院感科医院感染防控体系建设专项工作总结(3篇)

院感科医院感染防控体系建设专项工作总结(3篇)第一篇本年度我院院感科围绕国家卫健委《医院感染管理质量控制指标》《二级以上医院感染防控体系建设基本要求》相关规范，牵头完成全院感染防控体系全链条升级建设工作，累计覆盖32个临床科室、11个医技科室、8个行政后勤保障单元，各项核心防控指标达标率较上年度提升12.7%，未发生暴发级院感事件，顺利通过省级院感质控中心年度专项考核。本次体系建设工作首先聚焦权责架构梳理，破解此前院感管理“三级网络空转、责任边界模糊”的痛点。经院长办公会审议通过，调整成立院感防控工作领导小组，由院长任第一组长，分管医疗、后勤、行政的3名副院长任副组长，院感科、医务科、护理部、设备科、后勤保障科、信息科主要负责人为核心成员，明确“四级责任传导链”：领导小组承担全院院感防控决策责任，每季度召开1次专题调度会，审议院感防控重大事项、经费投入、考核结果；院感科专职队伍承担管理、指导、督导、培训责任，按每250张开放床位配备1名专职人员的标准，将原有3人队伍扩编至8人，其中公共卫生专业2人、感染病专业2人、护理专业3人、临床检验专业1人，所有人员均取得省级院感质控中心颁发的岗位合格证，明确专职人员每人对接3-4个临床医技科室，每周至少下沉对接科室1次开展现场指导；科室感控小组承担科室防控落地责任，每个科室明确科主任为第一责任人，搭配护士长、2名兼职感控员组成小组，给予兼职感控员每月2个工作日的专项工作时间及每月300元的岗位补贴，考核结果与个人绩效考核、职称评审挂钩，本年度累计调整7名考核不合格的兼职感控员，覆盖内科、外科、门诊等多个科室；一线岗位人员承担具体执行责任，明确每个岗位的感控操作要求，将感控操作纳入岗位准入考核必备内容。配套制度体系同步完成迭代升级，院感科联合多部门历时3个月完成全院院感相关制度的“废改立”工作，累计废除不符合当前防控要求的制度11项，修订《手术部位感染防控规范》《多重耐药菌感染防控流程》《医疗废物闭环管理制度》等42项现有制度，新增《智慧院感监测系统运行规则》《院感聚集事件应急处置预案》《外包服务人员感控管理办法》等15项制度，所有制度均配套可落地的操作流程图、考核评分标准，印制《院感防控工作手册》下发至每个科室、每个岗位，避免出现“制度挂墙、执行悬空”的问题。考核激励机制同步调整，将院感防控在全院绩效考核中的占比从1%提升至5%，明确发生院感暴发事件的科室实行绩效考核“一票否决”，本年度累计对6个防控措施落实到位的科室发放专项奖励共计12万元，对3个存在防控漏洞的科室扣减绩效考核分数共计18分，对应扣减科室绩效奖金4.2万元。防控能力提升模块重点围绕人员培训、硬件升级、智慧化建设三个维度推进。人员培训实行分层分类全覆盖，针对院领导班子成员全年开展4次专题培训，重点解读院感防控主体责任相关规定，确保领导层明确防控要求；针对中层干部每季度开展1次专项培训，考核通过率100%，明确科室负责人的管理责任；针对一线医护人员开展岗前培训、月度专项培训、年度考核三级培训体系，岗前培训中院感内容占比不低于30%，80分及格，不及格者不得上岗，本年度累计开展手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置等专项培训24场次，覆盖12600人次，考核通过率98.2%；针对保洁、保安、食堂工作人员、医废转运人员等后勤保障群体，专门制定专项培训计划，每两个月开展1次实操培训，重点考核消毒液配比、穿脱防护服、医疗废物分类等实操内容，本年度累计开展培训6场次，覆盖320人次，考核合格率从年初的72%提升至96%。硬件设施升级累计投入经费860万元，完成发热门诊三区两通道标准化改造，新增负压病房2间，为所有临床科室配备空气消毒机26台、床单元消毒机18台，将全院所有手动水龙头全部更换为感应式，每个病房门口、护士站、治疗室均配备速干手消毒剂、擦手纸，升级核酸检测实验室设备，日最大检测量从1万管提升至5万管，完成医疗废物暂存点标准化改造，加装视频监控、防渗漏设施、通风消毒设备，符合国家最新规范要求。智慧院感系统建设完成与HIS、LIS、EMR系统的数据打通，实现院感病例自动识别、多重耐药菌实时预警、消毒灭菌效果自动监测、手卫生依从性智能统计四大核心功能，此前人工监测院感病例漏报率为18%，系统上线后漏报率降至2.1%，重点科室ICU、新生儿科、手术室安装手卫生智能监测仪后，手卫生依从率从年初的62%提升至89%。重点环节防控落地成效显著，针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、内镜中心、口腔科等6个重点科室，逐个制定专项防控方案，明确专人对接指导，本年度ICU呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染发生率分别下降21%、18%、24%，一类切口手术部位感染率从0.8%降至0.32%，低于国家要求的0.5%阈值，血液透析室连续3年保持乙肝、丙肝、艾滋病毒零交叉感染，内镜中心内镜消毒合格率连续12个月100%。针对老年患者、免疫抑制患者、新生儿、术后患者等高危人群，建立专项感控台账，落实个性化防控措施，本年度多重耐药菌检出率为8.2%，低于国家10%的警戒线，接触隔离措施落实率100%，未发生多重耐药菌聚集传播事件。呼吸道传染病防控方面，全年发热门诊累计接诊3.2万人次，所有发热患者均实行闭环管理，未发生院内呼吸道传染病传播事件。医疗废物管理实现全链条闭环，从产生、分类、收集、转运、暂存、交接全部实行扫码登记，每袋医疗废物均可追溯，本年度未发生医疗废物泄漏、丢失、违规处置事件。当前体系建设仍存在三方面短板：一是下辖2个社区卫生服务站、3个门诊部的兼职感控员专业能力不足，部分人员为非医护背景，感控知识掌握不扎实；二是非重点科室手卫生依从性仍有待提升，内科门诊、外科门诊手卫生依从性仅为72%，未达到80%的考核要求；三是外包服务人员流动性大，本年度保洁人员离职率为28%，新入职人员培训不及时的情况偶有发生。下一步将重点推进基层站点感控能力提升，每个季度安排专职人员下沉社区卫生服务站、门诊部开展一对一指导，将非重点科室手卫生依从性纳入月度督导重点，力争2024年底提升至80%以上，建立外包服务人员入职前院感培训强制机制，所有外包人员必须经过院感培训考核合格后方可上岗，确保防控要求覆盖所有岗位、所有人员。第二篇本次为期3个月的医院感染防控体系建设专项督导整改工作，共排查全院47个诊疗及后勤保障点位，梳理问题清单126项，已完成整改122项，剩余4项为长期整改事项已建立台账跟踪推进，全院院感防控体系的合规性、执行力、应急响应效率较整改前提升37.2%，顺利通过省级院感质控中心专项验收。本次整改工作启动背景为2023年8月省级院感质控中心飞行检查发现我院存在院感专职人员配备不足、多重耐药菌隔离措施落实不到位、消毒记录不规范等32项问题，同时我院8月下旬发生1起3例同病区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的疑似聚集事件，暴露出院感防控体系存在明显漏洞。经党委会议研究决定，成立由纪委书记任组长的专项督导整改专班，院感科牵头，医务科、护理部、后勤保障科、设备科、信息科、纪检监察室为成员单位，明确“每周调度、半月通报、每月考核”的工作机制，所有整改事项明确责任到人、整改时限，整改不到位的依规追究相关人员责任。专班组建后第一时间开展全院拉网式排查，累计梳理问题126项，按类别分为四大类：体系架构类问题12项，占比9.5%，主要包括院感专职人员配备未达到国家要求、兼职感控员无专项工作时间、责任清单不清晰、考核权重过低等；制度流程类问题34项，占比27%，主要包括部分制度超过5年未修订、缺乏可落地的操作流程、应急处置预案未更新、外包人员管理无明确制度等；能力建设类问题28项，占比22.2%，主要包括人员感控培训覆盖率不足、重点科室硬件设施不达标、智慧院感系统未上线、消毒设备配备不足等；落地执行类问题52项，占比41.3%，主要包括手卫生依从性低、多重耐药菌隔离标识不规范、消毒记录漏填错填、医疗废物分类不规范、职业暴露上报不及时等。针对体系架构类问题，严格按照国家每250张开放床位配备1名专职院感人员的要求，公开招聘5名具有相关专业背景的专职人员，全部送到省级院感质控中心参加岗位培训，考核合格后上岗，目前全院专职院感人员共8人，符合配置要求。同时修订《院感防控责任清单》，明确每个科室科主任为院感防控第一责任人，签订院感防控责任状，明确兼职感控员每月享有2个工作日的专项工作时间，岗位补贴从每月100元提升至300元，考核结果与职称评审、评优评先直接挂钩，将院感防控在绩效考核中的占比从1%提升至5%，发生院感暴发事件实行一票否决。针对制度流程类问题，邀请3名省级院感质控专家来院驻点指导3天，对全院所有院感相关制度进行全面梳理，累计废除过时制度11项，修订38项现有制度，新增《院感聚集事件应急处置预案》《职业暴露处置及上报流程》《外包服务人员感控管理办法》《智慧院感系统运行规则》等12项制度，所有制度均配套操作流程图、考核标准，印制《院感防控工作手册》1500本，下发至每个岗位，组织全员学习考核，考核通过率100%。同时完善应急处置机制，明确发生疑似院感聚集事件后，科室必须在2小时内上报院感科，院感科1小时内完成初步核实，4小时内上报领导小组，启动相应级别的应急响应。针对能力建设类问题，累计投入整改经费1200万元，首先完成硬件设施升级：改造发热门诊，新增负压病房2间，为所有临床科室配备空气消毒机26台、床单元消毒机18台，将全院所有手动水龙头全部更换为感应式，每个诊疗点位均配备速干手消毒剂、擦手纸，升级消毒供应中心设备，新增低温等离子灭菌器1台，改造医疗废物暂存点，加装视频监控、防渗漏设施、通风消毒设备。其次完成智慧院感系统上线，打通与HIS、LIS、EMR系统的数据接口，实现院感病例自动识别、多重耐药菌实时预警、消毒灭菌效果自动监测、手卫生依从性智能统计四大核心功能，系统上线后院感病例漏报率从18%降至2.1%，多重耐药菌预警响应时间从原来的24小时缩短至10分钟。人员培训方面开展“院感防控大练兵”活动，分12个批次对所有医护人员、后勤人员、外包服务人员进行全覆盖培训，每个批次培训3天，其中实操培训占比60%，考核不合格者不得上岗，累计培训14200人次，考核通过率97.8%，针对保洁、保安等后勤人员专门录制了短视频培训课件，方便人员随时学习。针对落地执行类问题，建立“一问题一责任人一整改时限”的整改台账，实行销号管理。针对手卫生依从性低的问题，在所有诊疗区域、病房门口、护士站张贴手卫生提示标识，每个月开展2次暗访，结果直接与科室绩效考核挂钩，目前全院手卫生依从性从整改前的58%提升至87%，重点科室达到95%以上。针对多重耐药菌隔离措施落实不到位的问题，智慧系统一旦检出多重耐药菌，自动给管床医生、护士、科室感控员发送预警信息，系统自动生成隔离标识，护士站第一时间打印张贴在患者床头，同时配备专用的隔离手套、口罩、隔离衣，目前多重耐药菌接触隔离措施落实率达到100%。针对消毒记录不规范的问题，上线电子消毒记录系统，所有消毒操作自动记录时间、责任人、消毒浓度，避免手工填写的漏填、错填问题，目前消毒记录规范率达到100%。针对医疗废物分类不规范的问题，每个医疗废物投放点都张贴分类标识，安排专人每个小时巡查一次，同时组织后勤人员开展专项培训，目前医疗废物分类合格率从整改前的72%提升至98%。整改完成后，18项国家院感质控核心指标全部达标，其中一类切口手术部位感染率为0.28%，三管感染率平均下降23%，手卫生依从率为87%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌检出率为7.8%，全部优于国家要求。应急响应能力大幅提升，组织2次院感暴发应急演练，响应时间从原来的45分钟缩短至12分钟，处置流程全部符合规范。10月省级院感质控中心开展“回头看”检查，对整改成效给予充分肯定，确认所有飞检发现问题全部整改到位。目前仍存在三方面不足：一是新入职人员院感培训时效性有待提升，部分新入职人员入职后3天才能完成培训，存在空档期；二是智慧院感系统与设备科消毒设备管理系统尚未打通，消毒设备运行数据无法自动采集；三是外包服务人员流动性大，本年度保洁人员离职率为28%，新入职人员培训不及时的情况偶有发生。下一步将建立新入职人员院感培训前置机制，所有人员入职第一天首先参加院感培训，考核合格后方可办理入职手续，2024年一季度完成智慧院感系统与设备管理系统的数据打通，实现消毒设备运行数据自动采集，建立外包服务人员备案机制，外包公司新招聘人员必须提前将名单报院感科，经过培训合格后方可进入医院工作，确保防控要求落实到位。第三篇本年度我院作为县域医共体牵头单位，完成覆盖12家乡镇卫生院、36个村卫生室的医共体院感防控一体化体系建设工作，累计开展下沉指导128次，培训基层医务人员860人次，基层医疗机构院感核心指标达标率从建设前的42%提升至91%，未发生基层院感暴发事件，顺利通过市级医共体建设专项评估，相关经验在全市医共体建设现场会上进行交流推广。医共体院感防控体系建设启动前，基层医疗机构感控工作几乎处于空白状态，12家乡镇卫生院中有7家没有专职感控人员，36个村卫生室全部没有明确感控责任人，基层医务人员感控知识知晓率仅为32%，手卫生依从率为28%，消毒灭菌合格率为76%，医疗废物规范处置率为62%，存在较大的院感风险。针对上述问题，我院牵头成立医共体院感防控工作领导小组，由我院院长任组长，各成员单位主要负责人任副组长，建立“三级联动”的感控网络：第一级为医共体院感管理中心，设在我院院感科，配备3名专职人员负责医共体院感管理的统一制度制定、统一培训、统一督导、统一考核；第二级为乡镇卫生院感控小组，每个乡镇卫生院配备1名专职感控人员，搭配护士长、1名兼职感控人员组成小组，负责落实本机构及辖区村卫生室的感控工作；第三级为村卫生室感控责任人，每个村卫生室明确1名乡村医生为感控责任人，负责落实本村的感控措施。同时制定《医共体院感防控考核办法》，将基层医疗机构的院感考核结果与医共体经费拨付、职称评定、评优评先挂钩，考核权重占比10%，考核不合格的机构扣减10%-30%的经费拨付，连续两次考核不合格的机构主要负责人予以约谈。制度流程建设充分考虑基层实际，避免照搬三级医院的复杂制度，组织院感科、基层医务人员代表共同编制《医共体院感防控工作手册》，包含18项基础制度、22项操作流程，所有内容均采用通俗易懂的语言，配套图示说明，方便基层人员学习使用，重点明确消毒隔离、手卫生、医疗废物分类、注射操作、职业暴露处置等基础感控要求，杜绝出现“制度看不懂、流程不会用”的问题。手册印发后，组织所有基层感控人员开展专项培训，确保每个人都能熟练掌握手册内容，考核通过率达到100%。能力建设重点围绕人员队伍、硬件设施、智慧化延伸三个方面推进。人员队伍建设方面，为每个乡镇卫生院配备的12名专职感控人员全部送到我院参加为期1个月的脱产培训，考核合格后发证上岗，每个季度返回我院参加1次为期1天的提升培训；36个村卫生室的感控责任人每个月参加1次我院组织的线上培训，每季度参加1次乡镇卫生院组织的线下实操培训，本年度累计培训基层医务人员860人次，考核通过率94.2%，基层医务人员感控知识知晓率从32%提升至86%。硬件设施方面，医共体统筹投入经费320万元，为所有乡镇卫生院配备压力蒸汽灭菌器、空气消毒机、感应式手卫生设施、医疗废物专用转运箱，为所有村卫生室配备感应式水龙头、速干手消毒剂、消毒浓度测试卡、医疗废物专用桶，此前有8家乡镇卫生院没有合格的消毒设备，现在全部配齐，所有村卫生室的手卫生设施全部达标，为感控措施落地提供硬件支撑。智慧化建设方面，将我院的智慧院感监测系统延伸至所有乡镇卫生院，实现基层院感病例上报、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理的实时上传，我院院感管理中心可以实时查看所有基层机构的感控数据，一旦发现异常立即预警，远程指导整改，基层院感病例漏报率从原来的38%降至5.2%。重点环节防控全面落地，针对乡镇卫生院的输液室、手术室、口腔科、预防接种门诊等重点区域，逐个制定专项防控方案，明确专人对接指导，要求输液室严格落实一人一针一管、每天至少消毒2次、通风不少于2小时的要求，本年度基层输液反应发生率较上年度下降62%；手术室消毒灭菌合格率达到100%，一类切口手术部位感染率低于1%；预防接种门诊严格落实“三查七对”、接种部位消毒、一用一消毒的要求，未发生接种相关感染事件。医疗废物管理建立统一的转运体系，村卫生室每天将医疗废物转运至乡镇卫生院，乡镇卫生院每2天将医疗废物转运至我院医疗废物暂存点，统一交由有资质的处置公司处理，所有环节实行扫码登记，全程可追溯，此前基层存在的医疗废物与生活垃圾混放、乱扔的情况已完全杜绝，医疗废物规范处置率达到100%。呼吸道传染病高发期，严格落实基层预检分诊制度，所有进入基层医疗机构的人员必须测温、佩戴口罩，发热患者全部闭环转运至我院发热门诊就诊