病历书写规范试卷及答案

病历书写规范试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.详尽E.及时F.规范4.关于病历修改，下列哪项是正确的？A.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历。B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。C.为了保持病历整洁，可以用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。5.主诉的书写要求是：A.主要症状或体征及持续时间B.患者就诊的主要原因及持续时间C.本次疾病的主要症状、体征及持续时间D.本次就诊最主要的原因及其持续时间6.现病史中不包括以下哪项内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者的一般情况E.既往史7.既往史中不包括以下哪项内容？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史E.家族史8.体格检查中，生命体征不包括：A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.身高9.初步诊断应当由谁作出？A.实习医师B.经治医师C.主治医师D.主任医师10.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次11.日常病程记录中，对病重患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.4天12.对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.4天13.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时14.会诊记录单中，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况的时间是：A.会诊结束后B.当日C.次日D.一周内15.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.7天D.10天18.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.实习护士B.注册护士C.经治医师D.主治医师19.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名的时间要求是：A.打印前B.打印时C.打印后D.归档前20.根据《侵权责任法》，推定医疗机构有过错的情形不包括：A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料C.伪造、篡改或者销毁病历资料D.患者对治疗效果不满意二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用，但以下哪些情况应当使用中文？A.无正式中文译名的症状、体征B.无正式中文译名的疾病名称C.药品名称D.度量单位2.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法是：A.用单线划在错字上B.用双线划在错字上C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间，修改人签名E.覆盖原字迹，重新书写3.入院记录中，现病史应包括以下哪些内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C.伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。D.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。E.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。F.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史应包括以下哪些内容？A.既往一般健康状况。B.疾病史：记录与本次疾病相关的既往疾病史，如高血压、糖尿病等。C.传染病史：记录病毒性肝炎、结核病等传染病史。D.预防接种史。E.手术外伤史：记录手术、外伤史，应写明具体时间、原因及结果。F.输血史：记录输血原因、血型、时间、次数及有无不良反应。G.食物或药物过敏史：记录过敏原名称、发生时间、反应情况及处理结果。5.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括：A.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。B.一般情况：发育、营养、神志、体位、步态、面容与表情、检查是否合作。C.皮肤、粘膜。D.全身浅表淋巴结。E.头部及其器官。F.颈部。G.胸部。H.腹部。I.直肠肛门。J.外生殖器。K.脊柱、四肢。L.神经系统。6.首次病程记录的内容包括：A.病例特点：归纳患者最主要的症状、体征、辅助检查结果。B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。C.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。7.上级医师查房记录应包括：A.查房医师的姓名、专业技术职务。B.对病情的分析和诊疗意见。C.患者家属的意见。D.查房医师的签名。8.关于会诊记录，以下说法正确的是：A.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。9.关于医嘱，以下说法正确的是：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。C.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。10.以下哪些属于病历资料？A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单（检验报告）F.医学影像检查资料G.特殊检查（治疗）同意书H.手术同意书I.手术及麻醉记录单J.病理资料K.护理记录L.出院记录三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、______、______、______、______、规范。2.病历书写应当使用______医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。5.主诉是指促使患者就诊的______（症状、体征、及持续时间），一般不超过______个字。6.现病史是指患者本次疾病的______、______、______、______的全部过程，应当按时间顺序书写。7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、______、______、手术外伤史、______、食物或药物过敏史等。8.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，______等。9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由______医师书写，也可以由______医务人员书写。11.病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。12.会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，______签名等。13.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、______、______、麻醉方式、注意事项等。14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述主诉的书写要求。3.简述现病史的书写内容和顺序。4.简述首次病程记录的内容。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天”于2023年10月26日上午9时入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史15年，“高血压”病史10年。入院后经治医师李医生（住院医师）于当日下午3时完成了入院记录。10月27日上午，主治医师王医生查房，对诊断和治疗方案提出了调整意见。问题：1.李医生完成入院记录的时间是否符合规范？为什么？2.主治医师王医生的查房意见应如何记录？记录的名称是什么？案例二：患者李某，女，48岁，因“突发上腹部刀割样疼痛3小时”于夜间急诊入院，初步诊断为“急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？”。入院后患者病情急剧恶化，出现休克症状，医疗团队立即进行抢救。抢救从凌晨1时持续到凌晨3时30分，患者生命体征暂时稳定。抢救过程中，主治医师下达了多条口头医嘱。问题：1.关于此次抢救过程的记录，应在什么时间内完成？记录的名称是什么？2.抢救过程中的口头医嘱应如何处理？护士和医师分别需要做什么？【参考答案】一、单项选择题1.C2.C3.D4.B5.D6.E7.E8.E9.B10.A11.B12.C13.B14.B15.C16.C17.C18.C19.C20.D二、多项选择题1.AB2.BCD3.ABCDEF4.ABCDEFG5.ABCDEFGHIJKL6.ABC7.ABD8.ABCD9.ABCD10.ABCDEFGHIJKL三、填空题1.真实、准确、及时、完整2.规范3.双线4.65.主要症状或体征、206.发生、发展、演变、诊疗7.传染病史、预防接种史、输血史8.神经系统9.主次10.经治、实习或试用期11.随时12.申请会诊医师13.经治、手术指征、拟施手术名称和方式14.24四、简答题1.病历书写的基本要求包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.主诉的书写要求是：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，能导出第一诊断，一般不超过20个字。主诉应使用规范的医学术语，能反映疾病特征，避免使用诊断名称。若主诉多于一项，则按发生时间先后顺序列出。3.现病史的书写内容和顺序为：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，及其与主要症状之间的关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.首次病程记录的内容包括：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。五、案例分析题案例一：1.符合规范。根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后24小时内完成。患者于上午9时入院，经治医师于当日下午3时完成，在24小时时限内。2.主治医师王医生的查房意见应当记录在“上级医师查房记录”中。记录内容应包括：查房医师的姓名、专业技术职务；对患者病情的分析和诊断意见；对下一步诊疗方案的具体意见；查房医师的签名。此记录应在查房后及时完成，通常要求在当日完成