2026电子病历书写试题及答案

2026电子病历书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。以下关于身份标识的说法，正确的是：A.实习医务人员可以拥有独立的身份标识B.有执业资格的进修医务人员可以使用带教医师的身份标识登录系统C.系统应支持使用用户名/密码、电子签名、动态口令、生物识别等多种方式中的至少一种进行身份识别D.医务人员调离本机构后，其身份标识信息可以保留，以备后续查询需要答案：C2.在电子病历书写中，关于“入院记录”的完成时限，下列哪项符合《病历书写基本规范》的要求？A.由经治医师在患者入院后8小时内完成B.由主治医师在患者入院后24小时内完成C.由经治医师在患者入院后24小时内完成D.由副主任医师在患者入院后48小时内完成答案：C3.电子病历修改必须留有痕迹，以下关于修改痕迹保留的表述，错误的是：A.应当对操作人员进行身份识别，并保存历次修改痕迹B.标记准确的修改时间和修改人信息C.修改原因和内容应当可以被完整追溯D.经上级医师审阅后，原记录可以被覆盖，仅保留最终版本答案：D4.根据《电子病历系统功能规范（试行）》，电子病历系统应当具备的病历质量控制功能不包括：A.自动检查病历完成的完整性B.自动判断医疗费用的合理性C.自动提示病历书写时限D.自动检查医嘱是否符合临床路径答案：B5.关于电子病历的归档，以下说法正确的是：A.电子病历归档后，原则上不得修改，特殊情况下需修改的，需经信息科批准B.归档后的电子病历采用电子存储，无需再打印成纸质版本C.门（急）诊电子病历由患者归档时间的次日起计算归档时间D.住院电子病历归档时间设定为患者出院后，由系统在设定时间自动归档答案：D6.在书写“首次病程记录”时，“病例特点”部分不应包含以下哪项内容？A.患者的一般情况，如性别、年龄、职业等B.主诉、现病史、既往史中的重要阳性及阴性资料C.体格检查中的阳性体征和重要的阴性体征D.详细的鉴别诊断分析和诊疗计划答案：D7.关于“抢救记录”的书写，以下哪项不符合规范？A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.记录时间应当具体到分钟C.内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.因紧急抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后24小时内补记答案：D8.电子病历系统中，关于“知情同意书”的处理，以下做法正确的是：A.所有知情同意书均可采用电子签名方式确认B.涉及患者隐私或重大医疗风险的知情同意书，必须打印后由医患双方手写签名C.电子签名与手写签名具有同等法律效力，但必须符合《电子签名法》的相关规定D.知情同意书的电子版本保存即可，无需与纸质版本核对答案：C9.在电子病历中记录过敏史时，以下最规范的表述是：A.“无药物过敏史”B.“否认药物、食物过敏史”C.“青霉素过敏（皮试阳性，具体时间不详）”D.“自述对‘头孢’过敏，表现为皮疹”答案：D10.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写，以下要求正确的是：A.按治疗的先后顺序排列B.按病因诊断、病理生理诊断、解剖诊断的顺序排列C.主要诊断是指导致患者本次住院就医的主要原因，应排在首位D.所有诊断均应使用英文名称书写答案：C11.电子病历系统的时间管理至关重要，系统内各类病历记录的时间应：A.统一采用服务器时间，且不得篡改B.允许医师根据实际情况在合理范围内手动调整记录时间C.以操作医师个人电脑的系统时间为准D.由护士站电脑时间统一校准答案：A12.关于“日常病程记录”的书写频率，以下不符合规定的是：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录答案：D13.在电子病历中，以下哪项不属于“既往史”应涵盖的内容？A.既往一般健康状况、疾病史B.传染病史、预防接种史C.手术外伤史、输血史D.患者父母、兄弟的健康状况答案：D14.关于电子病历的复制功能，以下说法符合管理规定的是：A.为节省时间，相同疾病的入院记录可以复制既往患者的病历，稍作修改即可B.同一患者本次住院的病程记录可以复制上一次的病程记录C.复制功能仅限于复制患者基本信息、既往史等固定不变的内容D.复制功能应严格管理，复制内容必须经过重新审视和个性化修改，严禁完全复制答案：D15.电子病历的模板使用应当遵循的原则是：A.为提高效率，应尽可能使用系统提供的标准模板，减少个性化输入B.模板是辅助工具，使用时应结合患者具体情况修改，避免千篇一律C.所有病历记录都应强制使用模板，以保证格式统一D.高级职称医师可以不使用模板，自行书写答案：B16.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，以下关于病历封存的描述，哪项适用于电子病历？A.电子病历数据无法封存，只能封存打印出的纸质版本B.医患双方应在医疗机构指定的数据安全区域，共同对相关电子病历数据进行锁定、备份和封存C.封存的电子病历数据载体应由患者保管D.电子病历封存后，医疗机构可以继续在系统中使用该患者的病历资料答案：B17.关于“医嘱”在电子病历系统中的管理，以下错误的是：A.下达、停止、取消医嘱均需有操作时间及操作医师的电子签名B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救时除外C.护士执行医嘱后，只需在纸质执行单上签名，无需在电子系统中确认D.系统应对医嘱的完整性和合理性进行初步审核和提示答案：C18.“术前小结”必须在何时完成？A.手术开始前24小时内B.手术开始前，由主刀医师完成C.患者签署手术同意书之前D.在患者手术前，由经治医师完成答案：D19.电子病历的保存期限，按照《医疗机构病历管理规定》应为：A.门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于20年C.门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年D.电子病历的保存期限永久有效答案：C20.电子病历系统应确保数据安全，以下哪项不是必需的安全措施？A.建立数据备份与恢复机制，确保数据在灾难或故障后可以恢复B.对操作人员进行严格的权限分级管理C.系统应具备防止计算机病毒和黑客攻击的能力D.为方便医务人员在家办公，系统应全面开放外网访问权限答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当为患者提供以下哪些服务？A.在线查询本人的检查检验报告B.在线预约挂号C.在线支付医疗费用D.在线查询本人的完整电子病历信息E.在线进行疾病咨询和问诊答案：A,B2.以下哪些情况属于电子病历书写中存在的缺陷病历？A.入院记录未在患者入院后24小时内完成B.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成C.抢救记录未在抢救结束后6小时内补记D.日常病程记录间隔时间超过规定E.手术记录由第一助手书写，但未由手术者审阅签名答案：A,B,C,D,E3.关于“手术记录”的书写，以下哪些要求是正确的？A.应当在术后24小时内完成B.必须由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签名C.应记录术中出血量、输血量、输液量D.应记录术中患者的一般情况、生命体征E.只需记录手术步骤，无需记录术中出现的情况及处理答案：A,B,C,D4.电子病历的隐私保护措施应包括：A.设置严格的用户权限和访问控制，防止非授权访问B.对敏感信息（如HIV检测结果）进行特殊标记和加密管理C.系统自动记录所有用户对病历的访问、修改日志D.允许患者本人设置其病历的访问密码E.在科研、教学使用时，应对病历信息进行匿名化处理答案：A,B,C,E5.在书写“出院记录”的“入院情况”时，应包括：A.患者入院时的主诉B.患者入院时的主要症状、体征C.有诊断意义的辅助检查结果D.患者入院后的全部用药清单E.患者入院前的全部诊疗经过答案：A,B,C6.电子病历系统与医院其他信息系统（如LIS、PACS、HIS）的集成，能够实现以下哪些好处？A.自动获取检查、检验结果，减少手工录入错误B.实现医嘱闭环管理，提高医疗安全C.支持临床决策，如药物配伍禁忌提醒D.方便财务部门直接扣费E.为临床科研提供结构化数据支持答案：A,B,C,E7.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的有：A.讨论记录应归入病历中保存B.记录内容应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.应详细记录每位发言者的具体意见D.记录重点是最终的讨论总结意见E.主持人审阅签名即可，无需所有参加者签名答案：A,B,C,D8.以下哪些是电子病历系统必须具备的基本功能？A.用户认证与授权功能B.病历数据存储、管理和备份功能C.病历模板创建与管理功能D.病历质量监控与提示功能E.基于人工智能的自动诊断功能答案：A,B,C,D9.关于“死亡记录”的书写，以下要求正确的有：A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.记录内容应包括入院情况、诊疗经过、病情转归过程C.必须记录死亡原因和死亡诊断D.死亡时间应具体到分钟E.死亡记录由经治医师书写，主治及以上医师审核签名答案：A,B,C,D,E10.电子病历的法律效力认定，取决于：A.电子病历系统的合规性（符合国家相关标准和规范）B.电子签名（或可靠的身份标识）的合法性C.病历内容生成、修改、归档等全流程管理的规范性和可追溯性D.是否同步打印了纸质版本E.是否通过了省级以上卫生行政部门的专项认证答案：A,B,C三、填空题（每空1分，共15分）1.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种______形式。答案：记录2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到______。答案：分钟3.打印的电子病历纸质版本应当统一纸张、字体、字号及排版格式，并确保打印内容清晰可辨。打印的纸质版本应加盖______或设置电子签章。答案：医疗机构病历管理专用章4.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的______。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。答案：责任5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：66.会诊记录应当包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师______等。答案：签名7.医疗机构应当建立电子病历______制度，设定查询和复制权限，确保病历资料安全。答案：使用权限8.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和______三方核对，并签字确认。答案：手术室护士9.患者每次诊疗活动产生的电子病历记录，医师均需使用______进行电子签名确认。答案：身份标识10.电子病历系统应当具备对电子病历创建、修改、归档等操作的______能力。答案：追溯11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署______。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。答案：知情同意书12.医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在申请人按规提供有关证明材料后，在规定时间内将需要复制的电子病历资料运送至指定地点，并在申请人______的情况下复制。答案：在场13.电子病历的修改应当遵循______原则，即任何修改均不得掩盖或删除原始记录。答案：留痕14.住院病案首页中，______是患者出院后病历资料归档管理及疾病分类检索的首要依据。答案：主要诊断15.电子病历系统应当支持______数据标准，以利于信息交换与共享。答案：结构化四、简答题（共25分）1.（封闭型，5分）简述电子病历书写的基本原则。答案：电子病历书写应遵循以下基本原则：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。电子病历的修改必须遵循“留痕”原则。2.（开放型，8分）试述电子病历系统应用对医疗质量与安全管理的促进作用。答案：电子病历系统对医疗质量与安全管理的促进作用主要体现在以下几个方面：（1）提升病历书写规范性与完整性：通过结构化模板、必填项提醒、逻辑校验等功能，减少漏项、错项，确保病历信息的完整与规范。（2）加强医疗过程监控：系统可自动监控病历书写时限（如入院记录、手术记录完成时间）、关键医疗制度执行情况（如会诊、术前讨论），并发出预警，促进核心制度落实。（3）支持临床决策：通过集成知识库，提供药品配伍禁忌、过敏史提醒、临床路径提示、检查检验结果解读辅助等，减少医疗差错。（4）实现闭环管理：对医嘱、检查、检验、输血、手术等关键流程实现从开立、执行到结果反馈的全流程电子化追踪与管理，提升执行准确性和可追溯性。（5）便利质量控制与数据分析：便于质控部门在线进行病历质量检查、缺陷反馈与统计；利用结构化数据，可方便地进行疾病谱分析、疗效评价、单病种质量管理等，为持续改进提供数据支持。（6）强化患者安全：通过唯一身份标识、危急值自动报告、手术安全核查电子化记录等，多维度保障患者安全。3.（封闭型，6分）列出“出院记录”中必须包含的组成部分。答案：出院记录必须包含以下组成部分：（1）患者一般项目（姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别等）。（2）入院日期、出院日期。（3）入院情况：包括主诉、入院时主要症状、体征、有诊断意义的辅助检查结果。（4）入院诊断。（5）诊疗经过：住院期间病情演变、检查化验主要结果、采取的治疗措施（手术名称、方式、日期，主要药物治疗等）、疗效等。（6）出院诊断。（7）出院情况：患者出院时的症状、体征、恢复情况、后续治疗建议等。（8）出院医嘱：包括注意事项、建议、带药情况、复查时间等。（9）医师签名。4.（开放型，6分）在电子病历管理实践中，如何有效防范和杜绝“复制粘贴”行为导致的病历雷同问题？答案：防范和杜绝“复制粘贴”导致的病历雷同问题需要多措并举：（1）加强培训与教育：强化医务人员的法律意识、责任意识和诚信教育，使其深刻认识到病历是法律文书，复制粘贴可能导致严重医疗、法律后果。（2）优化系统功能设计：系统应提供便捷的模板和元素（如常用短语、正常体征描述），但限制大段病历文本的直接复制，尤其是不同患者之间的复制。系统可设置相似度检测功能，对高相似度的记录进行提示或限制提交。（3）强化质控与考核：将病历的个性化、针对性书写作为病历质量评价的重要指标，纳入科室和个人绩效考核。质控部门通过人工抽查和系统筛查相结合的方式，重点检查现病史、病程记录等易复制部分。（4）落实三级医师负责制：上级医师在审阅病历时，应重点关注记录是否真实反映患者个体情况，对存在明显复制痕迹的记录应责令重写并予以批评教育。（5）建立追溯与问责机制：对因复制粘贴导致病历失实、引发纠纷或不良后果的，追究相关人员的责任。五、案例分析题（共20分）（综合类）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后立即行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术，手术顺利，术后转入CCU（心脏监护室）。5月11日8:00，患者突发意识丧失，心电监护提示心室颤动，经心肺复苏、电除颤等抢救后，于5月11日8:45恢复自主心律，但意识未恢复。5月12日10:00，患者病情恶化，经抢救无效，于5月12日10:35临床死亡。问题：1.（6分）针对该患者，在电子病历系统中，至少需要及时完成哪些关键病历文书的书写？并说明其规定的完成时限。答案：针对该患者，需及时完成以下关键文书：（1）急诊病历/入院记录：应在患者入院后24小时内完成（即5月11日14:30前）。（2）首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成（即5月10日22:30前）。（3）抢救记录（5月11日及5月12日两次）：每次抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（4）手术记录（急诊PCI）：应在术后24小时内完成（即5月11日内）。（5）死亡记录：应在患者死亡后24小时内完成（即5月13日10:35前）。（6）死亡病例讨论记录：应在患者死亡后一周内完成。2.（8分）请为该患者书写一份“死亡记录”的“诊疗经过”部分摘要（要求逻辑清晰，重点突出）。答案：诊疗经过摘要：患者因“急性前壁心肌梗死”于2026-05-1014:3