病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单项选择题1.关于病历书写基本要求的描述，错误的是：A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。B.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当在需要修改的部分划单横线，并注明修改时间、修改人签名。答案：D解析：上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当用红笔在需要修改的部分划双横线，并注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。划单横线不符合规范。2.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：《病历书写基本规范》明确规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录中，“病例特点”部分不要求包括以下哪项内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）C.与本次疾病相关的既往史D.详细的鉴别诊断分析答案：D解析：首次病程记录的“病例特点”是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。而“拟诊讨论”（即诊断依据及鉴别诊断）是独立部分，包含初步诊断和诊断依据，对诊断不明的病例应进行鉴别诊断。因此，详细的鉴别诊断分析不属于“病例特点”部分。4.关于抢救记录，以下说法正确的是：A.抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后立即书写，并加以注明。B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名，但不需要记录上级医师意见。D.抢救时间应当具体到分钟。答案：D解析：抢救记录中，抢救时间应当具体到分钟。A选项错误，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；B选项错误，补记时限为抢救结束后6小时内；C选项错误，抢救记录内容应包括上级医师意见或指导性建议。5.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：日常病程记录的要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.以下哪项不属于既往史的内容？A.传染病史及其接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.配偶健康状况答案：D解析：既往史包括患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。配偶健康状况属于个人史及婚育史中的婚育史部分。8.关于“主诉”的书写要求，错误的是：A.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。B.主诉应简明扼要，不超过20个字。C.主诉能导出第一诊断。D.主诉应使用诊断性术语，而非症状描述。答案：D解析：主诉应围绕主要疾病描述，使用症状或体征名称，原则上不使用诊断名称。如“确诊白血病1年”应写成“发现白细胞异常1年”或相应症状。D选项要求使用诊断性术语是错误的。9.死亡记录中，死亡时间应当具体到：A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、时、分、秒答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。10.下列关于医嘱的说法，正确的是：A.长期备用医嘱（PRN）有效时间在12小时以上，医师注明停止时间后失效。B.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。C.医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业资格的医师书写。D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，经医师确认无误后方可执行。答案：B解析：A选项错误，长期备用医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效；C选项错误，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，但需具有处方权的医师；D选项不完整，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。B选项描述正确。二、多项选择题1.入院记录中“现病史”部分必须围绕主诉进行书写，内容包括：A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。C.伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状及其与主要症状之间的关系。D.发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。E.发病以来一般情况：患者发病后的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。答案：A,B,C,D,E解析：现病史是入院记录的核心部分之一，要求对患者本次疾病发生、演变、诊疗等全过程进行详细、系统的描述。以上五项均为《病历书写基本规范》中明确规定的现病史应包含的内容。2.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.属于本院新开展的手术或技术答案：A,B,C,D解析：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。凡遇诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重或出现严重并发症等情况的病例，均应组织讨论。E选项属于“术前讨论”或“新技术准入讨论”范畴。3.关于“会诊记录”，以下说法正确的有：A.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。D.会诊意见记录应当包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。E.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。答案：A,C,D,E解析：B选项错误，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。A、C、D、E选项均符合《病历书写基本规范》关于会诊记录的要求。4.下列哪些内容必须在“出院记录”中体现？A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断。B.诊疗经过：住院期间病情演变及诊治情况，重点总结。C.出院诊断：包括主要诊断和其他诊断。D.出院情况：患者出院时的症状、体征、辅助检查结果。E.出院医嘱：包括注意事项、建议、带回药物名称、剂量、用法、随访建议等。答案：A,B,C,D,E解析：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容应包括：患者基本信息、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。以上五项均为必需内容。5.病历书写中，关于“时间”的书写规范，正确的有：A.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。B.病危患者病程记录时间应具体到分钟。C.抢救记录中，抢救时间应具体到分钟。D.医嘱开具时间应具体到分钟。E.患者入院时间、死亡时间应具体到分钟。答案：A,B,C,D,E解析：根据《病历书写基本规范》，所有医疗文书中的日期和时间均应采用阿拉伯数字、24小时制。其中，涉及患者病情变化、诊疗操作、抢救、死亡等关键节点的时间，以及医嘱开具时间，均要求具体到分钟，以确保记录的准确性和法律效力。三、填空题1.病历书写应当客观、______、______、______、______。答案：真实、准确、及时、完整、规范。解析：这是病历书写最基本、最核心的五项原则。2.手术安全核查记录需有______医师、______医师和______三方核对，并签名。答案：手术、麻醉、巡回护士。解析：手术安全核查记录是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等内容并签名。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6解析：这是对抢救记录补记时限的强制性规定。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：48解析：主治医师应在患者入院48小时内完成首次查房，并对患者的诊断、治疗计划等提出指导意见。5.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写。但______医师必须定期检查、审阅并签名。答案：经治、实习、试用期、执业。解析：明确了病程记录的书写主体和审阅责任主体。6.输血治疗知情同意书是指输血前，______向患者告知输血的相关情况，并经患者签署同意输血的医学文书。答案：经治医师。解析：输血前，经治医师必须向患者或近亲属说明输血目的、方式、风险等，并签署知情同意书。7.出院记录应在患者出院后______小时内完成；死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。答案：24、24。解析：明确了出院记录和死亡记录的完成时限。8.医嘱单分为______医嘱单和______医嘱单。答案：长期、临时。解析：医嘱根据有效时间分为长期医嘱和临时医嘱，分别记录在长期医嘱单和临时医嘱单上。9.患者入院后，必须书写______或______。答案：入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录（任选其二，符合规范即可）。解析：根据患者入院后的不同情况，需要完成不同类型的入院记录文书。10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由______签署知情同意书。答案：患者本人。解析：患者具备完全民事行为能力时，同意书应由本人签署。只有在特殊情况下（如患者不具备完全民事行为能力、保护性医疗等），才可由法定代理人或近亲属等签署。四、简答题1.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，时间范围是从发病到本次就诊时。它围绕主诉展开，描述的是当前疾病的全过程。既往史则是记述患者过去的健康和疾病情况，时间范围是本次发病之前。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。简言之，现病史是关于“这次”生病的情况，既往史是关于“以前”的健康和生病情况。2.病程记录主要包括哪些内容？（至少列出八项）答案：病程记录内容应包括但不限于：（1）患者当前症状、体征变化，以及分析判断；（2）上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作情况；（3）重要辅助检查结果及临床意义；（4）所采用或更改的治疗措施及其依据；（5）向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿；（6）输血或使用血液制品情况；（7）抢救记录；（8）疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录等；（9）与诊疗相关的其他内容。3.简述在哪些情况下，“知情同意书”必须由患者近亲属或关系人签署？答案：在下列情况下，知情同意书可由患者近亲属或关系人签署：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神疾病患者）；（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、危重抢救等）；（3）实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况时（如恶性肿瘤诊断，需避免对患者造成恶性刺激）；（4）患者授权其近亲属或关系人代为行使知情同意权时。在上述第（2）、（3）种情况下，需在病历中明确记录相关原因。4.请列出手术记录中“手术经过”部分应包含的基本要素。答案：手术经过应包含：（1）患者体位、麻醉方式、麻醉效果；（2）手术切口部位、长度、层次；（3）术中所见：脏器外观、粘连、肿块位置、大小、性状、与周围组织关系等；（4）手术步骤：分离、切除、止血、缝合等具体操作过程；（5）术中出血量、输血量、输液量；（6）术中患者情况变化及处理；（7）手术起止时间；（8）术毕敷料、器械清点情况；（9）送检标本情况；（10）引流物放置情况。5.简述病历书写中“上级医师查房记录”的书写要点。答案：上级医师查房记录要点包括：（1）记录查房医师的姓名、专业技术职务；（2）详细记录查房医师对患者病情、诊断的分析、鉴别诊断意见；（3）记录查房医师对当前治疗方案的指导意见，包括治疗原则、用药调整、进一步检查建议等；（4）记录查房医师对预后的判断；（5）记录查房医师对下级医师的指导性意见；（6）记录应能反映上级医师的学术水平，避免简单重复下级医师的记录。主治医师首次查房记录应在入院48小时内完成，副主任以上医师查房记录应反映学科前沿或疑难问题分析。五、案例分析题（应用题）1.【病例摘要】患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30由急诊平车送入心内科病房。患者3天前劳累后出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未就医。2小时前无明显诱因再次出现剧烈胸痛，伴大汗、濒死感，持续不缓解，遂呼叫120送至急诊。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入院。既往有“高血压”病史10年，血压最高180/110mmHg，不规则服药；有“2型糖尿病”史5年，口服降糖药。吸烟史40年，每日20支。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神清，痛苦面容，双肺底可闻及少量细湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊肌钙蛋白I：8.5ng/ml。请根据以上摘要，完成以下任务：（1）为该患者书写一份规范的“首次病程记录”。（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）（2）指出该患者入院记录中“既往史”部分应重点记录的内容。答案：（1）首次病程记录示例：2023-10-2615:00患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于今日14:30入院。病例特点：1.老年男性，急性起病，病情危重。2.主要症状为胸骨后压榨性疼痛，本次发作持续不缓解，伴大汗、濒死感。3.既往有高血压病史10年，控制不佳；2型糖尿病史5年；长期大量吸烟史。4.查体：BP90/60mmHg，心率快，双肺底细湿啰音，心界左下扩大，心音低钝。5.辅助检查：急诊心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。肌钙蛋白I显著升高（8.5ng/ml）。拟诊讨论：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级）。诊断依据：①典型胸痛症状：压榨性、持续不缓解；②特征性心电图动态改变：V1-V5导联ST段弓背向上抬高；③心肌坏死标志物（肌钙蛋白I）显著升高；④存在高血压、糖尿病、吸烟等多个冠心病危险因素；⑤查体有心音低钝、肺部啰音等支持证据。鉴别诊断：需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等相鉴别。目前依据典型心电图和心肌酶谱变化，急性心肌梗死诊断明确，暂不考虑其他疾病。诊疗计划：1.即刻监护：收入CCU，绝对卧床休息，持续心电、血压、血氧饱和度监测。2.紧急再灌注治疗：立即与家属沟通，建议并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。若家属同意，即刻启动导管室。3.药物治疗：立即给予负荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服。建立静脉通道，根据血压情况酌情使用硝酸甘油、吗啡镇痛。准备术中用药。4.完善检查：急查血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、BNP等。5.对症支持：吸氧，维持血压稳定，控制血糖。6.告知病情：已向患者家属告知病危，及其病情危重性、治疗方案和风险，家属表示理解并配合治疗。（2）该患者入院记录中“既往史”部分应重点记录：①高血压病史：具体年限（10年）、最高血压水平（180/110mmHg）、平日用药情况（具体药物名称、剂量、规律性）、控制情况（是否监测，平时血压大致范围）。②糖尿病史：具体年限（5年）、类型（2型）、治疗情况（具体口服降糖药名称、剂量、血糖控制情况，如近期空腹及餐后血糖范围，有无并发症）。③其他相关病史：有无高脂血症、陈旧性心肌梗死、脑血管疾病等其他心血管危险因素相关病史。④手术外伤史：尤其关注有无冠状动脉介入或搭桥手术史。⑤过敏史：特别是药物过敏史（如阿司匹林、造影剂等）。⑥个人史：必须详细记录吸烟史（40年，每日20支），是否已戒及时间。有无饮酒史。⑦家族史：直系亲属中有无早发冠心病、高血压、糖尿病等病史。2.【情