消化内科老年病历范文

患者基本情况*姓名：张某某*性别：男*年龄：七旬*民族：汉*婚否：已婚*籍贯：某省某市*职业：退休工人*入院日期：某年某月某日*记录日期：某年某月某日*病史陈述者：患者本人及家属（女儿）*可靠程度：基本可靠，家属补充部分细节主诉：中上腹隐痛伴腹胀、纳差月余，加重伴恶心、呕吐数日。现病史：患者缘于月余前无明显诱因出现中上腹部隐痛不适，呈持续性，程度尚可忍受，与饮食关系不甚明确，偶有餐后腹胀明显，伴食欲减退，进食量较前减少约三分之一。无明显反酸、烧心，无剧烈呕吐，无呕血、黑便，无腹泻、便秘交替。期间曾于社区卫生服务中心就诊，予口服“助消化药物”（具体药名及剂量不详），症状时好时坏，未系统诊治。近数日来，上述腹痛腹胀症状加重，进食后尤为明显，并出现恶心，昨日傍晚呕吐一次，为胃内容物，量中等，无咖啡色液体及鲜血，呕吐后腹胀稍有缓解。发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠尚可，大小便基本正常，近月余体重稍有下降（具体未称量）。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“腹痛原因待查”收入我科。患者自发病以来，无发热、寒战，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰。既往史：平素体健状况一般。有“高血压病”史十余年，最高血压不详，长期口服“硝苯地平缓释片”控制，血压控制情况家属代诉“尚可”。有“2型糖尿病”史数年，口服“二甲双胍”治疗，血糖监测不规律。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟少量数十年，已戒十余年。偶有少量饮酒史，亦已多年未饮。无冶游史。职业为退休工人，无粉尘、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。家族史：父亲已故，死因不详；母亲有“糖尿病”史，已故。兄弟姐妹数人，均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查*T：36.5℃*P：78次/分*R：18次/分*BP：130/80mmHg*一般情况：发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，无水肿。巩膜无黄染。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。*肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。叩诊：鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。听诊：肠鸣音活跃，4-5次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：未查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查*门诊血常规（某年某月某日）：WBC5.6×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT200×10⁹/L。*门诊随机血糖（某年某月某日）：8.5mmol/L。*腹部B超（外院，月前）：提示轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙。余未见明显异常。*胃镜检查（外院，具体时间不详）：据家属回忆，曾于数年前行胃镜检查，提示“慢性胃炎”。初步诊断：1.腹痛原因待查：*慢性非萎缩性胃炎伴糜烂？*功能性消化不良？2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病诊断依据：1.老年男性患者，慢性起病，以中上腹隐痛、腹胀、纳差为主要表现，近期加重伴恶心呕吐。2.既往有高血压、糖尿病史。3.查体：中上腹轻度压痛，肠鸣音活跃。4.辅助检查：外院B超提示脂肪肝、胆囊壁毛糙；血常规基本正常。鉴别诊断：1.消化性溃疡：患者有上腹痛、腹胀、恶心呕吐症状，需鉴别。但患者腹痛与饮食关系不明确，无夜间痛、空腹痛特点，可行胃镜检查明确。2.胃癌：老年患者，慢性腹痛，伴纳差、体重下降，需高度警惕胃癌可能。胃镜检查是关键。3.功能性消化不良：症状与本例有相似之处，但需排除器质性疾病后方可考虑。4.胆囊疾病：患者B超提示胆囊壁毛糙，需考虑胆囊炎等，但患者腹痛部位及性质不太支持，可进一步观察。5.胰腺疾病：如慢性胰腺炎，也可表现为上腹隐痛，但多有放射痛，血尿淀粉酶及影像学检查可助鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）。*心电图。*腹部CT平扫+增强（必要时）。*择期行胃镜检查+活检，明确胃内情况。2.对症支持治疗：*暂予禁食水或流质饮食，胃肠减压（必要时）。*抑酸治疗：如PPI类药物（奥美拉唑或泮托拉唑等）。*保护胃黏膜：如硫糖铝混悬液或瑞巴派特等。*促进胃肠动力：如莫沙必利（待排除梗阻后使用）。*补液，维持水、电解质及酸碱平衡。3.监测并控制基础病：密切监测血压、血糖，调整降压、降糖药物。4.病情观察：密切观察患者腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状变化，注意腹部体征及排便情况。5.健康宣教：待诊断明确后，给予相应的饮食及生活方式指导。医师签名：（医师姓名）进修医师/实习医师：（如有）上级医师审阅签名：（上级医师姓名）---病程记录（示例-首次病程记录后）某年某月某日10:00患者张某某，男，七旬，因“中上腹隐痛伴腹胀、纳差月余，加重伴恶心、呕吐数日”入院。入院诊断已明确，诊疗计划已制定。已向患者及家属简要交代病情，告知需完善胃镜等检查以明确诊断，患者及家属表示理解并同意配合检查治疗。已开具各项检查单，嘱护士遵医嘱执行。目前患者生命体征平稳，腹痛腹胀较入院时无明显变化，未再呕吐。继续观察病情变化。（后续病程记录将根据患者