2026年病案首页填写培训试卷及答案

2026年病案首页填写培训试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者因“急性阑尾炎伴穿孔”入院，急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后常规检查发现右肺下叶结节，进一步穿刺活检病理提示右肺浸润性腺癌，本次住院未针对肺腺癌进行特殊治疗，该患者出院主要诊断应选择为（）A.急性阑尾炎伴穿孔B.右肺浸润性腺癌C.腹腔镜阑尾切除术后D.右肺下叶结节2.根据国家卫健委最新DRG/DIP付费下病案首页填写规范，关于主要诊断选择的基本原则，下列说法正确的是（）A.主要诊断必须选择本次住院费用占比最高的疾病，与诊疗目的无关B.患者本次住院同时存在多个疾病，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病作为主要诊断C.只要本次住院实施了手术操作，就必须将手术操作名称作为主要诊断D.并发症不能作为主要诊断，只有原发病才能作为主要诊断3.患者因“腰椎间盘突出症”行腰椎髓核摘除术，入院时新冠病毒核酸检测阴性，入院第5天出现发热、咽痛症状，复检核酸阳性，符合新型冠状病毒感染医院感染诊断标准，该患者“新型冠状病毒感染”在病案首页的正确填写方式为（）A.不需要填写，出院时无症状即可忽略B.填写为主要诊断，勾选医院感染标识C.填写为其他诊断，勾选医院感染标识D.填写为其他诊断，不勾选医院感染标识4.关于病案首页中病理号的填写要求，下列说法正确的是（）A.同一住院过程中多个病理标本只需要填写第一个标本的病理号即可B.所有本次住院获得的有病理诊断的标本，都必须准确填写对应的病理号，多个标本分别填写对应编号C.只有手术切除的大块标本需要填写病理号，细胞学检查、穿刺活检标本不需要填写D.术中冰冻病理不需要填写病理号，只需要填写术后石蜡病理的编号即可5.患者因“2型糖尿病”入院调理血糖，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，10年前行冠状动脉支架植入术，本次住院未针对冠心病进行侵入性检查或治疗，但住院期间监测心率血压、调整降脂药物剂量，该患者冠心病病史在病案首页的正确填写方式为（）A.不需要填写，本次未针对该病治疗，不影响诊疗B.填写：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后C.只需要填写“冠状动脉支架植入术后”即可，不需要填写原发病D.只需要填写“陈旧性冠心病”即可6.新生儿，胎龄38+5周，因出生后窒息转入新生儿科治疗，该患者出生体重的正确填写要求是（）A.填写转入新生儿科后首次测量的体重B.填写新生儿出生后助产机构实际测量的出生体重，即使体重数值和入院测量有偏差也要如实填写C.没有明确出生体重记录时，可以按同胎龄平均体重估算填写D.转院入院的新生儿不需要填写出生体重7.患者因“左侧基底节区急性脑梗死”入院，发病3.5小时符合静脉溶栓指征，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，该操作在病案首页手术操作栏的正确填写方式是（）A.不需要填写操作，只需要在病历中记录即可B.准确填写经静脉脑梗死溶栓治疗的手术操作名称与ICD-9-CM-3编码C.只需要在医嘱中记录用药，不需要填写操作D.只需要在诊断栏添加“溶栓治疗后状态”即可，不需要填写操作8.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，关于离院方式的填写，下列说法错误的是（）A.患者符合出院标准，遵医嘱办理出院手续，离院方式勾选“1.医嘱出院”B.患者病情未达到出院标准，自行要求出院并签署知情同意书后离院，离院方式勾选“2.非医嘱离院”C.患者住院期间经抢救无效死亡，无论遗体处置方式如何，离院方式勾选“5.死亡”D.患者经治疗后病情稳定，转往社区卫生服务中心继续康复治疗，离院方式默认勾选“医嘱出院”即可9.关于主要手术操作的选择原则，下列说法正确的是（）A.主要手术操作必须和主要诊断相对应B.主要手术操作只需要选择本次住院费用最高的操作，不需要和主要诊断对应C.多个手术操作中，选择最先实施的操作作为主要手术操作D.切除手术一定优先于其他操作作为主要手术操作，和主要诊断无关10.患者女性，46岁，因子宫肌瘤导致月经量过多入院，术前检查发现右侧卵巢囊性畸胎瘤，直径约5cm，评估后计划同期手术，术中行经腹全子宫切除术+右侧卵巢畸胎瘤剥除术，该患者主要手术操作应选择为（）A.经腹全子宫切除术B.右侧卵巢畸胎瘤剥除术C.两个操作任意选择一个作为主要手术操作即可D.选择先实施的操作作为主要手术操作11.患者男性，52岁，因“突发意识不清2小时”入院，诊断为右侧基底节区脑出血，行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后1个月患者病情稳定，颅骨缺损未修补，医嘱转康复医院继续康复治疗，该患者离院方式应勾选（）A.医嘱出院B.转院C.非医嘱离院D.其他12.关于出院病情中“其他诊断”的填写要求，下列说法正确的是（）A.其他诊断只需要填写本次住院新发的疾病，不需要填写既往疾病B.所有影响本次住院诊疗决策、消耗医疗资源的既往疾病和合并症都需要填写C.患者的过敏史不需要填写在首页诊断栏，只需要放在护理记录里就行D.无症状的良性疾病不需要填写，不管是否影响诊疗13.患者男性，70岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，入院后给予无创呼吸机辅助通气治疗，无创通气操作应填写在哪个位置（）A.不需要填写，只是治疗手段B.填写在手术操作栏，对应正确编码C.只需要写在诊断栏，作为并发症标注D.只需要在医嘱中记录即可14.患者女性，38岁，因“左侧输尿管上段结石伴肾积水”入院，行输尿管镜下钬激光碎石取石术，术后少量结石残留，顺利出院，该患者主要诊断选择为（）A.左侧输尿管上段结石B.左侧肾积水C.输尿管镜术后D.结石残留15.关于病案首页中“入院病情”的填写，下列说法正确的是（）A.入院病情“1”指入院时已经存在的疾病，“4”指入院时不存在、住院期间新发生的疾病B.所有并发症的入院病情都必须勾选“4”C.入院时已经存在的高血压，入院病情勾选“3”D.入院时怀疑有糖尿病，住院后确诊，入院病情勾选“1”二、多项选择题（每题4分，共40分）1.下列哪些情况，应当将并发症作为主要诊断（）A.患者结肠癌根治术后半年，因手术切口感染入院行清创换药抗感染治疗，本次住院仅处理切口感染B.患者因急性脑梗死入院，入院后查体发现陈旧性股骨颈骨折，未针对骨折进行任何处理C.患者PCI术后2年，因支架内再狭窄入院行支架球囊扩张术，本次住院目的为处理支架内再狭窄D.患者胆囊切除术后1年，常规体检发现肝血管瘤，本次住院行腹腔镜肝血管瘤切除术2.下列哪些病案首页信息属于影响DRG/DIP分组的核心信息（）A.主要诊断选择结果B.病理诊断结果与对应病理号C.主要手术操作选择结果D.其他诊断的完整填报E.患者户口所在地信息3.关于医院感染在病案首页的填写要求，下列说法正确的有（）A.入院时不存在、住院期间发生的符合诊断标准的医院感染，必须填写在其他诊断，并勾选医院感染标识B.只有细菌性医院感染需要填写，病毒性医院感染不需要填写C.新生儿在住院期间获得的感染属于医院感染，必须按要求填写D.入院48小时后发生的符合医院感染诊断标准的疾病，必须填写E.治愈后的医院感染不需要填写，只有未治愈的才需要填写4.下列关于肿瘤患者主要诊断选择，符合规范的有（）A.本次住院针对原发恶性肿瘤行根治性手术治疗，选择原发恶性肿瘤作为主要诊断B.本次住院因恶性肿瘤并发肠梗阻入院，仅处理肠梗阻未针对肿瘤进行手术，选择肠梗阻作为主要诊断C.本次住院目的就是为了行术后辅助化学治疗，选择“恶性肿瘤辅助性化学治疗”作为主要诊断D.原发恶性肿瘤已经完全切除，本次住院针对骨转移灶行姑息性放疗，选择骨转移瘤作为主要诊断E.患者因恶性肿瘤晚期出现多器官衰竭，本次住院行姑息支持治疗，选择原发恶性肿瘤作为主要诊断5.下列关于手术操作填写的要求，正确的有（）A.所有住院期间实施的侵入性操作，包括穿刺活检、内镜检查、介入治疗、引流操作，都需要填写在手术操作栏B.多个手术操作需要按照与主要诊断的对应关系排序，优先填写与主要诊断相关的操作C.腔镜下手术必须填写腔镜入路的操作编码，不能只填写开腹手术编码D.置入类操作，比如心脏起搏器置入、支架置入，必须单独填写操作编码，不能只写原发病诊断E.术中快速冰冻病理不需要填写操作，只需要填写术后石蜡病理诊断即可6.下列哪些内容必须填写在病案首页的对应栏目标识，不能省略（）A.血型B.过敏药物C.病理诊断D.出院日期E.患者工作单位7.关于新生儿病案首页填写，下列说法正确的有（）A.出生体重必须如实填写，即使转院也要填写出生时的体重，不能填写入院体重B.新生儿母亲的信息不需要填写在新生儿病案首页C.新生儿出生后发生的窒息、黄疸、感染等疾病都需要填写在诊断栏D.新生儿出院时Apgar评分需要填写在首页对应位置E.早产儿的胎龄不需要填写在首页，只需要写在病历里8.关于入院病情的填写，下列说法正确的有（）A.入院时已经明确诊断的疾病，入院病情勾选“1-有”B.入院时未明确诊断，住院后才确诊的疾病，入院病情勾选“2-临床未确定”C.入院时不存在，住院期间新发生的疾病，入院病情勾选“4-无”D.并发症都是住院期间新发生的，所有并发症入院病情都勾选“4”E.既往确诊的高血压，本次住院需要调控血压，入院病情勾选“1”9.下列哪些情况不符合主要诊断选择规范，会影响DRG分组的准确性（）A.把术后状态作为主要诊断，而不是本次住院治疗的疾病B.原发肿瘤已经切除，本次住院化疗，仍然选择原发肿瘤作为主要诊断，不选择化疗相关诊断C.本次住院治疗并发症，仍然选择原发病作为主要诊断D.多个疾病同时治疗，选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断10.关于病案首页填写质量，下列说法正确的有（）A.所有编码必须符合国家统一的ICD-10诊断编码和ICD-9-CM-3手术操作编码标准B.不能省略合并症和并发症，漏填会导致DRG分组错误，影响医院权益C.主要诊断和主要手术必须对应，不能出现主要诊断是呼吸系统疾病，主要手术是腹部手术的错配D.病理诊断和病理号必须准确，错填会影响肿瘤病例的分组准确性三、判断题（每题1分，共10分）1.病案首页填写时，只有本次住院给予治疗的疾病需要填写，既往确诊但本次未做特殊处理的疾病不需要填写。（）2.主要诊断选择只需要考虑疾病严重程度，不需要考虑本次住院的诊疗目的。（）3.所有住院期间实施的侵入性操作，包括活检、穿刺、内镜检查都需要填写在手术操作栏，不能遗漏。（）4.病理诊断结果不会影响DRG分组，因此即使有病理标本也不需要填写病理结果。（）5.离院方式的勾选不会影响DRG付费结算，因此可以随意勾选。（）6.主要手术操作必须和主要诊断相对应，不能随意选择。（）7.患者对青霉素过敏，青霉素过敏史需要填写在病案首页的诊断栏中。（）8.肿瘤患者本次住院行靶向治疗，主要诊断应当选择“恶性肿瘤靶向治疗”。（）9.医院感染漏填不会影响医院感染监测数据，对病案质量没有影响。（）10.转往其他医疗机构的患者，离院方式应当勾选“转院”，不能勾选“医嘱出院”。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者男性，69岁，因体检发现升结肠占位1周入院，入院后完善检查，结肠镜活检提示升结肠中分化腺癌，腹部CT提示未见肝肺等远处转移，心肺功能评估无手术禁忌，入院第6天行腹腔镜下升结肠癌根治术，术后恢复顺利，术后第7天出现发热，切口红肿渗液，分泌物培养提示大肠埃希菌，诊断为手术切口浅部组织感染，符合医院感染诊断标准，给予换药、静脉抗感染治疗11天后感染控制，切口愈合良好出院。既往有高血压病3级（很高危）、2型糖尿病，长期口服降压降糖药物，本次住院期间每日监测血压血糖，根据结果调整用药方案，出院时血压血糖控制达标。请回答：（1）写出该患者的主要诊断、其他诊断，列出需要填写的手术操作；（2）说明切口感染在填写时的注意事项。2.案例：患者女性，53岁，因发现左侧乳腺肿块2个月入院，穿刺活检提示左侧乳腺浸润性导管癌，影像学检查提示左侧腋窝淋巴结转移，未见远处转移，临床分期T2N1M0，经多学科会诊后确定治疗方案为先行2周期新辅助化疗，再行手术治疗，本次住院为行第一周期新辅助化疗，化疗过程顺利，无Ⅲ度以上不良反应，出院。既往有甲状腺功能减退症病史，长期口服左旋甲状腺素钠，本次住院监测甲状腺功能，调整用药剂量后甲状腺功能恢复正常。请回答：写出该患者的主要诊断、其他诊断，并说明主要诊断选择的理由。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.B6.B7.B8.D9.A10.A11.B12.B13.B14.A15.A解析：本次试卷结合2025年国家卫健委发布的DRG付费下病案首页质量提升最新要求命题，所有考点均来自临床常见填写错误场景。其中第一题核心考点为偶然发现疾病的主要诊断选择，当患者因急性疾病入院治疗，住院期间偶然发现的未行治疗的肿瘤，不能作为主要诊断，主要诊断仍选择本次入院治疗的急性疾病，因此A正确，B错误。第二题核心考点为主要诊断基本原则，国家规范明确要求主要诊断需同时满足对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长三个核心标准，因此B正确，其余选项均为临床常见错误认知：费用占比只是医疗资源消耗的体现，并非核心标准，A错误；手术操作是治疗手段，不能作为诊断填写，C错误；若并发症是本次住院主要治疗的疾病，完全可以作为主要诊断，D错误。第三题考点为医院感染填写规则，本次入院治疗原发病为腰椎间盘突出，新冠感染为住院期间新发医院感染，因此填写为其他诊断并勾选医院感染标识，C正确。第四题中，所有有病理结果的标本都需要填写对应病理号，多个标本分别填写，因此B正确，其余选项均不符合规范要求，漏填病理号会直接影响病理结果溯源，进而影响DRG对肿瘤病例的分组准确性。第五题中，冠心病患者既往行支架植入，本次住院虽然没有做侵入性治疗，但调整了药物，消耗了医疗资源，需要完整填写原发病加术后状态，因此B正确，不完整填写会导致合并症漏填，影响分组权重。二、多项选择题1.AC2.ABCD3.ACD4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ACD8.ABCE9.ABC10.ABCD解析：第一题中，当本次住院核心目的是治疗手术后并发症，就需要将并发症作为主要诊断，因此A中切口感染、C中支架内再狭窄都是本次主要治疗目标，符合要求，AC正确；B中陈旧性骨折未做处理，不需要作为主要诊断，D中本次治疗肝血管瘤，原发病是肝血管瘤，并非并发症，因此BD错误。第二题中，患者户口所在地不影响DRG/DIP分组，其余四项都是影响分组的核心信息，因此ABCD正确。第三题中，无论感染病原体类型，只要符合医院感染诊断标准都需要填写，治愈后的感染只要消耗了医疗资源也需要填写，因此BE错误，ACD正确。第四题中，所有选项都符合肿瘤主要诊断选择规范，原发肿瘤治疗选原发肿瘤，治疗并发症选并发症，住院目的为放化疗选放化疗相关诊断，姑息治疗也以原发肿瘤为主要诊断，因此ABCDE全选。三、判断题1.错2.错3.对4.错5.错6.对7.对8.对9.错10.对解析：第一题错误，所有影响本次住院诊疗决策、消耗了医疗资源的疾病，无论既往还是新发，都需要填写，不填会导致合并症漏填，影响分组准确性。第二题错误，主要诊断必须结合本次住院的诊疗目的选择，不能只看严重程度。第三题正确，所有侵入性操作都需要填写，漏填操作会导致DRG分组错误。第四题错误，病理结果直接区分良性恶性肿瘤，是影响DRG分组的核心因素，必须填写。第五题错误，离院方式会影响DRG付费结算中预后相关权重，不能随意勾选。四、案例分析题1.（1）主要诊断：升结肠中分化腺癌；其他诊断：手术切口浅部组织感染（医院感染）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病；手术操作：腹腔镜下升结肠癌根治术。填写理由：本次住院的核心诊疗目的是切除升结肠腺癌，符合主要诊断选择中“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”的基本原则，升结肠腺癌是本次入院的主要治疗目标，因此选择其作为主要诊断，不能因为术后出现切口感染就将并发症列为主要诊断，因为入院初衷就是治疗肿瘤，切口感染是术后并发症，并未改变本次住院的核心诊疗目标。切口感染是住院期间新发生的并发症，影响了本次住院的医疗资源消耗，延长了住院时间，因此填写为其他诊断；高血压、糖尿病为既往合并症，本次住院期间持续监测并调整用药方案，直接影响诊疗决策，消耗了医疗资源，因此需要填写为其他诊断；腹腔镜下升结肠癌根治术是针对主要诊断实施的核心手术，因此填写为主要手术操作，所有操作编码需要按照腔镜下根治术的正确编码填写，不能错填