2026年医保DIP相关知识日常培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识日常培训测试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共30分）1.根据国家医保局2025年DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官评估要求，2026年全国范围内DIP支付方式覆盖范围的要求是（）A.仅覆盖三级定点医疗机构B.实现所有符合条件的二级及以上定点医疗机构全覆盖，逐步推进符合条件的基层定点医疗机构覆盖C.仅覆盖统筹地区核心医疗机构D.实现所有医疗机构100%覆盖2.区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的核心基础是（）A.以医疗机构级别为基础分组B.以大数据匹配疾病诊断与手术操作，形成同病同治同价的病种组C.以患者年龄为基础分组D.以医疗费用总控为唯一目标3.DIP改革的核心逻辑中，总额预算的层级是（）A.单个医疗机构年度总额预算B.统筹地区区域总额预算C.省级行政区域总额预算D.全国统一总额预算4.根据2024年国家医保局印发的《完善DRG/DIP支付方式改革激励约束机制的指导意见》，2026年统筹地区对完成年度绩效考核目标的定点医疗机构，DIP统筹基金结余部分的留用规则为（）A.结余全部归医保基金，不得留用B.结余留用比例不低于50%C.结余留用比例不低于70%D.可按规定实行结余全额留用5.目前我国2026年DIP支付改革的重点推进方向是（）A.仅覆盖住院服务B.逐步扩大门诊DIP覆盖范围，覆盖门诊日间手术、门诊慢特病、常见病多发病等服务C.仅覆盖三级医院门诊D.替代所有按项目付费6.DIP结算分组时，主要诊断选择的首要原则是（）A.选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断B.选择并发症作为主要诊断C.选择费用最高的疾病作为主要诊断D.选择入院第一诊断作为主要诊断，不考虑治疗情况7.根据国家DIP技术规范，某病种组平均费用为10000元，某病例该组实际政策范围内费用为45000元，该病例属于哪类特殊病例（）A.低倍率病例B.常规病例C.高倍率病例D.特例病例8.按照国家统一DIP编码标准要求，DIP分组使用的疾病诊断和手术操作编码应当遵循哪个标准（）A.医疗机构自行编制的编码标准B.国家医保局发布的《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》C.国际疾病分类ICD-10旧版标准D.原卫生部病案编码旧标准9.DIP年终清算时，年度点值的计算公式是（）A.年度点值=统筹地区年度医保基金征收总额÷所有定点医疗机构总分值B.年度点值=统筹地区年度统筹基金可支付总额÷所有定点医疗机构总分值C.年度点值=定点医疗机构年度总额÷定点医疗机构总分值D.年度点值=全国年度统筹基金总额÷全国总分值10.下列哪类病例原则上不纳入DIP常规结算，可按项目结算（）A.常规内科病例B.常规手术病例C.罕见病、突发公共卫生事件应急救治病例、流浪乞讨人员救治病例D.普通妇产科病例11.DIP绩效考核体系中，不属于核心监测指标的是（）A.费用消耗指数B.时间消耗指数C.低风险组死亡率D.医院床位使用率12.门诊DIP支付改革中，目前主要适用的服务场景不包括（）A.门诊日间手术B.门诊慢特病门诊保障C.门诊常见病多发病诊疗D.住院分娩服务13.某定点医疗机构申报新开展的临床价值明确的医疗新技术新项目，关于DIP分值管理正确的是（）A.直接纳入现有病种分组，不调整分值B.可按规定申请单独设置临时分值，纳入年度结算C.新技术新项目一律不纳入DIP支付D.由医疗机构自行调整分值14.DIP支付中，医保部门对定点医疗机构的结算标准是（）A.每个病例的医保支付额=该病种分值×年度点值±调整额B.每个病例的医保支付额=该病种平均费用×报销比例C.每个病例的医保支付额等于实际发生费用D.每个病例的医保支付额固定，不做任何调整15.下列关于DIP下患者个人付费的说法正确的是（）A.DIP支付标准就是患者个人付费标准B.患者仍然按照实际发生的政策范围内医疗费用，按医保政策规定计算个人负担，DIP支付标准是医保与医院的结算标准，不是向患者收费的标准C.实际费用超过DIP支付标准的部分，医院可以向患者额外收取D.实际费用低于DIP支付标准的部分，医院要退给患者二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选错选不得分，每题3分，共30分）1.我国推进DIP支付方式改革的核心目标包括（）A.提高医保基金使用效率，遏制基金不合理支出B.引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长C.减轻患者就医负担，保障群众就医权益D.促进医疗机构提升服务能力，推动公立医院高质量发展2.2026年我国DIP支付改革的重点任务包括（）A.推进编码标准化建设，实现全国DIP编码统一对接B.扩大门诊DIP覆盖范围，推动DIP向基层医疗机构延伸C.完善结余留用、合理超支分担的激励约束机制D.强化DIP支付与基金监管、绩效考核的衔接3.DIP分组的基本原则包括（）A.疾病诊断同源B.治疗方式相近C.费用水平相近D.按医疗机构行政级别分组4.下列哪些情况，定点医疗机构可以向医保经办机构申请调整病种分值或重新分组（）A.临床新开展的、具有明确临床价值的医疗新技术新项目B.新纳入医保支付范围的罕见病病种C.疾病谱变化出现的新发传染病、新发病种D.医疗机构等级、服务能力发生重大变化5.关于DIP特殊病例结算规则，下列说法正确的有（）A.低倍率病例是指实际费用低于病种组平均费用一定比例（通常为0.5倍）的病例，部分统筹地区按实际费用结算B.高倍率病例是指实际费用高于病种组平均费用一定倍数（通常为3倍）的病例，超出部分按规则由医保和医疗机构合理分担C.符合条件的创新技术导致的高费用病例，可按规定申请单独结算D.所有高费用病例一律由医疗机构自行承担超出部分费用6.DIP支付下，定点医疗机构内部需要重点管理的核心内容包括（）A.病案首页数据质量，主要诊断和手术操作编码准确性B.临床诊疗行为规范，防范分解住院、诊断升级、推诿重症等违规行为C.费用结构管理，合理控制药品、耗材费用占比D.年度分值预算管理，合理安排年度诊疗服务总量7.关于DIP下个人负担的说法，下列正确的有（）A.DIP支付标准是医保经办机构与定点医疗机构的结算标准，不是患者个人的付费标准B.个人仍然按照医保政策规定，按实际发生的政策范围内费用计算个人负担C.实际发生费用超出DIP医保支付标准的部分，定点医疗机构不得违规向患者额外收取费用D.实际发生费用低于DIP医保支付标准的结余部分，归定点医疗机构所有，不需要退还给患者8.国家医保局明确规定，DIP结余留用资金可以用于（）A.医疗机构人员绩效分配，调动医务人员积极性B.医疗机构学科建设和设备更新C.提升医疗服务能力D.仅用于医疗机构基础设施建设，不得用于普通医务人员绩效9.DIP支付改革后，容易出现的医疗机构违规行为包括（）A.分解住院，将一次住院拆分为多次住院套取医保基金B.诊断升级，将轻症诊断为重症获得更高病种分值C.推诿重症患者，不愿意收治高分值高费用重症病例D.低码高编，编码升级获得更高分值10.2026年DIP年度清算的核心内容包括（）A.核对年度总分值准确性，核实病例分组合理性B.计算年度点值，核定各医疗机构年度应支付统筹基金总额C.处理特殊病例调整，落实结余留用和超支分担D.开展年度绩效考核，兑现考核奖惩三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP的全称为区域点数法总额预算和按病种分值付费，是基于大数据的病种分类支付方式。（）2.DIP分组主要依靠人工经验分组，不需要大数据支撑。（）3.主要诊断和手术操作编码的准确性，直接影响DIP分组结果和医保支付额度，是医疗机构DIP管理的核心。（）4.根据国家政策，DIP结余留用资金必须全部用于医疗机构基础设施建设，不得用于医务人员绩效分配。（）5.2026年我国要求所有统筹地区巩固DRG/DIP支付方式全覆盖成果，符合条件的医疗机构全部纳入覆盖范围。（）6.年终DIP点值是年初预先设定的，不会根据全年实际总分值变化调整。（）7.门诊DIP是2026年DIP改革的重点方向，主要用于规范门诊服务支付，提升门诊基金使用效率。（）8.DIP支付方式下，医疗机构如果发生超支，全部超支都由医疗机构自行承担。（）9.分解住院、诊断升级、低码高编都是DIP支付下明确的违规行为，会被医保部门查处。（）10.DIP支付标准是医保和医院的结算标准，医院不得因DIP支付政策，降低医疗服务质量，或者向患者额外收费。（）四、案例分析题（共30分）某地级市统筹地区2026年职工医保住院DIP统筹基金年度可支付总额为15亿元，该统筹地区所有定点医疗机构上报符合DIP结算条件的出院病例总分值为18.75亿分，该地区DIP政策规定：实际费用超过病种组平均费用3倍的为高倍率病例，高倍率部分统筹基金分担70%，医疗机构承担30%；低倍率病例低于病种组平均费用0.5倍的按实际费用结算。请回答以下问题：1.该统筹地区2026年DIP年度统一点值是多少？（8分）2.该地区某二级定点医院，2026年符合DIP结算条件的出院病例总分值为900万分，不考虑其他调整因素，该医院年度统筹基金应结算总额是多少？（8分）3.该医院某病例，所属病种组平均分值为120分，对应病种组平均政策范围内费用为8000元，该病例实际发生政策范围内费用为30000元，请计算该病例总的统筹基金应支付额是多少？（14分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确要求，到2025年底实现所有符合条件的二级及以上定点医疗机构全覆盖，2026年重点推动符合条件的基层医疗机构纳入DIP覆盖范围，因此B选项表述正确。2.答案：B解析：DIP的核心是基于全统筹地区历史住院大数据，将同一疾病诊断、同一治疗方式的病例聚类分组，形成同质化病种组并赋予对应分值，因此B表述正确。3.答案：B解析：DIP全称中的“区域点数法”核心就是以统筹地区为单位制定年度区域总额预算，再根据全地区所有病例总分值计算单位点值，因此B表述正确。4.答案：D解析：2024年国家医保局《完善DRG/DIP支付方式改革激励约束机制的指导意见》明确，对完成年度绩效考核目标、合规经营的定点医疗机构，鼓励统筹地区实行结余全额留用，充分发挥激励作用，因此D表述正确。5.答案：B解析：2026年我国DIP改革已经完成住院二级以上医院全覆盖，下一步重点就是从住院服务向门诊服务延伸，逐步扩大门诊DIP覆盖范围，优先覆盖门诊日间手术、门诊慢特病、常见病多发病等服务场景，因此B表述正确。6.答案：A解析：根据《住院病案首页数据填写质量规范》和国家DIP分组规则要求，主要诊断应当选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，直接决定分组结果，因此A表述正确。7.答案：C解析：国家DIP技术规范明确，实际费用超过病种组平均费用3倍的属于高倍率病例，本题中45000元为10000元的4.5倍，超过3倍阈值，因此属于高倍率病例，C正确。8.答案：B解析：目前国家要求所有开展DIP支付的统筹地区必须统一使用国家医保局2021年发布的《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》，实现全国编码标准化对接，因此B表述正确。9.答案：B解析：DIP年度点值的核心计算公式为：年度点值=统筹地区年度可用于DIP支付的统筹基金总额÷所有定点医疗机构符合条件病例的总分值，因此B表述正确。10.答案：C解析：罕见病、突发公共卫生事件应急救治病例、流浪乞讨人员救治病例等特殊病例，由于医疗费用差异极大，不符合常规病种分组条件，原则上不纳入常规DIP结算，可按项目结算，因此C表述正确。11.答案：D解析：国家DIP绩效考核体系的核心监测指标为费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率三个，床位使用率属于医院运营常规指标，不属于DIP核心监测指标，因此D表述正确。12.答案：D解析：住院分娩属于住院服务范畴，不属于门诊DIP的适用场景，因此D符合题意。13.答案：B解析：国家DIP管理政策明确支持临床创新，符合条件的新开展的临床价值明确的新技术新项目，定点医疗机构可按规定向医保部门申请单独设置临时分值，纳入年度结算，因此B表述正确。14.答案：A解析：DIP按点数结算的核心规则为：单个病例的医保支付额=该病种对应分值×年度点值±特殊病例调整额，因此A表述正确。15.答案：B解析：DIP是医保经办机构和定点医疗机构之间的结算方式，不改变参保患者原有的医保付费规则，患者仍然按实际发生费用和医保政策计算个人负担，医院不得将超支部分转嫁给患者额外收费，结余部分也归医院所有不需要退还患者，因此B表述正确。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：我国DIP支付方式改革的核心目标涵盖医保基金、医疗机构、患者三方，既提升医保基金使用效率，也引导医疗机构规范行为，同时减轻患者负担，推动公立医院高质量发展，四个选项表述均正确。2.答案：ABCD解析：2026年我国DIP支付改革的重点任务包括推进全国编码标准化统一、扩大门诊和基层覆盖范围、完善激励约束机制、强化支付与监管考核衔接，四个选项表述均正确。3.答案：ABC解析：DIP分组的核心原则为疾病诊断同源、治疗方式相近、费用水平相近，分组不区分医疗机构行政级别，同一病种在同一统筹地区分值统一，因此ABC正确。4.答案：ABCD解析：临床新技术新项目、新发病种、罕见病、医疗机构等级和服务能力发生重大变化，都符合病种分值调整的申请条件，四个选项表述均正确。5.答案：ABC解析：国家DIP政策要求对高倍率病例实行合理超支分担，并非所有超出部分都由医疗机构自行承担，因此D错误，ABC表述正确。6.答案：ABCD解析：DIP管理的核心内容涵盖病案编码质量、诊疗行为规范、费用结构管理、年度分值预算管理四个核心方面，四个选项表述均正确。7.答案：ABCD解析：四个选项关于DIP下个人负担的表述均符合国家政策要求，DIP支付不对患者个人付费规则产生影响，超支风险由医院承担，不得转嫁给患者，结余收益归医院所有，因此全选。8.答案：ABC解析：国家医保局明确规定，DIP结余留用资金可按规定用于医疗机构人员绩效分配、学科建设、设备更新和服务能力提升，没有限制不得用于普通医务人员绩效，因此ABC正确，D错误。9.答案：ABCD解析：分解住院、诊断升级、推诿重症、低码高编都是DIP支付下常见的违规套利行为，都属于医保部门重点查处的违规行为，四个选项表述均正确。10.答案：ABCD解析：DIP年度清算的核心内容包括核对病例和总分值准确性、计算年度点值、处理特殊病例调整、落实结余留用超支分担、开展绩效考核兑现奖惩，四个选项表述均正确。三、判断题1.答案：√解析：表述符合DIP的官方定义，正确。2.答案：×解析：DIP是大数据驱动的病种分组方式，依靠全统筹地区历史病例数据聚类分组，不是人工经验分组，错误。3.答案：√解析：主要诊断和编码的准确性直接决定分组结果，进而影响医保支付额度，是医疗机构DIP内部管理的核心，正确。4.答案：×解析：国家政策明确允许DIP结余留用资金按规定用于医务人员绩效分配，调动医务人员积极性，错误。5.答案：√解析：国家DRG/DIP三年行动计划要求到2025年底实现所有统筹地区、所有符合条件的二级以上医疗机构全覆盖，2026年核心工作是巩固全覆盖成果，正