2026年医保保障基金使用监督管理条例知识年度考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识年度考核试题及答案1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理工作的根本立场是（）A.保障基金收支平衡B.以人民健康为中心C.提高基金使用效率D.扩大保障覆盖范围2.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统完整准确传送下列哪项信息，确保数据真实可追溯（）A.参保人员就医人数B.医疗服务项目、费用等医疗保障基金使用相关信息C.医药机构日常营收信息D.医护人员在岗信息3.根据条例规定，个人有下列哪项行为的，不属于涉嫌骗取医疗保障基金支出的情形（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名就医购药B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物D.因本人行动不便委托亲属代为购药4.医疗保障等行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于多少人，并应当出示执法证件（）A.1B.2C.3D.45.根据条例规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下6.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、哪个主体的自律相结合的机制（）A.行业自律和个人B.行业自律和机构C.机构自律和个人D.单位自律和行业7.参保人员使用医保电子凭证就医购药发生的费用结算，应当符合哪项要求（）A.仅需本人授权，无需身份核验B.实名就医、实码结算C.可以转借他人使用结算D.可用于非医疗商品结算8.根据条例，对违反条例规定造成医疗保障基金损失的定点医药机构，医疗保障行政部门可以做出下列哪项处理（）A.直接吊销医疗机构执业许可证B.责令改正，给予警告，没收违法所得C.直接解除服务协议D.直接罚款5万元以上10万元以下9.医疗保障经办机构通过隐匿、涂改、变造会计凭证等手段骗取医疗保障基金支出的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处多少罚款（）A.1万元以上3万元以下B.2万元以上5万元以下C.3万元以上7万元以下D.5万元以上10万元以下10.下列哪项不属于医疗保障行政部门可以依法采取的监督检查措施（）A.进入定点医药机构检查，对工作人员进行问询B.复制、调取相关资料，查封涉嫌违法的场所C.冻结涉案单位和个人的银行账户D.询问与调查事项有关的单位和个人11.按照条例要求，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由谁负责医疗保障基金使用管理相关工作（）A.专门机构或者专职人员B.机构主要负责人C.财务部门负责人D.医务部门负责人12.个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍以下的罚款（）A.1B.2C.3D.513.医疗保障行政部门实施监督检查，应当将检查结果作为什么重要依据（）A.定点医药机构绩效考核、定点资格续签B.医疗机构等级评定C.医护人员职称评定D.医药机构医保付费比例调整14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生欺诈骗保等违法行为，除了对机构处罚外，还可以对其法定代表人、主要负责人或者直接责任人员处多少罚款（）A.上一年度从本单位取得收入1倍以上2倍以下B.上一年度从本单位取得收入1倍以上3倍以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下15.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对举报属实、为查处重大欺诈骗取医疗保障基金行为提供主要线索和证据的举报人，按照规定给予什么奖励（）A.精神奖励B.物质奖励C.通报表扬D.医保待遇提升奖励16.根据2025-2026年医保飞检工作要求，定点医药机构开展DRG/DIP付费下的诊疗活动，下列哪项行为属于违规使用医保基金（）A.合理分组诊断，规范上传诊疗数据B.分解住院、压低诊断套取点数C.按照规范完成出入院标准判定D.如实申报病例分组信息17.医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，定期或者不定期对定点医药机构服务费用进行什么工作（）A.抽查核验B.总额预拨C.统一核算D.公开公示18.下列哪项费用，不属于基本医疗保险基金不予支付的范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.因普通感冒住院发生的合规费用19.条例规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得怎么使用（）A.挪用B.借用C.结余留存D.统筹调配20.定点医药机构应当在显著位置公示什么内容，接受社会监督（）A.机构收费标准、医护人员信息B.医疗保障服务范围、医保费用结算流程、监督举报电话C.医保基金使用额度、月度报销金额D.医保定点协议文本全文二、多项选择题1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门开展监督检查时，可以聘请哪些第三方机构协助检查（）A.会计师事务所B.律师事务所C.商业保险机构D.信息技术机构、医药卫生领域专业机构2.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会提供哪些行为，骗取医疗保障基金（）A.转卖药品B.接受返还现金C.接受返还实物D.获得其他非法利益3.个人在医疗保障基金使用过程中，应当履行下列哪些义务（）A.实名就医，不得冒用他人医疗保障凭证就医B.按照规定享受医疗保障待遇C.不得重复享受医疗保障待遇D.主动配合医疗保障等行政部门监督检查，如实说明情况4.医疗保障经办机构应当做好定点医药机构医疗保障服务协议的哪些日常管理工作（）A.签订B.履行C.变更D.解除5.下列哪些行为，属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出的违法行为（）A.虚构医药服务B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导他人冒名虚假就医购药6.医疗保障基金使用监督管理应当遵循下列哪些原则（）A.合法B.安全C.公开D.便民7.定点医药机构应当按照规定什么，向参保人员如实出具费用单据和相关资料（）A.准确计费B.合理收费C.透明公示D.据实结算8.对拒不改正或者造成严重后果的定点医药机构的欺诈骗保行为，医疗保障行政部门可以做出哪些处理（）A.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务B.直至由医疗保障经办机构解除服务协议C.有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格D.直接追究刑事责任，不需要移送司法9.下列哪些主体，按照规定应当承担医疗保障基金使用的管理责任（）A.医疗保障等行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.参保个人10.根据条例规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开哪些信息，接受社会监督（）A.医疗保障基金的收入、支出、结余情况B.定点医药机构违规情况C.医保经办机构的人员编制情况D.对定点医药机构的检查、考核结果三、判断题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，目前仍然是我国医保基金监管的主要行政法规。（）2.定点医药机构可以根据参保人员要求，将医保目录外的药品串换为目录内药品结算医保费用，方便参保人员报销。（）3.个人冒名使用他人医保凭证就医，骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可以处骗取金额2倍以下的罚款。（）4.医疗保障基金实行统筹地区人民政府分级管理，国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。（）5.定点医药机构只要退还骗取的医保基金，就可以免除行政处罚。（）6.参保人员医保个人账户的资金，可以用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用，符合政策规定，不属于违规使用医保基金。（）7.医疗保障行政部门在查处欺诈骗保案件时，对涉嫌犯罪的，应当依法移送司法机关追究刑事责任。（）8.定点医药机构未按照规定向医保信息系统传送医保基金使用相关信息，情节严重的，医疗保障行政部门可以处1万元以上5万元以下的罚款。（）9.社会组织、新闻媒体无权对医保基金使用监督管理工作进行舆论监督。（）10.定点医药机构开展正常的健康体检项目，可以用医保基金结算体检费用。（）四、案例分析题1.某社区定点门诊部，2025年10月-2026年3月期间，通过收集12名退休参保人员的社保卡，虚构高血压、糖尿病门诊慢性病就诊记录，串换非医保品类的保健品为降糖药、降压药，累计骗取医保基金支出12.8万元，被医保行政部门飞检查出。请问：（1）该门诊部的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）按照条例应当对该门诊部作出何种处罚？2.参保人员李某，将自己的医保电子凭证借给无医保的朋友王某住院使用，王某住院期间累计报销医保费用3.2万元，后被医保经办机构核查发现。请问：李某的行为是否违规？按照条例应当如何处理？一、单项选择题答案及解析1.答案：B。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医疗保障基金使用监督管理工作始终坚持以人民健康为中心的根本立场，将保障人民群众医疗保障权益、维护基金可持续作为核心目标，因此B选项正确。2.答案：B。解析：根据条例第十七条规定，定点医药机构应当及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，因此需要完整准确上传医疗服务项目、费用等医保基金使用相关信息，确保数据可追溯，本题选择B。3.答案：D。解析：条例第四十一条明确规定了个人欺诈骗保的情形，包括将本人医保凭证交由他人冒名使用、重复享受待遇、转卖药品获取非法利益等，而参保人员因本人行动不便、特殊情况委托近亲属代为购药，属于符合实际情况的合理行为，不属于骗取医保基金支出的情形，因此D选项正确。4.答案：B。解析：根据条例第二十八条规定，医疗保障等行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件，因此本题选择B。5.答案：C。解析：条例第四十条规定，定点医药机构通过欺诈手段骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此C选项正确。6.答案：A。解析：条例第五条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人自律相结合，因此本题选择A。7.答案：B。解析：结合条例要求以及当前医保电子凭证推广应用的监管规则，医保电子凭证实行实名注册、一人一码，使用时必须符合实名就医、实码结算的要求，不得转借、不得用于非医疗商品结算，因此B选项正确。8.答案：B。解析：根据条例第三十八条规定，定点医药机构违反条例规定造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告，没收违法所得，情节严重的才会采取暂停服务、解除协议等处罚，因此B选项正确。9.答案：B。解析：条例第三十九条规定，医疗保障经办机构骗取医保基金支出的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2万元以上5万元以下的罚款，因此B选项正确。10.答案：C。解析：根据条例第二十七条规定，医疗保障行政部门可以采取进入现场检查、询问相关人员、调取复制资料、查封涉嫌违法场所等措施，但冻结银行账户需要司法机关依法采取，医疗保障行政部门无权直接冻结，因此本题选择C。11.答案：A。解析：条例第十四条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专职人员负责医疗保障基金使用管理工作，因此本题选择A。12.答案：B。解析：条例第四十一条第二款规定，个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下的罚款，因此B选项正确。13.答案：A。解析：条例第二十九条规定，医疗保障行政部门实施监督检查，检查结果应当作为定点医药机构绩效考核、定点资格续签的重要依据，因此A选项正确。14.答案：A。解析：条例第四十条第二款规定，对定点医药机构的法定代表人、主要负责人或者直接责任人员处上一年度从本单位取得收入1倍以上2倍以下的罚款，因此A选项正确。15.答案：B。解析：条例第八条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对举报属实、为查处重大欺诈骗保行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励，目前我国实行的举报奖励制度为物质奖励，因此B选项正确。16.答案：B。解析：在DRG/DIP付费改革背景下，分解住院、压低诊断套取点数、推诿重症患者等行为，属于违规套取医保基金的行为，违反了医保基金监管的相关规定，因此B选项符合题意。17.答案：A。解析：条例第十九条规定，医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，定期或者不定期对定点医药机构医药服务行为、医药费用进行抽查核验，因此A选项正确。18.答案：D。解析：根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，应当从工伤保险基金支付、应当由第三人负担、境外就医的费用，医保基金不予支付，普通感冒住院的合规费用属于医保基金支付范围，因此D选项正确。19.答案：A。解析：条例第三条规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，因此A选项正确。20.答案：B。解析：条例第十六条规定，定点医药机构应当在显著位置公示医疗保障服务范围、收费标准、监督举报电话等信息，接受社会监督，因此B选项正确。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABD。解析：条例第二十六条规定，医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所、律师事务所等专业机构和信息技术、医药卫生等领域的专业机构协助开展监督检查，商业保险机构不属于法定可以聘请的协助检查第三方主体，因此本题选择ABD。2.答案：ABCD。解析：条例第三十六条规定，定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，因此四个选项都是禁止性行为，本题选择ABCD。3.答案：ABCD。解析：结合条例规定，参保个人在医保基金使用过程中，应当履行实名就医、不得冒用他人凭证、不得重复享受待遇、配合监督检查等义务，因此四个选项都正确，选择ABCD。4.答案：ABCD。解析：条例第十六条规定，医疗保障经办机构应当做好定点医药机构医疗保障服务协议的签订、履行、变更、解除等日常管理工作，因此四个选项都正确，选择ABCD。5.答案：ABCD。解析：条例第三十八条、第四十条明确了上述四类行为都属于定点医药机构骗取医保基金支出的违法行为，因此全选ABCD。6.答案：ABCD。解析：条例第四条规定，医疗保障基金使用遵循合法、安全、公开、便民的原则，因此四个选项都正确，选择ABCD。7.答案：AD。解析：条例第十七条规定，定点医药机构应当按照规定准确计费、据实结算，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，因此本题选择AD。8.答案：ABC。解析：条例第四十条规定，定点医药机构欺诈骗保情节严重的，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务，直至解除服务协议，吊销相关执业资格，涉嫌犯罪的才移送司法追究刑事责任，不能直接追究，因此D选项错误，本题选择ABC。9.答案：ABCD。解析：条例构建了多主体协同管理的格局，医疗保障行政部门承担监管责任、经办机构承担管理责任、定点医药机构承担主体责任、参保个人承担自我管理责任，因此四个选项都正确，选择ABCD。10.答案：AD。解析：条例第三十二条规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，定期公开对定点医药机构的检查考核情况，接受社会监督，因此AD选项正确。三、判断题答案及解析1.答案：√。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国第一部专门针对医保基金监管的行政法规，自2021年5月1日起施行，截至2026年仍然是医保基金监管的主要执法依据，因此本题正确。2.答案：×。解析：串换药品、将目录外费用串换为目录内费用结算，属于条例明确禁止的违规骗取医保基金的行为，因此本题错误。3.答案：√。解析：条例第四十一条明确规定，个人骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以下罚款，因此本题正确。4.答案：√。解析：条例第五条明确规定，国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基金使用监督管理工作，统筹地区人民政府对本行政区域内的医保基金监管工作负主体责任，因此本题正确。5.答案：×。解析：条例规定，退回骗取的基金是处罚的前置要求，不能免除行政处罚，情节严重的还需要追究刑事责任，因此本题错误。6.答案：√。解析：当前职工医保个人账户改革后，明确个人账户可以用于支付本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用，符合政策规定，不属于违规行为，因此本题正确。7.答案：√。解析：条例第四十二条规定，医疗保障等行政部门在查处欺诈骗保案件时，发现涉嫌犯罪的，应当依法移送司法机关追究刑事责任，因此本题正确。8.答案：√。解析：条例第三十八条规定，定点医药机构未按照规定传送相关信息的，处1万元以上5万元以下的罚款，情节严重的从重处罚，因此本题正确。9.答案：×。解析：条例第八条规定，新闻媒体应当对医疗保障基金使用监督管理工作进行舆论监督，因此本题错误。10.答案：×。解析：根据医保基金监管规定，健康体检不属于基本医疗保险基金支付范围，不得使用医保基金结算健康体检费用，因此本题错误。四、案例分析题答案及解析1.（1）该