2026年医保培训自检考试试题及答案解析

2026年医保培训自检考试试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共15题，总计30分）1.根据国家医保局DRG/DIP支付方式改革提质增效工作要求，2026年国内二级及以上定点医疗机构开展DRG/DIP付费覆盖要求达到的比例是A.80%B.90%C.100%D.70%2.根据《国家医保局财政部关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》落地要求，职工医保普通门诊统筹年度起付线原则上控制在统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的比例范围是A.1%-3%B.3%-5%C.5%-8%D.10%以内3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书票据等方式骗取医疗保障基金支出的，最低处骗取金额多少倍的罚款A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍4.按照国家医保局统一医保信息业务编码标准的工作要求，2026年所有定点医疗机构开展医保结算时，必须统一使用的疾病诊断与手术操作编码标准来源是A.医疗机构自行编制的本地编码B.省级医保部门发布的旧版编码C.国家医保局审定发布的全国统一医保信息业务编码D.原卫生部门发布的旧版ICD编码5.根据跨省异地就医直接结算最新政策，对于办理了异地就医备案的参保人员，跨省异地就医住院费用医保报销比例，原则上比参保地同级医疗机构本地住院报销比例降低幅度要求为A.不超过5个百分点B.不超过10个百分点C.不超过15个百分点D.不降低6.根据最新修订的《医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施办法》，举报欺诈骗保行为经查实结案后，对举报人最高奖励金额为A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元7.2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低要求为每人每年A.640元B.680元C.720元D.760元8.定点医疗机构申请医保定点，获得定点资格后，医保经办机构应当多久签订一次定点服务协议A.1年B.3年C.5年D.终身有效9.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围A.符合规定的门诊特殊慢性病药品费用B.因工伤导致的住院治疗费用C.符合规定的住院分娩医疗费用D.职工普通门诊合规医疗费用10.DRG付费模式下，下列关于主要诊断选择原则的表述，正确的是A.主要诊断应当选择患者住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断B.主要诊断应当选择并发症，不需要选择主要治疗疾病C.主要诊断可以选择症状，不需要选择明确的疾病诊断D.为了获得更高权重，主要诊断可以随意选择11.职工医保门诊统筹年度最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的多少比例左右A.5%B.10%C.20%D.30%12.根据国家医保局规定，定点医药机构应当保留医疗保障基金使用相关的医疗文书、财务凭证不少于多少年A.5年B.10年C.15年D.20年13.下列关于医保飞检“飞行检查”的表述，正确的是A.飞行检查需要提前通知被检查机构B.飞行检查是不预先告知的突击检查，是医保基金监管的主要方式之一C.飞行检查只能抽查病历，不能调取财务数据D.飞行检查结果不能作为行政处罚依据14.2026年我国基本医保参保覆盖率稳定要求保持在多少以上A.90%B.95%C.98%D.100%15.对于纳入国家医保目录的谈判药品，定点医疗机构的使用要求，下列表述正确的是A.不得对谈判药品实行配额管理，不得限制谈判药品合理使用B.可以根据医院药占比要求，限制患者使用谈判药品C.谈判药品价格高，医院可以不采购D.只有三级医院才能配备谈判药品，二级医院不能配备二、多项选择题（每题4分，共10题，总计40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医药机构禁止的违规行为有A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药D.重复收费、超标准收费、分解项目收费2.职工医保门诊共济改革落地后，职工个人账户资金可用于支付下列哪些费用A.参保职工本人住院医疗费用的个人负担部分B.参保职工配偶、子女、父母的门诊医疗费用个人负担部分C.参保职工配偶、子女、父母的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分D.符合规定的商业健康保险产品购买费用3.DRG/DIP支付方式改革提质增效阶段，定点医疗机构需要完善的内部管理工作包括A.加强病案质量管理，规范主要诊断、手术操作选择和病案首页填写B.建立院内编码质控体系，确保编码符合国家统一标准C.建立成本管控机制，优化诊疗流程，合理降低运营成本D.建立结余留用激励机制，调动临床科室合规控费积极性4.下列属于2026年国家医保局明确的医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为有A.医美项目串换为医保目录内项目结算B.虚记、多记医用耗材、药品费用C.诱导住院、虚假住院套取医保基金D.肿瘤基因检测、自费耗材串换为医保目录内项目结算5.异地就医直接结算政策中，下列属于参保人员可以办理异地就医备案的情形有A.异地长期居住人员B.异地转诊转院人员C.异地出差临时就医人员D.异地旅游临时就医人员6.下列关于医保基金“结余留用、合理超支分担”政策的表述，正确的有A.DRG/DIP付费下，医疗机构实际发生费用低于付费标准的结余部分，全部留归医疗机构使用B.医疗机构因违规诊疗导致的超支，由医疗机构自行承担C.因疾病谱变化、新技术应用等合理因素导致的整体超支，统筹基金按约定比例分担D.所有超支都由医疗机构自行承担，结余全部留用7.定点医药机构开展医保服务，下列行为符合规定的有A.核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符B.按照诊疗规范提供合理的医药服务，因病施治C.及时准确上传医疗费用结算数据，如实编制财务报表D.配合医保部门开展监督检查，提供相关材料8.根据国家医保目录管理规定，下列药品不能纳入基本医疗保险基金支付范围的有A.主要起营养滋补作用的药品B.避孕药品C.国家药品监督管理部门批准的国产新药D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂9.下列关于门诊慢特病报销管理的表述，正确的有A.门诊慢特病费用纳入统筹基金支付范围B.门诊慢特病病种范围由各统筹地区根据基金承受能力确定C.符合条件的门诊慢特病费用可以跨省直接结算D.门诊慢特病报销不需要设置起付线10.医保定点医疗机构医师在提供医保服务时，不得有下列哪些行为A.开具虚假处方、虚构医药服务B.为非定点医疗机构提供医保结算服务C.按照医保规定开具合规处方D.串换诊疗项目帮助患者套取个人账户资金三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.未办理异地就医备案的跨省异地就医参保人员，基本医保不予报销医疗费用。2.DRG付费改革后，为了控制成本，医疗机构可以推诿重症患者、缩短住院日降低费用。3.职工门诊共济改革后，单位缴纳的职工基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再划入在职职工个人账户。4.定点医疗机构将医保目录外的自费项目串换为目录内项目结算，只要总费用没有超出患者医保额度，就不属于违规行为。5.参保人员可以冒用他人医保卡就医购药，只要经过持卡人同意就不算违规。6.国家医保谈判药品纳入目录后，定点医疗机构不得以药占比、医保总额限制为由，拒配、停用符合适应症的谈判药品。7.医保年度总额控制下，医疗机构当年额度用完了，就可以停止为参保人员提供医保结算服务。8.挂床住院指患者办理了住院手续但实际并未在院接受治疗，纳入医保结算是明确的违规行为。9.2026年所有统筹地区都已经实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。10.定点医疗机构医保编码使用错误导致的多获医保基金，不需要退回，因为不是故意的。四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）1.某二级定点公立医院，2025年下半年医保基金使用检查中发现以下问题：一是共有18例骨科住院患者，将自费的进口关节耗材串换为医保目录内的国产关节耗材进行结算，多获得医保基金支付18.2万元；二是存在5例挂床住院，涉及医保基金3.1万元；三是重复收取护理费、检查费合计1.2万元，全部纳入医保结算。请结合上述材料，回答以下问题：（1）该医院的上述行为属于什么性质？（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院及相关责任人应当接受什么样的处理？2.某在职职工，参保地为甲省A市（职工医保），长期在乙省B市居住，未办理异地就医备案，2026年3月因冠心病在B市某三级医院住院治疗，总医疗费用12万元，其中医保目录范围内费用10.2万元，A市三级医院住院起付线为1000元，本地同级医院医保报销比例为85%，按照跨省异地就医最新政策，办理备案的异地住院报销比例比本地降低不超过10个百分点，未备案的比备案的再降低不超过10个百分点，请计算该职工本次住院可以报销的医保费用大约是多少，并说明政策依据。参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.答案：C解析：国家医保局深化DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确，2025年底前实现所有二级及以上定点医疗机构DRG/DIP付费全覆盖，2026年进入提质增效阶段，覆盖要求保持100%，核心任务是提升编码质量、病案质量和支付管理效能，因此本题选C。2.答案：A解析：国家层面指导意见明确，职工普通门诊统筹年度起付线原则上控制在统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的1%-3%范围内，兼顾基金承受能力和参保人待遇水平，各地不得随意突破该区间设置起付线，因此本题选A。3.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此最低罚款倍数为2倍，本题选B。4.答案：C解析：国家医保局已经完成15项医保信息业务编码标准的统一发布，要求2024年后所有定点医疗机构开展医保结算必须使用国家统一编码，不得再使用本地旧编码结算，因此本题选C。5.答案：B解析：国家跨省异地就医政策明确，办理备案的参保人员跨省住院报销比例，原则上比参保地本地同级医院降低幅度不超过10个百分点，兼顾分级诊疗引导和参保人权益，因此本题选B。6.答案：C解析：2022年修订的《医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施办法》明确，举报欺诈骗保的奖励金额按照查实骗取金额的2%计算，最低不低于200元，最高不超过10万元，因此本题选C。7.答案：C解析：国家医保局、财政部2024年发布的城乡居民医保缴费调整通知明确，2025年起城乡居民医保人均财政补助标准不低于720元每人每年，个人缴费标准不低于380元每人每年，2026年继续执行该最低标准，因此本题选C。8.答案：B解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确，医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期为3年，每3年续签一次，因此本题选B。9.答案：B解析：工伤费用由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险基金支付范围，因此本题选B。10.答案：A解析：DRG分组核心依据是主要诊断，正确的主要诊断选择原则就是选择住院期间对患者危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，随意选择主要诊断套取高权重基金属于违规行为，因此本题选A。11.答案：C解析：国家指导意见明确，职工门诊统筹年度最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的20%左右，各地根据基金情况调整，因此本题选C。12.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构应当保管医疗保障基金使用相关的医疗文书、财务凭证不少于5年，因此本题选A。13.答案：B解析：飞行检查是医保基金监管的常用方式，特点就是不预先告知、突击检查，可以调取所有病历、财务数据、结算数据，检查结果可以作为行政处罚的依据，因此本题选B。14.答案：B解析：国家医保十四五规划明确，基本医保参保覆盖率稳定在95%以上，2026年继续保持这个目标，因此本题选B。15.答案：A解析：国家医保局明确要求，各级定点医疗机构不得对谈判药品实行配额管理，不得以药占比为由限制合理使用，各级医疗机构都可以根据需求配备谈判药品，因此本题选A。二、多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确将上述四类行为都列为违规禁止行为，全部符合题意，因此全选。2.答案：ABCD解析：职工门诊共济改革明确，个人账户可以用于支付本人及家庭成员的合规医疗费用，同时支持缴纳家庭成员城乡居民医保保费，多数省份已经放开个人账户购买商业健康保险的限制，符合国家政策导向，因此全选。3.答案：ABCD解析：上述四项都是DRG/DIP改革提质增效阶段，医疗机构内部管理需要完善的核心工作，推诿患者才是错误的，四项表述都正确，因此全选。4.答案：ABCD解析：上述四类行为都是近年来医保飞检发现的高频欺诈骗保行为，也是2026年基金监管的重点打击对象，表述正确，因此全选。5.答案：ABCD解析：2025年之后异地就医备案已经全面放宽，无论是长期居住还是临时出行就医，都可以办理备案，备案流程已经简化为线上即时办理，因此四种情形都符合要求，全选。6.答案：ABC解析：“结余留用、合理超支分担”是国家明确的DRG/DIP付费核心原则，不是所有超支都由医院自担，违规超支才自担，合理超支分担，因此D错误，ABC正确。7.答案：ABCD解析：上述四项都是定点医药机构开展医保服务应当履行的法定责任，全部符合规定，因此全选。8.答案：ABD解析：国家医保目录明确规定，主要起营养滋补作用的药品、避孕药品、果味制剂口服泡腾剂都不纳入医保支付范围，合法国产新药符合条件的可以纳入，因此C错误，ABD正确。9.答案：ABC解析：门诊慢特病报销可以设置起付线和报销限额，由统筹地区确定，因此D错误，ABC表述都正确。10.答案：ABD解析：C选项按照规定开具处方是合规行为，ABD都是明确的违规行为，因此选ABD。三、判断题参考答案及解析1.答案：错误解析：最新政策已经取消了未备案不予报销的规定，未办理备案的参保人员仅适当降低报销比例，仍然可以享受医保报销待遇，因此本题错误。2.答案：错误解析：DRG付费改革的目的是规范诊疗，不是降低服务质量，推诿重症患者属于明确的违规行为，违反诊疗规范和医保规定，因此本题错误。3.答案：正确解析：职工门诊共济改革明确，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，用于门诊统筹待遇支出，该政策2026年已经全国全面落地，因此本题正确。4.答案：错误解析：串换项目本身就是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的违规行为，无论费用高低都属于违规，情节严重的构成欺诈骗保，因此本题错误。5.答案：错误解析：冒用他人医保卡就医属于欺诈骗保行为，无论是否经过持卡人同意，都违反基金监管规定，因此本题错误。6.答案：正确解析：国家医保局明确要求，各级医疗机构不得限制谈判药品的合理使用，不得以任何理由拒配符合适应症的谈判药品，因此本题正确。7.答案：错误解析：总额控制是年度宏观管理方式，额度用完后统筹地区医保部门会根据实际情况合理调整，不得停止为参保人员提供医保结算服务，因此本题错误。8.答案：正确解析：挂床住院是典型的虚假住院行为，属于欺诈骗保，纳入医保结算明确违规，因此本题正确。9.答案：正确解析：国家医保局明确2025年底前实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖，因此2026年所有统筹地区都已经实现该目标，本题正确。10.答案：错误解析：即使是非故意的编码错误导致多获得医保基金，也属于违规所得，应当退回医保基金，因此本题错误。