2026年病历书写规范从业规范试题含答案

2026年病历书写规范从业规范试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2026版修订的《病历书写基本规范》，下列关于急诊留观病历的记录要求，说法正确的是A.留观时间不足24小时的可免予书写完整留观病程记录，仅需在急诊病历上记录留观期间诊疗情况即可B.留观病程应当至少每12小时记录一次C.急诊留观病历应当在患者离开留观室后12小时内完成归档D.留观患者自动离院的不需要记录离院告知内容2.关于电子病历中人工智能辅助生成内容的书写要求，下列说法符合2026版规范的是A.AI生成的病历内容可以直接由医师签名确认，不需要修改审核B.AI辅助生成的现病史内容，医师应当逐句审核修改，保留修改痕迹，并对内容的真实性负责C.只有结构化电子病历可以使用AI辅助，自由文本不可以D.AI生成的内容占病历总内容超过50%的，需要标注AI生成3.关于入院记录的完成时限，2026版规范要求，下列正确的是A.主治医师查房记录应当在患者入院后48小时内完成B.首次病程记录应当在患者入院后6小时内完成C.入院记录应当在患者入院后24小时内完成，对于昏迷、急诊抢救、急诊手术等特殊情况不能及时完成的，可延长至48小时D.副主任以上医师首次查房记录应当在入院后72小时内完成4.实施DIP/DRG付费改革后，2026版病历书写规范要求，关于主要诊断选择的说法，错误的是A.主要诊断应当选择患者住院期间主要治疗的疾病B.因手术并发症住院治疗的，应当以并发症作为主要诊断C.患者同时患有多种疾病，应当以消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断D.对于住院期间因意外死亡的患者，不需要按照规范选择主要诊断，直接以死亡原因作为主要诊断即可5.下列关于知情同意书签署的要求，不符合2026版规范的是A.患者无法签署意见又无法联系到近亲属的，应当由医疗机构法定代表人或者授权的负责人签字确认B.因抢救生命垂危患者需要紧急手术，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施手术，病历中应当完整记录抢救经过和批准情况C.知情同意书可以由实习医师代为签署，只要带教医师事后追认即可D.患者授权委托代理人签署知情同意书的，应当留存授权委托书原件或者符合规范的电子授权文件6.关于死亡病例讨论记录，下列说法符合2026版规范要求的是A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例比如等待尸检报告的病例，可以在尸检报告出具后2周内完成B.只有住院死亡病例需要进行病例讨论，门急诊死亡病例不需要C.死亡讨论记录只需要记录统一的讨论结论，不需要记录不同意见D.死亡病例讨论不需要由科主任主持，管床主治医师就可以主持7.关于电子病历的修改要求，下列说法正确的是A.电子病历修改后可以删除原记录内容，只保留修改后的内容，节省存储空间B.修改电子病历应当记录修改人员、修改时间、修改理由，保留完整修改痕迹，原始记录应当清晰可辨C.进修医师修改病历不需要进行身份认证，带教医师认证即可D.患者出院后病历完成归档，发现错误的，不允许修改，只能重新书写一份附在原病历后8.2026版规范要求，门急诊初诊病历的核心记录内容不包括下列哪项A.主诉、现病史、核心体格检查结果B.已经获得的辅助检查结果C.初步诊断、处理意见D.患者既往十年内所有住院病史的完整摘要9.关于手术安全核查记录的签署要求，下列说法正确的是A.手术安全核查只需要麻醉医师和手术医师签字，不需要巡回护士签字B.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点都必须完成现场核查并由本人签字确认C.急诊抢救手术可以不做安全核查，术后24小时内补记录就行D.手术医师因为紧急上台，可以提前签署安全核查记录，下台后补做核查10.下列关于输血记录的书写要求，错误的是A.输血前应当记录输血指征、血型、输血前感染筛查结果B.输血过程中应当每15分钟记录一次所有患者的生命体征C.输血完成后应当在24小时内记录输血效果和不良反应发生情况D.所有输血治疗病例都必须签署输血治疗知情同意书，急救紧急输血来不及签署的，应当在6小时内补签并说明理由11.根据2026版《医疗机构从业人员行为规范》（病历书写从业规范部分），医师下列哪项行为是符合规范要求的A.为了满足DRG分组要求，修改疾病诊断编码，额外增加未确诊的诊断B.发现病历中错误的病史信息，经核对患者病情后按照规范修改，保留修改痕迹并签名C.为了帮助患者报销商业医疗保险，修改入院时间和出院诊断D.因工作繁忙，让实习医师代替自己在手术记录和知情同意书上签名12.关于出院记录的完成时限，2026版规范明确要求，出院记录应当在什么时间内完成A.患者出院后12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者办理出院结算手续后24小时内13.关于双向转诊病历的书写要求，下列说法正确的是A.转往外院的转诊病例，只需要开具转诊单，不需要在本院病历中记录转诊原因和转诊去向B.转入本院的住院患者，不需要重新书写入院记录，直接沿用外院的病历内容即可C.双向转诊的下转患者，上级医疗机构应当书写好转记录，明确标注后续治疗要求、随访方案和注意事项D.急诊转住院的患者，不需要书写急诊转院记录，住院科室直接书写入院记录即可14.根据2026版病历书写从业规范，医疗机构从业人员下列哪项行为是允许的A.经司法机关依法调取，配合提供患者病历信息B.应患者要求，复制病历后帮患者修改病史记录C.为了避免医疗纠纷，销毁对医疗机构不利的病历记录D.将患者的病历信息出售给第三方医药机构用于药品推广15.关于医嘱的书写要求，下列说法错误的是A.医嘱应当清晰明确，不得涂改，修改医嘱应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人B.急诊抢救患者可以开具口头医嘱，抢救结束后医师应当在6小时内补记医嘱C.长期医嘱和临时医嘱都应当注明医嘱开具时间，精确到小时即可D.停止医嘱应当由开具医嘱的医师签名，注明停止时间16.关于侵入性操作记录的书写要求，下列说法符合2026版规范的是A.所有侵入性操作都必须书写完整操作记录，操作记录应当在操作完成后24小时内完成B.操作记录只需要记录操作过程，不需要记录患者术中生命体征和并发症情况C.内镜操作发现病变取活检的，不需要在操作记录中注明活检部位和数量，等病理报告出具后再补充记录即可D.门诊局部麻醉下的小型侵入性操作不需要书写操作记录，只要在门诊病历上简单标注即可17.关于运行病历的质量控制要求，下列说法符合2026版规范的是A.只有归档病历需要质控，运行病历不需要定期质控B.科室质控医师应当每周对运行病历进行至少一次质量检查，及时反馈问题督促整改C.住院超过30天的患者，不需要书写阶段小结，出院时一起总结即可D.终末病历质控只需要检查病历完整性，不需要检查诊断选择和编码的正确性18.关于家属拒绝治疗要求自动出院的病历处理，下列说法错误的是A.家属拒绝治疗的，医师应当在病历中详细记录拒绝治疗的具体情况，充分告知拒绝治疗的风险B.家属拒绝签字又坚持离院的，医师不需要记录，直接让患者离开即可，责任由家属自行承担C.可以邀请第三方医护人员或者行政人员在场见证，记录见证人的身份信息D.有条件的医疗机构可以留存沟通过程的录音录像，作为证据附在病历中19.下列哪项不属于2026版病历书写的基本原则要求A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确C.可以根据临床路径和付费要求适当调整病史内容，确保符合管理要求D.书写过程中出现错字的，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹20.根据2026版病历书写规范，关于法定传染病和新发传染病病历书写要求，下列说法错误的是A.流行病学史应当单独清晰记录，不得遗漏B.确诊病例的临床分型应当明确记录在病历中C.只需要记录患者本人的发病情况，不需要记录密切接触史和旅居史D.出院时应当明确标注随访要求、隔离要求和防疫要求单项选择题参考答案：1.A2.B3.C4.D5.C6.A7.B8.D9.B10.B11.B12.B13.C14.A15.C16.A17.B18.B19.C20.C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026版修订的《病历书写基本规范》，下列哪些情况需要按要求书写阶段小结A.住院时间超过30天的患者B.同一科室住院期间不同医疗组交接诊疗工作的患者C.转科治疗的患者，转出科室需要书写阶段小结代替转出记录D.患者住院期间接受多周期疗程治疗，每个疗程结束后2.关于人工智能辅助生成电子病历内容，2026版规范明确要求，下列说法正确的有A.执业医师应当对AI辅助生成的所有病历内容承担法律责任，不得将AI生成内容直接用于临床记录而不做审核修改B.AI生成的内容中，涉及患者主诉、现病史、体格检查、诊断等核心临床信息的，医师必须逐一核对确认修改C.电子病历系统应当对AI生成的内容进行统一标注，明确标识出AI生成的段落，便于溯源D.禁止使用AI生成任何临床记录内容，所有病历必须由医师亲自书写3.根据2026版病历书写从业规范，下列哪些行为是违反从业规范要求的A.医师为了完成工作考核，提前书写未发生的诊疗记录B.上级医师修改下级医师书写的病历后，删除原始记录，不保留修改痕迹C.病历归档后发现记录存在错误，按照规范流程申请更正，保留修改痕迹和更正记录D.为了帮助患者获得商业保险赔付，更改患者的发病时间和既往病史内容4.下列关于知情同意书签署的说法，符合2026版规范要求的有A.患者具有完全民事行为能力，意识清楚能够自主表达意愿的，应当由患者本人签署知情同意书B.患者为限制民事行为能力或者无民事行为能力未成年人，应当由其法定监护人签署知情同意书C.急诊手术患者昏迷，无法联系到近亲属，经医疗机构负责人批准手术后，不需要再补签知情同意书，只要在病历中记录即可D.近亲属签署知情同意书时，应当注明与患者的亲属关系，留存身份信息备查5.住院病历中，入院记录应当包含的核心内容有下列哪些A.患者的一般情况，包括年龄、性别、职业、联系方式、家庭住址等B.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.全身体格检查、专科体格检查结果，生命体征情况D.初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，书写医师签名6.电子病历的存储和修改归档要求，符合2026版规范要求的有哪些A.电子病历应当采用符合国家信息安全标准的加密存储方式，保证数据不被篡改、不泄露B.电子病历归档后原则上不得修改，确需更正错误的，应当按照规范流程申请修改，保留所有修改痕迹，原始记录应当清晰可辨C.所有电子病历不需要打印纸质版本归档，全部存储在电子系统中即可符合要求D.实习、进修医师书写的病历，应当由带教执业医师进行审核修改并签名，带教医师承担相应的法律责任7.主要诊断选择原则中，符合2026版规范和DRG/DIP付费要求的有哪些A.患者因创伤性股骨干骨折入院，住院期间检查发现2型糖尿病，糖尿病不需要特殊降糖方案调整，主要诊断选择创伤性股骨干骨折B.患者因为肺癌术后行术后辅助化疗入院，主要诊断选择肺癌术后辅助化疗C.患者因急性阑尾炎行阑尾切除术后，术后半年因切口疝再次住院手术治疗，主要诊断选择切口疝D.患者因为脑梗死遗留左侧肢体偏瘫，入院进行康复治疗，主要诊断选择陈旧性脑梗死8.下列哪些内容属于急诊初诊病历必须记录的内容A.患者就诊时间，精确到分钟B.患者的主诉、现病史、核心体格检查结果C.初步诊断、具体处理措施D.接诊医师签名9.死亡病例讨论记录应当包含的核心内容有下列哪些A.患者的基本病情、诊疗经过梳理、初步推断的死亡原因B.讨论参加人员的姓名、职称、职务C.各位参加讨论人员的主要意见，包括不同的诊疗观点，不得只记录统一结论D.讨论总结结论，包括最终明确的死亡诊断、诊疗过程的经验教训总结10.2026版病历书写从业规范中，要求从业人员应当遵守下列哪些从业规则A.尊重患者知情权和隐私权，不得违法泄露患者病历信息B.坚持客观真实原则，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料C.严格按照规定时限完成病历书写，不得拖延、提前书写病历D.主动配合医疗机构的病历质量检查和管理工作，及时整改发现的问题多项选择题参考答案：1.ABD2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.根据2026版病历书写规范，符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力，符合要求的电子签名不需要再重复手写签名。（）2.实习医师和进修医师没有独立执业资格，因此不能书写任何病历内容，所有病历必须由执业医师书写。（）3.首次病程记录应当包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分内容。（）4.患者住院时间超过180天的，不需要每满30天书写一次阶段小结，只需要在出院前书写一次总结即可。（）5.2026版规范优化了上级医师查房记录要求，主治医师日常查房，对于二级护理病情稳定的患者，可以每周记录一次查房记录。（）6.病历书写中为了简化记录，可以使用“病情同前”“病情无特殊变化”等笼统简略表述，不需要具体描述病情变化。（）7.因患者本人原因拒绝提供真实病史，医师应当在病历中如实记录该情况，不承担因病史不实导致的诊断治疗错误责任。（）8.所有住院手术都必须书写术前小结，门诊局部麻醉下的小型手术不需要书写术前小结，可只在门诊病历中记录相关情况。（）9.医疗机构可以因为患者拖欠医疗费用，拒绝为患者提供病历复印服务，扣押患者的病历资料。（）10.转科记录中，转出记录由转出科室医师在患者转科前完成，转入记录由转入科室医师在患者转科后24小时内完成，符合规范要求。（）判断题参考答案：1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年1月10日8:00急诊收入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI手术，术后患者恢复良好，住院10天后出院。出院后患者因反复胸闷，认为医院诊疗存在过错，提起诉讼，提出病历存在多处违规。请结合2026版病历书写规范，分析下列情况是否符合规范，并说明理由。（1）患者入院时急诊医师立即参与抢救，首次病程记录于当日16:20完成，入院记录于入院后46小时完成；（2）本次PCI手术记录中，医师调用了电子病历系统的同类型手术模板，AI辅助生成了通用部分内容，医师修改了患者病变部位、植入支架数量型号、手术过程等核心内容，电子病历系统对AI生成部分做了明确标注，医师最后签名确认；（3）患者出院后，病案管理员编码时发现出院诊断漏写了患者住院期间确诊的高血压2级，于是直接在电子病历中添加了该诊断，没有保留修改痕迹，也没有标注修改人员和修改时间。2.患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”在某院行腹腔镜胆囊切除术，术后出现胆漏，再次手术修补后康复。患者投诉病历书写存在多处违规，经核查发现以下情况，请结合2026版规范分析是否违规，说明理由。（1）手术安全核查记录中，因为手术医师和麻醉医师紧急上台，巡回护士提前代为签署了三个节点的签名，手术结束后医师和麻醉医师仅补签了姓名，没有重新核对患者信息、手术部位等核查内容；（2）术前签署知情同意书时，患者本人因为紧张，表示让自己丈夫签字，医师认为夫妻属于近亲属，不需要书面授权，直接让丈夫签署了知情同意书，没有留存任何授权文件；（3）手术医师当日连台做了5台手术，完成本例手术后已经是晚上10点，所以术后首次病程记录第二天上午才完成，距离手术完成已经超过24小时。案例分析题参考答案：1.（1）该情况符合2026版病历书写规范要求。理由：根据2026版《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，本例患者8:00入院，16:20完成，未超出8小时的时限要求，符合规范；针对急诊抢救、急诊手术、昏迷等特殊情况，患者入院时无法及时完成入院记录的，规范明确允许延长至48小时内完成，本例入院后46小时完成，未超出48小时时限，因此符合要求。（2）该情况符合2026版病历书写规范要求。理由：2026版规范明确允许使用模板和人工智能辅助生成病历内容，核心要求是执业医师必须对AI生成的所有内容进行审核修改，核心临床信息需要逐一核对，并且电子病历系统应当对AI生成内容做明确标注，最终由执业医师签名确认，对内容真实性负责。本例中医师已经修改了所有核心内