2026年医保保障基金使用监督管理条例知识水平考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识水平考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年修订实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围不包含以下哪类基金？（）A.职工基本医疗保险基金B.居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金答案：D2.医疗保障基金使用监督管理实行的监管原则是（）A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合B.医保部门监管、医疗机构自律、群众举报相结合C.行政监管、司法监管、舆论监督相结合D.事前预警、事中核查、事后追责相结合答案：A3.定点医药机构应当定期向社会公开的医保相关信息不包含以下哪项？（）A.医药费用总费用、医保基金支付费用B.医保医师执业资质信息C.药品、医用耗材集中带量采购中选产品使用比例D.就诊患者个人医保账户余额答案：D4.按照2026年修订的《条例》规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：C5.参保人员骗取医疗保障基金待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其（）医疗费用联网结算，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至24个月D.12个月至36个月答案：B6.医疗保障行政部门开展飞行检查时，检查人员不得少于（）人，并且应当出示行政执法证件。A.2B.3C.4D.5答案：A7.以下不属于定点医疗机构欺诈骗保行为的是（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利C.按照诊疗规范为参保人员提供合理必要的诊疗服务D.虚构、伪造医疗文书、票据骗取医保基金支出答案：C8.职工医保个人账户共济使用范围内，不包含以下哪项支出？（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的自付费用B.参保人员配偶在定点零售药店购买药品发生的个人负担费用C.参保人员子女参加居民医保的个人缴费D.参保人员亲友在民营医疗机构的美容整形费用答案：D9.医疗保障基金使用监督管理中，举报人举报线索经查证属实的，最高可按照案值的（）给予奖励，单次奖励上限为20万元。A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C10.定点医药机构应当按照规定保管的医保相关资料，保存期限自费用结算之日起不少于（）年？A.5B.10C.15D.30答案：D11.以下哪类情形不属于医疗保障基金先行支付后有权向第三人追偿的范围？（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.应当由公共卫生负担的医疗费用C.第三人不支付的工伤以外的第三人侵权造成的医疗费用D.第三人无法确定的交通事故造成的医疗费用答案：B12.定点零售药店的以下行为合规的是（）A.用医保基金支付参保人员购买保健品、化妆品的费用B.核验参保人员医保凭证，按照处方规定配药C.为参保人员套现医保个人账户资金D.串换药品品种，将非医保目录药品按医保目录药品结算答案：B13.医疗保障行政部门应当定期对定点医药机构开展医保信用评价，信用等级为（）的定点医药机构，应当增加检查频次，实施重点监管。A.A级B.B级C.C级D.D级答案：D14.2026年修订的《条例》新增了对异地就医欺诈骗保的监管条款，跨省异地就医参保人员涉嫌骗保的，由（）医保行政部门负责调查处理，就医地医保部门予以配合。A.参保地B.就医地C.国家医保局指定D.两地共同答案：A15.定点医疗机构存在以下哪项行为，不会被暂停医保服务协议？（）A.医保基金使用内部管理制度缺失，造成基金重大损失B.连续两年医保信用评价为C级C.按照服务协议约定完成医保基金控费指标D.拒绝配合医保行政部门开展监督检查答案：C16.以下不属于医疗保障行政部门监管权限的是（）A.进入定点医药机构现场检查B.询问有关单位和个人，要求其对相关问题作出说明C.查封、扣押涉嫌违法的场所、设施、财物D.对涉嫌犯罪的人员直接判处刑罚答案：D17.参保人员的以下行为合规的是（）A.冒用他人医保凭证就医购药B.将本人医保凭证交由他人冒名使用C.持本人医保凭证在定点医疗机构就医，按规定结算费用D.利用享受医保待遇的机会转卖药品，套取现金答案：C18.2026年修订的《条例》明确，DRG/DIP付费方式下，定点医疗机构存在高靠诊断、分解住院、虚报服务点数等行为骗取医保基金的，按照（）认定骗取金额。A.虚报的服务点数对应的基金结算金额B.该病例实际发生的医疗费用C.该病组平均支付标准的2倍D.医疗机构年度医保基金结算总额的10%答案：A19.医疗保障基金监管信息应当依法公开，以下哪项信息可以公开？（）A.举报人个人信息B.参保人员个人就医隐私信息C.定点医药机构欺诈骗保行政处罚信息D.定点医药机构的商业秘密答案：C20.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的单位和个人，医保行政部门应当将相关失信信息纳入全国信用信息共享平台，实施（）惩戒。A.联合B.重点C.失信D.行业答案：A二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用应当遵循的原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.最大化支出答案：ABC2.定点医药机构开展医保基金使用内部管理，应当建立健全的制度包括（）A.医保基金使用内部管理制度B.医保基金结算费用审核制度C.医保医师考核管理制度D.欺诈骗保行为内部追责制度答案：ABCD3.以下属于医疗保障行政部门可以采取的监管措施的有（）A.开展日常巡查、专项检查、飞行检查B.运用大数据、人工智能等技术开展在线智能监控C.委托第三方机构开展医保基金使用情况审计D.联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合执法答案：ABCD4.定点医药机构存在以下哪些行为，会被解除医保服务协议？（）A.骗取医保基金支出金额累计超过50万元B.连续两年信用评价为D级C.暂停医保服务协议整改期间，再次发生欺诈骗保行为D.为参保人员提供合理诊疗服务，医保基金使用效率较高答案：ABC5.以下属于参保人员欺诈骗保行为的有（）A.冒用他人医保凭证就医结算B.伪造医疗文书、票据骗取医保基金待遇C.将本人医保凭证交由他人冒名使用D.使用共济账户为配偶支付定点药店购药费用答案：ABC6.医疗保障基金不得用于以下哪些支出？（）A.公共卫生费用B.体育健身、养生保健消费C.符合医保目录的诊疗费用D.应当由第三人负担的医疗费用答案：ABD7.2026年修订的《条例》明确，定点医药机构应当主动向参保人员提供的服务凭证包括（）A.费用明细清单B.医保结算单据C.诊断证明D.医药费用发票答案：ABCD8.医保基金监管社会监督的主体包括（）A.新闻媒体B.参保人员C.行业协会D.定点医药机构从业人员答案：ABCD9.以下属于医疗保障基金飞行检查启动情形的有（）A.举报线索反映医保基金存在重大流失风险B.日常监管、智能监控发现疑点数据较为集中C.上级部门交办或者部门移送的案件线索D.医保基金使用效率排名靠后答案：ABC10.对定点医药机构欺诈骗保的责任人，以下处置措施符合《条例》规定的有（）A.对涉事医保医师暂停医保服务资格1至5年B.对法定代表人、主要负责人处骗取金额1倍以上3倍以下罚款C.涉事人员属于公职人员的，移送纪检监察机关依法处理D.涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》仅适用于职工医保和居民医保基金的监管，不适用于生育保险、医疗救助基金的监管。（）答案：×（适用范围包含生育保险、医疗救助等专项医疗保障基金）2.定点医药机构在保证医疗安全的前提下，可以适当放宽医保目录支付范围，将非医保药品纳入医保结算。（）答案：×（必须严格按照医保目录范围结算，不得擅自扩大支付范围）3.参保人员可以将本人医保凭证交由近亲属冒名使用，不违反医保监管规定。（）答案：×（冒名使用属于欺诈骗保行为，个人账户共济需按规定办理备案，不得冒名就医）4.医疗保障行政部门开展监督检查时，有权查阅、复制定点医药机构的医疗文书、会计凭证、结算数据等相关资料。（）答案：√5.定点零售药店可以用医保个人账户基金为参保人员支付购买保健品、医疗器械的费用。（）答案：×（保健品不属于医保基金支付范围，不得使用医保基金结算）6.举报人举报欺诈骗保线索经查证属实的，医保行政部门应当按照规定给予奖励，同时为举报人保密。（）答案：√7.定点医疗机构因欺诈骗保被解除医保服务协议的，其法定代表人5年内不得作为任何定点医药机构的法定代表人或者主要负责人。（）答案：√8.医疗保障基金结算信息属于个人隐私，医保行政部门不得向任何单位和个人提供。（）答案：×（法定部门依法履职需要可以查询，同时应当履行保密义务）9.参保人员因欺诈骗保被暂停医疗费用联网结算期间，发生的医疗费用全部由个人负担，不得申请手工报销。（）答案：×（暂停联网结算期间发生的合规医疗费用，经医保部门审核无违规情形的，可以按规定手工报销）10.2026年修订的《条例》明确，定点医药机构的医保基金使用主体责任由其法定代表人、主要负责人承担。（）答案：√四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医疗机构应当履行的医保基金使用内部管理职责。参考答案：（1）建立健全医保基金使用内部管理体系，明确专门机构和人员负责医保基金使用管理，定期开展内部培训、自查自纠；（2分）（2）严格执行医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施目录，落实集中带量采购政策，按规定合理诊疗、合理收费，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、串换项目；（2分）（3）核验参保人员医保凭证，如实出具费用单据和相关资料，按规定与医保经办机构结算医保费用，不得伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保基金；（2分）（4）建立医保基金使用公示制度，定期向社会公开医药费用、医保基金支付、医保信用评价等信息，接受社会监督；（1分）（5）落实DRG/DIP等付费方式改革要求，规范病案编码、疾病诊断填报，不得高靠诊断、虚报服务点数、分解住院；（1分）（6）配合医保行政部门、经办机构开展监督检查、稽核审核，按要求提供相关资料，不得拒绝、阻挠检查；（1分）（7）建立内部追责机制，对本机构发生的欺诈骗保行为，及时处置并追究相关人员责任。（1分）2.简述欺诈骗取医疗保障基金的常见情形及对应惩戒措施。参考答案：常见情形分三类：（1）定点医药机构欺诈骗保：虚构医药服务、串换药品/诊疗项目、伪造医疗文书票据、为冒名就医提供便利、套取个人账户资金、虚报服务点数等；（2分）（2）参保人员欺诈骗保：冒用他人医保凭证、伪造医疗资料、转卖药品套取基金、冒名享受待遇等；（1分）（3）医保经办机构工作人员欺诈骗保：侵占挪用基金、违规结算费用、为他人骗取基金提供便利等。（1分）对应惩戒措施：（1）行政处置：责令退回骗取的基金，定点医药机构处骗取金额3倍以上6倍以下罚款，参保人员处2倍以上5倍以下罚款，暂停参保人员3至12个月联网结算，暂停或解除定点医药机构服务协议；（2分）（2）信用惩戒：将失信信息纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒，限制失信主体参与医保定点申请、集中带量采购等活动，对涉事医保医师暂停或取消医保服务资格，对定点医药机构法定代表人实施5年从业禁止；（2分）（3）纪法衔接：涉及公职人员的移送纪检监察机关处理，涉嫌构成诈骗罪、挪用公款罪等犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（2分）3.简述医保行政部门开展医疗保障基金飞行检查的工作流程和后续处置要求。参考答案：工作流程：（1）启动：医保行政部门根据举报线索、智能监控疑点、上级交办等情形确定检查对象，制定检查方案，组建检查组，实行组长负责制，检查人员持证上岗；（2分）（2）实施：检查组采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的“四不两直”方式开展检查，通过查阅资料、问询人员、调取数据、现场核查等方式固定证据，检查过程全程记录；（2分）（3）反馈：检查结束后，检查组应当及时向被检查对象反馈检查发现的问题，被检查对象有异议的，可以在3个工作日内提出申辩，医保行政部门予以复核。（2分）后续处置要求：（1）对经查实存在欺诈骗保行为的，依法作出行政处罚决定，责令退回骗取的基金，处以罚款，按规定移送相关部门实施联合惩戒；（2分）（2）对检查发现的监管漏洞，向被检查对象、属地医保部门提出整改要求，督促限期整改到位，跟踪整改情况；（1分）（3）对符合曝光条件的欺诈骗保典型案例，按规定向社会公开曝光，发挥警示作用。（1分）五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例一：2026年5月，某市医保局飞行检查组对辖区某二级定点医院开展检查，查实该院2025年1月至2026年4月期间，通过虚构住院患者126人次、串换诊疗项目将非医保项目纳入结算、高靠DRG病组申报点数等方式，累计骗取医保基金支出187万元。检查同时发现，该院医保基金内部管理制度缺失，未配备专职医保管理人员，多次拒绝属地医保经办机构的日常稽核。请结合2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该院的行为违反了哪些规定？（2）医保行政部门应当作出哪些处置？参考答案：（1）违反的规定：①违反了定点医疗机构应当建立健全医保基金内部管理制度、配合医保部门监督检查的规定；②违反了不得虚构医药服务、串换诊疗项目、伪造医疗资料骗取医保基金的规定；③违反了DRG付费下应当如实填报病案信息、不得高靠病组骗取基金的规定。（4分）（2）处置措施：①责令该院退回骗取的医保基金187万元；②处骗取金额3倍以上6倍以下罚款，按情节较重处以5倍罚款即935万元；③解除该院的医保