2026年医保保障基金使用监督管理条例知识自学考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识自学考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年修订施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确其适用的医疗保障基金范围不包含以下哪一类别（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金、长期护理保险基金D.商业健康保险产品资金2.统筹地区内履行医疗保障基金使用监督管理行政职责的主管部门是（）A.卫生健康主管部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门3.定点医药机构应当按照规定妥善保管与医保基金结算相关的财务账目、会计凭证、病历处方、结算票据等全部资料，资料保存期限自医保费用结算完成之日起不少于（）年A.3B.5C.10D.154.参保人员持本人医疗保障凭证就医购药时，符合条例规定的代配药情形是（）A.行动不便的长期慢性病参保人员，可委托近亲属持双方有效证件及病史资料代配对应病种药品B.只要出示代配药人身份证件即可代配任意品类药品C.所有情形下均不允许他人代配药D.参保人员可委托任意人员代配药无需出具任何证明材料5.以下定点医疗机构的行为中，不属于分解住院套取医保基金的是（）A.将未达到住院指征的参保人员收治入院结算B.将参保人员单次住院费用拆分至2个及以上住院周期结算C.对同一参保人员同一疾病的连续诊疗过程拆分至不同医疗机构住院结算D.为规避次均费用考核，要求在院参保人员中途办理出院再入院手续6.医疗保障行政部门开展医保基金使用监督检查时，执法人员数量不得少于（）人，并应当主动出示执法证件A.1B.2C.3D.47.定点医药机构违反条例规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上20倍以下8.参保人员骗取医疗保障待遇的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，暂停其医疗费用联网结算（）个月A.3至12B.6至24C.12至36D.24至489.按照医保基金举报奖励相关规定，以下举报情形对应奖励金额最高的是（）A.举报定点医疗机构虚构医药服务骗取基金，涉案金额达1200万元且经查证属实B.举报参保人员冒用他人医保卡购药，涉案金额800元且经查证属实C.举报定点零售药店串换日用品结算个人账户，涉案金额3000元且经查证属实D.举报医保经办机构工作人员违规拨付基金，涉案金额2万元且经查证属实10.门诊共济保障机制运行下，以下属于违规使用职工医保个人账户的情形是（）A.用个人账户支付本人门诊慢特病的自付费用B.用个人账户支付配偶住院治疗的个人负担费用C.用个人账户结算定点药店的保健品、化妆品费用并套取现金D.用个人账户支付父母在定点社区卫生服务中心的疫苗接种费用11.跨省异地就医直接结算场景下，定点医疗机构的以下行为符合监管要求的是（）A.要求异地参保人员将医保费用转为自费结算，不纳入联网结算范围B.严格执行就医地医保目录范围开展费用申报，按照参保地待遇政策核算报销金额C.向异地参保人员额外收取10%的跨省结算服务费D.针对异地参保人员上浮20%的住院起付线标准12.长期护理保险基金纳入条例统一监管后，以下属于骗取长护险基金支出的情形是（）A.长护险定点服务机构为失能评估合格的参保人员提供上门护理服务并据实结算B.长护险定点服务机构伪造失能人员护理服务记录、虚报服务时长骗取结算资金C.失能人员家属代领护理耗材后用于失能人员本人日常护理D.长护险经办机构定期上门核验失能人员身体状态及服务开展情况13.医疗保障智能监控系统抓取到定点医药机构的疑似违规费用数据后，定点医药机构应当在收到核查通知之日起（）个工作日内提交情况说明及佐证材料A.3B.5C.7D.1014.定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人因组织、参与骗取医保基金受到刑事处罚的，（）不得从事定点医药机构的管理工作A.3年内B.5年内C.10年内D.终身15.以下部门中，负责定点医药机构药品、医疗器械质量监管职责的是（）A.医疗保障行政部门B.市场监督管理部门C.卫生健康主管部门D.审计部门16.统筹地区医保基金年度监管考核结果直接与以下哪项内容挂钩（）A.定点医药机构的下一年度医保总额预算指标B.定点医药机构的等级评审结果C.定点医药机构医护人员的职称评定资格D.定点医药机构的水电费用减免政策17.参保人员骗取医保基金支出金额达到（）元以上的，医疗保障行政部门应当移送公安机关依法追究刑事责任A.2000B.5000C.10000D.5000018.以下费用中，符合条例规定可以纳入医保基金支付范围的是（）A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.应当由公共卫生负担的免费疫苗接种费用C.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录范围的住院费用D.参保人员在境外就医产生的医疗费用19.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收支、结余、收益等运行情况，接受社会监督，公开的最低频率为（）A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次20.定点医药机构因骗保等严重违规行为被解除医保服务协议的，（）年内不得重新申请医保定点资格A.1B.3C.5D.10二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确纳入监管范围的医疗保障基金包含以下哪些类别（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.长期护理保险基金2.医疗保障行政部门履行医保基金监管职责时，依法可以采取的措施包含（）A.进入被检查单位的诊疗场所、办公场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的参保人员、医护人员、财务人员等主体C.要求被检查单位提供与医保基金结算相关的全部资料并予以复制D.对可能被转移、隐匿、灭失的资料依法予以封存3.以下定点医疗机构的行为中，属于骗取医保基金支出的违规情形有（）A.虚构医药服务项目、伪造诊疗记录结算医保费用B.伪造、变造医保报销票据、处方病历等资料C.串换医保目录内的药品、耗材、诊疗项目套取基金D.为非定点医药机构提供医保费用结算通道4.以下参保人员的行为中，违反医保基金监管规定的有（）A.冒用他人医疗保障凭证就医购药B.将本人医疗保障凭证转借他人使用C.利用医保报销待遇转卖药品获取非法利益D.伪造医疗费用票据骗取医保报销5.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则包含（）A.坚持中国共产党的领导B.坚持政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合C.坚持预防为主、惩防并举、综合治理D.坚持公开、公平、公正，保障群众知情权、参与权、监督权6.以下属于医保基金社会监督范畴的方式有（）A.群众通过12393热线举报骗保线索B.新闻媒体曝光重大骗保典型案例C.人大代表、政协委员开展医保基金监管专项调研监督D.医药卫生行业协会制定行业自律公约规范定点医药机构行为7.门诊共济保障机制下，职工医保个人账户资金可用于支付的费用包含（）A.参保人员本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用C.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购药的政策范围内自付费用D.参保人员购买符合规定的商业健康保险、普惠型商业补充医疗保险的费用8.跨省异地就医基金监管的重点内容包含（）A.异地就医诊疗行为、费用发生的真实性B.是否存在虚构就医记录、伪造票据骗取基金的行为C.是否存在异地定点医疗机构诱导无指征参保人员住院的行为D.是否存在倒卖异地参保人员报销药品的职业骗保行为9.以下关于医保基金骗保行为举报奖励的说法，符合条例规定的有（）A.举报线索经查证属实的，按照涉案金额的一定比例给予举报人奖励B.单笔举报奖励最高金额不超过50万元C.举报人应当对举报内容的真实性负责，不得诬告陷害他人D.匿名举报经查证属实且举报人能够提供有效身份核验方式兑现奖励的，应当按规定给予奖励10.定点医药机构出现以下哪些情形时，医疗保障行政部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或实际控制人（）A.医保基金使用问题频发、违规费用占比较高B.年度医保基金监管考核不合格C.群众举报投诉集中且经查证存在较多违规问题D.存在重大医保基金安全隐患三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打√，错误打×）1.定点医药机构可以根据自身运营成本自主调整医保目录内药品、诊疗项目的收费标准。（）2.参保人员将本人医疗保障凭证借给直系亲属使用，只要用于治疗疾病就不属于违规行为。（）3.医疗保障行政部门工作人员泄露被检查单位商业秘密、参保人员个人隐私的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（）4.医疗救助基金属于财政专项救助资金，不纳入《医疗保障基金使用监督管理条例》的监管范围。（）5.定点零售药店可以用职工医保个人账户资金结算米、面、食用油等生活用品费用。（）6.参保人员骗取医保基金支出的，除退回基金、缴纳罚款、暂停联网结算外，还会被纳入医保失信名单，实施跨部门联合惩戒。（）7.医疗保障经办机构可以根据自身资金周转情况拖欠定点医药机构的医保结算资金，拖欠期限最长不超过6个月。（）8.鼓励定点医药机构主动开展自查自纠，对主动退回骗取的医保基金、如实报告违规问题的，可以依法从轻或减轻处罚。（）9.跨省异地就医直接结算的执行规则为：医保目录执行参保地规定，起付线、报销比例等待遇标准执行就医地规定。（）10.对性质恶劣、情节严重、社会影响较大的骗保行为，医疗保障行政部门可以向社会公开曝光涉事主体及违法事实。（）四、简答题（共2题，每题5分，总计10分）1.简述2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构应当履行的医保基金使用管理主要义务。2.简述参保人员违反医保基金监管规定应当承担的法律责任。五、案例分析题（共1题，总计10分）案例：2026年4月，某市医保局接到群众举报，称辖区内某定点民营骨科医院通过“免费住院、报销路费、发放生活补贴”的方式吸引周边省市的异地参保人员到院住院，医保智能监控数据显示该医院近半年异地住院人次占比达72%，次均费用超出同级别公立骨科医院1.2倍。经专案组现场核查，该医院累计伪造147名异地参保人员的诊疗记录、检查报告、病历处方，虚构骨科理疗、微创手术等服务项目，累计骗取医保基金1380万元，该院实际控制人赵某组织21名医护人员参与伪造资料、诱导参保人员住院，个人非法获利270万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院及赵某的行为违反了哪些条例规定？（2）医疗保障行政部门应当对该医院及赵某作出哪些行政处罚？涉嫌犯罪的应当如何处理？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.C4.A5.A6.B7.C8.B9.A10.C11.B12.B13.B14.D15.B16.A17.B18.C19.C20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.定点医药机构应当履行的主要义务包括：①严格执行医保服务协议，按照诊疗规范为参保人员提供安全、有效、经济的医药服务，不得实施虚构服务、串换项目、虚增费用等骗保行为；②落实实名就医购药核验制度，逐人核对参保人员医疗保障凭证，不得为冒名就医、无指征住院的人员结算医保费用；③按照规定妥善保管与医保结算相关的全部资料，保存期限自结算之日起不少于10年；④主动公开医药服务价格、医保报销政策、费用结算明细等信息，接受参保人员和社会监督；⑤配合医疗保障行政部门、经办机构的监督检查、稽核调查，如实提供相关资料，不得隐瞒、谎报、拒绝提供；⑥建立内部医保基金使用合规管理制度，定期开展从业人员医保政策培训，定期自查整改基金使用问题。2.参保人员违反规定应当承担的法律责任包括：①行政责任：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，根据情节轻重暂停其医疗费用联网结算6至24个月，没收违法所得；②刑事责任：骗取金额达到5000元以上符合诈骗罪立案标准的，移送公安机关依法追究刑事责任；③失信惩戒：纳入医疗保障失信名单，按照规定实施跨部门联合惩戒，包括限制医保待遇享受、限制参与公共服务采购、限制高消费等，失信信息纳入全国信用信息共享平台公示。五、案例分析题（1）违反的条例规定：①该医院违反定点医药机构不得虚构医药服务、伪造医疗文书票据骗取医保基金支出的禁止性规定，实施虚构诊疗项目、伪造病历资料的骗保行为；②违反医保服务协议约定，诱导无指征参保人员住院，虚报异地就医费用；③赵某作为医院实际控制人，组织从业人员实施骗保行为，违反