《医院感染管理办法》

《医院感染管理办法》第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规，制定本办法。第二条医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。各级各类医疗机构应当将医院感染管理纳入医疗质量管理和医院管理的整体工作中，与医疗业务发展同步规划、同步实施、同步发展。第三条本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）、急救中心（站）以及其他医疗机构。第四条医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。第五条医疗机构应当建立医院感染管理责任制，法定代表人或者主要负责人为本机构医院感染管理的第一责任人，对医院感染管理工作全面负责。医疗机构应当明确医院感染管理部门、各部门及相关人员的职责，并在全院范围内落实医院感染预防与控制措施。第六条医疗机构应当严格执行国家有关医院感染管理的法律、法规、规章和技术规范、标准，建立健全本机构的医院感染管理规章制度，并保证制度落实到位。第七条卫生行政部门负责辖区内医疗机构医院感染管理的监督管理工作。医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，并配合做好相关调查工作。第二章组织管理与职责第八条床位总数在100张以上的医疗机构应当建立独立的医院感染管理部门，负责全院医院感染预防与控制工作的管理与技术指导；床位总数在100张以下的医疗机构应当指定分管医院感染管理工作的部门或专职人员，负责全院医院感染预防与控制工作的管理与技术指导。第九条医疗机构医院感染管理部门（或专职人员）的主要职责包括：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术和职业防护等工作提供指导；（五）对传染性医院感染病例、多重耐药菌感染病例进行流行病学调查，提出控制措施，并监督实施；（六）对全院医务人员、工勤人员、患者及家属进行医院感染预防与控制相关知识的教育培训；（七）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（八）对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及处置等工作提供指导；（九）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并组织实施；（十）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第十条医疗机构应当建立医院感染管理责任制，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理和医院管理的考核体系。医院感染管理指标应当作为医疗质量评价的重要指标之一。第十一条医疗机构应当根据医院感染管理的相关法律法规和技术规范，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，包括但不限于：（一）医院感染监测制度；（二）医院感染暴发报告及处置管理制度；（三）消毒灭菌及隔离制度；（四）医务人员职业卫生防护制度；（五）医疗废物管理制度；（六）抗菌药物合理应用管理制度；（七）重点部门（如重症监护室、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室等）医院感染管理制度；（八）医院感染预防与控制措施落实情况的考核制度。第十二条医疗机构医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门等科室的主要负责人组成，主任委员由医疗机构法定代表人或者主要负责人担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理的相关法律法规及技术规范、标准，制定本机构医院感染管理的规章制度；（二）根据医院感染管理相关法律法规及技术规范、标准，制定本机构医院感染预防与控制的具体方案并组织实施；（三）对医院感染管理工作存在的问题进行研究和分析，提出改进措施；（四）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（五）根据本机构医院感染特点，制定医院感染知识的培训计划，并组织实施；（六）监督指导本机构各部门对医院感染管理规章制度的落实情况；（七）对医院感染管理重要环节进行风险评估，制定并落实风险控制措施。第三章医院感染预防与控制第一节预防与控制原则第十三条医疗机构应当严格执行《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等有关技术规范和标准，建立健全消毒、隔离工作制度，并严格遵守无菌技术操作规程。第十四条医疗机构应当根据医院感染的特点，针对医院感染的危险因素，实施综合性的预防与控制措施。主要包括：（一）标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全套管针、医疗废物安全处置、环境清洁消毒、设备复用等。其核心是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可经传播的感染源，接触时必须采取相应的防护措施。（二）基于传播途径的预防：在实施标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。第十五条医疗机构应当加强医务人员手卫生管理，严格执行《医务人员手卫生规范》。手卫生设施应当符合要求，包括流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品等。重点部门如手术室、重症监护室、新生儿室、血液透析室、内镜室等，应当配备完善的手卫生设施。第十六条医疗机构应当加强对消毒灭菌工作的管理。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十七条医疗机构使用的消毒产品、消毒器械、一次性使用医疗器械和器具应当符合国家有关规定，并建立索证验收制度。采购部门应当对相关产品的生产许可证、卫生许可证、产品合格证、注册证等进行审核，并存档备查。第十八条医疗机构应当根据物品的性质选择消毒或灭菌方法。（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（四）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十九条医疗机构应当严格执行《医疗机构消毒技术规范》，对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清洗、消毒或灭菌处理。清洗是消毒灭菌的前提，所有重复使用的医疗器械、器具和物品使用后应先清洗，再消毒或灭菌。特殊感染（如朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体）患者使用后的器械、器具和物品，应按照相关规定执行。第二十条医疗机构应当加强对消毒供应室（CSSD）的管理。消毒供应室应当符合《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，集中管理重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌工作。第二十一条医疗机构应当加强对医务人员职业防护的管理，为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并指导医务人员正确使用。医务人员发生职业暴露后，应当立即采取相应的处理措施，并按照规定进行报告和随访。第二节重点部门的医院感染管理第二十二条医疗机构应当加强对重点部门的医院感染管理，包括重症监护室、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室、口腔科、产房、导管室、烧伤病房、器官移植病房、血液病房、感染性疾病科等。第二十三条重症监护室（ICU）医院感染管理应当符合以下要求：（一）布局合理，分区明确，分为治疗区、监护区、污物处理区等。（二）严格执行标准预防，并根据患者的病情采取相应的隔离措施。（三）加强手卫生管理，提高手卫生依从性。（四）严格执行无菌技术操作规程，特别是中心静脉导管、呼吸机、导尿管等侵入性操作的感染预防措施。（五）加强呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等目标性监测，并落实干预措施。（六）加强多重耐药菌的医院感染管理，严格执行隔离措施，防止交叉感染。（七）保持环境清洁，物体表面应定期清洁和消毒，高频接触表面应增加清洁消毒频次。（八）限制探视人员，探视者应按规定做好个人防护。第二十四条手术室医院感染管理应当符合以下要求：（一）布局合理，严格划分洁净区、清洁区、污染区，区域间标志明确。（二）建立健全手术室各项规章制度和操作规程，并严格执行。（三）手术人员必须严格执行无菌技术操作规程，做好手卫生和外科手消毒。（四）手术器械、敷料等物品必须达到灭菌标准，并在有效期内使用。（五）手术间应严格控制人员数量，尽量减少人员流动。（六）手术过程中应保持手术间门关闭，维持正压通风。（七）择期手术患者术前应进行传染病筛查，阳性患者应安排在专用手术间或最后进行手术。（八）术后手术间应进行彻底的清洁和消毒，并做好记录。第二十五条新生儿室医院感染管理应当符合以下要求：（一）布局合理，严格划分非感染区、感染区，并设置独立的缓冲区。（二）严格执行标准预防，并根据新生儿的病情采取相应的隔离措施。（三）加强手卫生管理，医务人员接触新生儿前后必须洗手或使用速干手消毒剂。（四）奶瓶、奶嘴等用具应一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱等设备应一人一用一消毒或灭菌。（五）保持环境清洁，空气流通，物体表面应定期清洁和消毒。（六）加强新生儿皮肤护理，预防皮肤感染。（七）对感染新生儿应立即采取相应的隔离措施，并做好标识。第二十六条血液透析室医院感染管理应当符合以下要求：（一）布局合理，区分清洁区、污染区、半污染区。（二）严格执行标准预防，做好个人防护。（三）透析机应一人一用一消毒，透析器、管路应一次性使用。（四）加强透析用水和透析液的质量监测，确保符合标准。（五）加强患者传染病筛查，对乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染病患者应分机透析或专区透析，并采取相应的隔离措施。（六）严格执行无菌技术操作规程，防止血管通路相关感染。第二十七条内镜室医院感染管理应当符合以下要求：（一）布局合理，设立独立的清洗消毒间和镜检间。（二）严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》或《硬式内镜清洗消毒技术规范》。（三）内镜及附件使用后应立即进行预处理、清洗、消毒或灭菌。（四）活检钳、细胞刷、切开刀等破损黏膜的附件必须灭菌。（五）消毒后的内镜应进行生物学监测，并符合标准。（六）加强手卫生管理，医务人员操作前后必须洗手或使用速干手消毒剂。第三节抗菌药物临床应用管理第二十八条医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药。第二十九条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度，遴选品种应当由临床科室、感染性疾病科、临床微生物室、医院感染管理部门、药学部门等共同提出意见，经抗菌药物管理工作组审核，药事管理与药物治疗学委员会（组）批准。第三十条医疗机构应当严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物临床应用合理、安全、有效。第三十一条医疗机构应当建立抗菌药物临床应用分级管理制度，明确不同级别抗菌药物的使用权限，并严格执行。第三十二条医疗机构应当加强抗菌药物围手术期预防使用管理，严格控制预防使用抗菌药物的品种和疗程。第三十三条医疗机构应当加强抗菌药物使用监测和细菌耐药监测，定期向临床反馈监测结果，并根据监测结果采取相应的干预措施。第三十四条医疗机构应当建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，对主要目标细菌耐药率超过相应警戒值时，及时采取相应的干预措施。第四节医疗废物管理第三十五条医疗机构应当严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存、集中处置等环节的管理。第三十六条医疗机构应当设置医疗废物暂存设施、设备，暂存设施、设备应当符合环境保护和卫生要求。第三十七条医疗机构应当对医疗废物进行分类收集，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。第三十八条医疗机构应当建立医疗废物交接登记制度，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、交接双方签名等。登记资料至少保存3年。第三十九条医疗机构应当将医疗废物交由取得环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，并签订处置合同。第四十条医疗机构应当对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训。第四章医院感染监测第四十一条医疗机构应当建立医院感染监测制度，开展医院感染发病率、感染部位、高危因素、病原体及耐药性、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果、环境卫生学等方面的监测。第四十二条医院感染监测分为综合性监测和目标性监测。（一）综合性监测是对全院所有患者、所有部位的医院感染及其相关危险因素进行监测。（二）目标性监测是根据医院感染管理的重点和难点，对特定人群、特定部位、特定感染或特定危险因素进行监测。医疗机构应当优先开展目标性监测，如重症监护室医院感染监测、手术部位感染监测、新生儿室医院感染监测、抗菌药物使用监测等。第四十三条医疗机构应当根据医院感染监测结果，分析医院感染的危险因素，发现医院感染暴发苗头，及时采取有效的预防和控制措施。第四十四条医疗机构应当建立医院感染监测报告制度。发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，临床医师应当及时填写医院感染报告卡，并报告医院感染管理部门。第四十五条医疗机构应当建立医院感染暴发报告及处置制度。发现医院感染暴发或疑似暴发时，应当按照规定及时报告，并采取有效的控制措施。第四十六条医疗机构应当建立健全医院感染监测资料收集、整理、分析、报告和反馈机制，定期对监测资料进行总结分析，并向全院公布监测结果，指导临床科室改进医院感染预防与控制工作。第四十七条医疗机构应当确保医院感染监测数据的真实性、准确性和完整性。监测资料应当妥善保存，并做好保密工作。第五章医院感染暴发报告与处置第四十八条医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。第四十九条医疗机构发现医院感染暴发或疑似暴发时，应当按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。第五十条报告内容包括：暴发发生的时间、地点、感染病例种类及数量、主要临床症状、可能的感染源、可能的传播途径、已采取的控制措施等。第五十一条医疗机构发生医院感染暴发时，应当立即采取以下控制措施：（一）隔离疑似患者或确诊患者，切断传播途径；（二）加强医务人员手卫生，严格执行无菌技术操作规程；（三）加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面的消毒；（四）对易感人群采取保护性隔离措施；（五）暂停收治新患者；（六）根据暴发调查结果，采取针对性的控制措施。第五十二条医疗机构应当组织医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室、临床微生物室、检验科、药学部门等相关人员，对医院感染暴发进行调查分析，查找感染源、传播途径和危险因素，制定并落实有效的控制措施。第五十三条医疗机构应当对医院感染暴发的调查处理过程进行记录，并将调查处理结果向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。第六章人员培训与职业防护第五十四条医疗机构应当建立医院感染管理知识培训制度，定期对全院医务人员、工勤人员、患者及家属进行医院感染预防与控制相关知识的培训。第五十五条医务人员培训内容应当包括：医院感染管理的法律法规、规章制度、标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔离技术、职业防护、医疗废物管理、抗菌药物合理应用等。第五十六条工勤人员培训内容应当包括：环境清洁消毒、医疗废物分类收集与运送、手卫生、个人防护等。第五十七条医疗机构应当将医院感染管理知识培训纳入新入职人员、进修人员、实习人员的岗前培训内容。第五十八条医疗机构应当加强对医务人员职业暴露的预防与控制，为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并指导医务人员正确使用。第五十九条医疗机构应当建立医务人员职业暴露报告及处置制度。医务人员发生职业暴露后，应当立即采取以下处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；（二）如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；（四）报告医院感染管理部门或相关部门，并填写职业暴露报告表；（五）根据暴露源和暴露者的具体情况，进行风险评估，并采取相应的预防用药和随访措施。第六十条医疗机构应当对职业暴露者进行随访，随访内容包括：暴露后第4周、第8周、第12周、第6个月检测相关指标，并做好记录。第七章监督管理第六十一条卫生行政部门负责对辖区内医疗机构医院感染管理工作进行监督检查。监督检查内容包括：（一）医院感染管理规章制度建立及落实情况；（二）医院感染管理部门设置及人员配备情况；（三）医院感染预防与控制措施落实情况；（四）医院感染监测及报告情况；（五）医院感染暴发报告及处置情况；（六）消毒灭菌及隔离技术执行情况；（七）医疗废物管理情况；（八）医务人员手卫生及职业防护情况；（九）抗菌药物临床应用管理情况。第六十二条卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构存在医院感染管理隐患时，应当责令限期整改；发现严重医院感染管理问题时，应当责令立即整改，并予以通报批评。第六十三条医疗机构违反本办法规定，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，卫生行政部门应当依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规予以处罚。第六十四条医疗机构应当建立医院感染管理考核机制，定期对各部门、各科室的医院感染管理工作进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。第六十五条医疗机构应当对在医院感染管理工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰和奖励；对违反医院感染管理规定，造成医院感染暴发或严重后果的科室和个人，应当予以批评教育、通报批评，直至追究法律责任。第八章附则第六十六条本办法下列用语的含义：（一）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（二）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。（三）标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射、使用后的医疗废物处理等。（四）隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人。（五）职业暴露：指医务人员在从事诊疗、护理、医疗废物处置等工作过程中，意外被感染性病原体污染的皮肤、黏膜，或者被含有感染性病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生感染的情况。第六十七条医疗机构应当根据本办法，结合本机构实际情况，制定具体的实施细则。第六十八条本办法自发布之日起施行。以往有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。第六十九条本办法由国务院卫生行政部门负责解释。第七十条医疗机构应当根据本办法的要求，定期组织医院感染管理自查，对发现的问题及时整改，并做好自查记录。自查内容应当包括：（一）医院感染管理组织及职责落实情况；（二）医院感染监测及报告情况；（三）消毒灭菌及隔离措施落实情况；（四）手卫生依从性及正确率；（五）医疗废物管理情况；（六）抗菌药物合理应用情况；（七）重点部门医院感染管理情况；（八）医务人员职业防护情况；（九）医院感染知识培训情况；（十）医院感染暴发报告及处置演练情况。第七十一条医疗机构应当建立医院感染管理档案，档案内容应当包括：（一）医院感染管理规章制度及操作规程；（二）医院感染监测资料及分析报告；（三）医院感染暴发报告及处置记录；（四）消毒灭菌效果监测资料；（五）环境卫生学监测资料；（六）抗菌药物使用及细菌耐药监测资料；（七）医院感染管理培训记录；（八）职业暴露报告及处置记录；（九）医院感染管理自查记录；（十）医院感染管理考核记录。第七十二条医疗机构应当加强对医院感染管理信息化建设，利用信息化手段提高医院感染监测、报告、预警和管理的效率和质量。第七十三条医疗机构应当加强对医院感染管理工作的宣传，提高全院医务人员、工勤人员、患者及家属对医院感染预防与控制重要性的认识，营造全员参与医院感染管理的氛围。第七十四条医疗机构应当鼓励开展医院感染管理相关的科学研究，推广医院感染预防与控制的新技术、新方法。第七十五条医疗机构应当加强与其他医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构之间的交流与合作，共同提高医院感染管理水平。第七十六条医疗机构应当定期对医院感染管理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施，持续改进医院感染管理工作。第七十七条医疗机构应当建立健全医院感染管理质量控制指标体系，定期对医院感染管理质量进行评价，并将评价结果纳入医疗质量评价体系。第七十八条医疗机构应当加强对医院感染管理风险的评估，定期对医院感染风险因素进行识别、分析和评价，制定并落实风险控制措施。第七十九条医疗机构应当建立医院感染管理应急机制，制定医院感染暴发、传染病疫情等突发事件的应急预案，并定期组织演练。第八十条医疗机构应当加强对医院感染管理工作的投入，保障医院感染管理工作所需的人员、设备、设施和经费。第八十一条医疗机构应当加强对医院感染管理工作的领导，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题。第八十二条医疗机构应当将医院感染管理工作纳入医院等级评审、年度考核等重要内容。第八十三条医疗机构应当建立健全医院感染管理责任制，明确各部门、各科室及相关人员的职责，并将医院感染管理工作纳入绩效考核。第八十四条医疗机构应当加强对医院感染管理工作的监督检查，定期对各部门、各科室的医院感染管理工作进行指导、考核和评价。第八十五条医疗机