病历书写基本规范考试题附答案

病历书写基本规范考试题附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.关于日常病程记录的书写，以下哪项描述是正确的？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录D.对住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结答案：A3.下列关于病历书写中文字修改的说法，错误的是：A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任C.修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨D.对需要修改的医嘱，可以直接覆盖原医嘱重新书写答案：D4.下列哪项不属于手术同意书必须包含的内容？A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.详细的术后康复计划和费用预算答案：D5.关于“抢救记录”的书写，以下要求正确的是：A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明B.抢救记录由参加抢救的执业医师书写，无需其他人员签名C.记录抢救时间应当具体到分钟D.只需记录抢救措施，无需记录病情变化情况答案：C6.根据规范，患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录是：A.病程记录B.入院记录C.首次病程记录D.病例讨论记录答案：B7.下列人员中，无权修改病历的是：A.书写病历的经治医师本人B.上级医师C.科室主任D.患者本人或其家属答案：D8.关于“会诊记录”的书写，以下哪项不正确？A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的B.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C9.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.下列哪项是“出院记录”中“出院情况”部分必须包含的内容？A.患者入院时情况B.患者出院时的一般情况、生命体征、专科检查阳性体征及重要的阴性体征C.详细的诊疗经过D.患者全部的治疗费用清单答案：B11.关于医嘱的书写，以下说法正确的是：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后方失效答案：C12.“疑难病例讨论记录”的讨论日期及主持人应记录在：A.记录的开头B.记录的结尾C.记录的中间D.无需记录答案：A13.下列哪种情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.静脉输液B.口服药物C.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗D.常规体格检查答案：C14.关于“体温单”的绘制，以下描述错误的是：A.体温、脉搏、呼吸等标记应清晰、准确B.患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间应在相应栏目内用红笔纵向填写C.体温不升时，应在35℃线以下用蓝笔写“不升”D.物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连答案：C15.下列哪项不属于“入院记录”中“既往史”应包含的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.个人史、婚育史D.预防接种史答案：C16.关于“麻醉同意书”，以下说法正确的是：A.只需患者本人签名即可B.必须由患者本人签署，如患者无法签署，可由其法定代理人或近亲属签字C.主要告知患者手术风险，麻醉风险无需特别说明D.签署后不可更改麻醉方式答案：B17.下列哪项是“病程记录”中“日常病程记录”通常不包含的内容？A.患者当前的症状、体征B.对病情的分析及诊疗计划C.上级医师查房意见D.患者全部家族成员的病史答案：D18.关于“辅助检查报告单”的管理，正确的是：A.报告单由检验科室保管，无需归入病历B.报告单应由经治医师或值班医师在收到后24小时内归入病历C.报告单可以粘贴，但无需标记检查日期和项目D.影像学胶片无需保存答案：B19.患者转科时，需要书写的记录是：A.转出记录和转入记录B.仅需书写转出记录C.仅需书写转入记录D.在病程记录中简单说明即可答案：A20.关于病历的保管，以下说法错误的是：A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历由患者自行保管C.住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管D.患者及其代理人可以随意复印或复制病历的全部资料答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.为保护患者隐私，可以虚构部分信息D.因抢救急危患者未能及时书写病历时，可在事后凭记忆补记E.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A,B,E2.下列哪些情况，医务人员必须及时向患者或近亲属告知并签署相应同意书？A.实施手术B.进行特殊检查、特殊治疗C.开展临床试验、实验性临床医疗D.病情危重，下达病危通知书E.开具普通口服药物答案：A,B,C,D3.关于“入院记录”中的“现病史”，其内容应包括：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.患者的工作单位及职务E.发病后诊治经过及结果答案：A,B,C,E4.下列哪些记录需要在规定时限内完成？A.首次病程记录：患者入院后8小时内B.入院记录：患者入院后24小时内C.抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记D.死亡记录：患者死亡后24小时内E.手术记录：术后24小时内答案：A,B,C,D,E5.关于“医嘱”，以下说法正确的有：A.分为长期医嘱和临时医嘱B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱内容应当准确、清楚，使用药品应当使用通用名D.开具“明天出院”的医嘱是符合规范的E.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下画一红横线，线下用红笔写“重整医嘱”答案：A,B,C,E6.下列哪些属于病历中需要“另页书写”的记录？A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.阶段小结答案：A,B,D,E7.关于“手术相关记录”，以下说法正确的有：A.手术记录应由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名B.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字C.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士签名D.术后首次病程记录可由参加手术的医师书写E.麻醉记录由麻醉医师书写答案：A,B,C,D,E8.下列情形中，属于可以封存病历的有：A.发生医疗事故争议时B.患者要求复印病历时C.患者家属对诊疗有异议时D.依法需要封存病历时E.医院内部进行质量检查时答案：A,D9.关于“出院记录”的书写，必须包含的要素有：A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱E.经治医师签名及科室盖章答案：A,B,C,D10.下列哪些是病历书写中禁止出现的行为？A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.伪造、篡改病历资料C.病历书写过程中出现错别字时进行规范修改D.实习医务人员、试用期医务人员书写病历，但经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.丢失病历资料答案：A,B,E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应使用______或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、______、入院时间、记录时间、病史陈述者。答案：入院日期4.主诉是指促使患者就诊的______（症状、体征）及持续时间。答案：主要5.既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、______、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史6.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）7.日常病程记录中，对______患者，至少每天记录1次病程记录。答案：病危8.会诊记录单应另页书写，申请会诊科室应当在病程记录中记录______。答案：会诊意见执行情况9.术前小结是指在患者手术前，由______对患者病情所作的总结。答案：经治医师10.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，应在术后______内完成。答案：24小时11.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，记录时间应当具体到______。答案：分钟12.医嘱单分为______医嘱单和临时医嘱单。答案：长期13.出院记录中，______应主次分明，按疾病的严重程度顺序排列。答案：出院诊断14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一周15.体温单底栏的填写内容包括大便次数、尿量、______、体重、血压等。答案：出入液量四、简答题（共25分）1.（5分）简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”这12字原则中“及时”的具体要求。答案：“及时”是指病历书写必须在规定的时间内完成。具体包括：门（急）诊病历及时书写；入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时记录；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明；手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录应在术后即时完成；出院记录应在患者出院后24小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成。2.（6分）请列出“入院记录”中“体格检查”部分应当按照系统顺序书写的内容项目（至少写出8项）。答案：体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况（发育、营养、神志、体位、步态、面容与表情、检查合作度）；皮肤、粘膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部；胸部（胸廓、肺部、心脏）；腹部（肝、脾等）；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统等。3.（7分）简述“手术同意书”应包括的主要内容。答案：手术同意书应包括以下主要内容：①术前诊断；②手术名称；③术中或术后可能出现的并发症、手术风险；④患者签署意见并签名；⑤经治医师和术者签名；⑥签署日期。手术同意书应向患者或近亲属充分说明手术的必要性、手术方式、手术风险和替代治疗方案等。4.（7分）当发生医疗事故争议需要封存病历时，应如何进行？病历封存后由谁保管？答案：发生医疗事故争议需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。封存时，应清点病历页数，填写封存记录，医患双方签名或盖章，注明封存日期。封存的病历资料应在医患双方共同在场时启封。病历封存后，原件可以继续记录和使用，但应确保被封存部分不被修改。封存的病历资料由医疗机构负责保管。五、案例分析题（共20分）【案例】患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日20:15急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情危重，经治医师李医生立即组织抢救，并下达了口头医嘱。护士小王迅速执行。抢救持续至22:30，患者生命体征暂时平稳。李医生忙于处理其他危重患者，直到次日（10月27日）上午9:00才在电脑上补记了抢救过程，但未在记录中注明补记。10月27日14:00，患者病情再次恶化，经抢救无效于14:40死亡。李医生于10月28日上午书写了死亡记录。家属对诊疗过程提出异议，认为抢救不及时、记录不规范。请根据《病历书写基本规范》回答以下问题：1.（5分）指出本案例中在病历书写时限方面存在的至少3处不规范之处，并说明正确做法。答案：①抢救记录补记时间不规范。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。案例中抢救结束时间为22:30，补记时间为次日9:00，超过了6小时。正确做法：应在10月26日22:30之后的6小时内，即10月27日04:30前完成补记。②抢救记录未注明补记。正确做法：在补记的抢救记录中应明确写明“补记”字样，并说明补记原因（因抢救急危患者未能及时书写）。③死亡记录完成时间不规范。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。患者死亡时间为