2026年病历书写培训考试题及答案

2026年病历书写培训考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E3.患者对青霉素过敏，应在病历的哪个部分进行突出标识？A.主诉B.既往史C.体格检查D.首页答案：D4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时C.6小时D.24小时答案：C5.下列关于日常病程记录的书写要求，错误的是：A.病危患者至少每天记录1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定患者至少每3天记录1次D.对病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录1次答案：A（应为“随时记录病情变化”）6.下列哪项是手术安全核查记录必须包含的内容？A.手术方式B.麻醉方式C.手术部位标识D.手术费用答案：C7.关于“主诉”的书写，下列哪项是正确的？A.主诉应使用诊断性术语B.主诉字数一般不超过30个字C.主诉应能导出第一诊断D.多项主诉应按重要性排序书写答案：C8.患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2天”入院，既往有“高血压”病史5年。现病史中关于高血压的描述应：A.详细描述B.简要提及C.不予描述D.在既往史中描述答案：B9.下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.因不同疾病再次入院B.因同一疾病再次入院C.出院后1个月内因同一疾病再次入院D.出院后3个月内因同一疾病再次入院答案：B10.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.执业医师B.注册护士C.实习医师D.主治医师答案：A11.下列关于“会诊记录”的书写，错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊意见应具体、明确C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C（应为“24小时内”）12.“死亡记录”应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.下列哪项不属于“出院记录”中“出院情况”必须包含的内容？A.患者出院时的症状、体征B.生命体征C.辅助检查阳性结果D.全部辅助检查结果答案：D14.关于“知情同意书”的签署，下列哪项是正确的？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签署C.为抢救患者，在法定代理人无法及时签署的情况下，可由医疗机构负责人批准后实施D.以上都正确答案：D15.修改病历的正确方式是：A.涂黑原记录B.使用涂改液覆盖C.在原记录旁书写“作废”D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明修改时间答案：D16.下列哪项是“首次病程记录”的核心部分？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.以上都是答案：D17.关于“上级医师查房记录”的书写，错误的是：A.应记录上级医师的姓名及专业技术职务B.应记录查房医师对病情的分析和诊疗意见C.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成D.科主任或副主任以上医师查房记录应每周至少1次答案：D（应为“每周至少2次”）18.患者转科时，转出科室应书写：A.转出记录B.转入记录C.接收记录D.转科小结答案：A19.下列哪项属于病历书写中禁止使用的非规范缩写？A.CP（脑瘫）B.SOB（气促）C.NPO（禁食）D.PRN（必要时）答案：A20.关于电子病历的修改，系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次修改痕迹、标记准确的：A.修改时间和修改人B.修改内容和修改原因C.修改时间和修改内容D.修改人、修改时间和修改内容答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，下列哪些病历资料患者有权查阅、复制？A.住院志（入院记录）B.医嘱单C.体温单D.医学影像检查资料E.手术及麻醉记录F.病理报告G.护理记录H.疑难病例讨论记录答案：A,B,C,D,E,F,G2.一份完整的入院记录通常包含以下哪些部分？A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、婚育史、月经史、家族史F.体格检查G.辅助检查H.初步诊断I.医师签名答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I3.关于“现病史”的书写，下列哪些要求是正确的？A.应围绕主诉进行描述B.记录发病情况、主要症状的特点及其发展变化情况C.记录伴随症状D.记录发病以来诊治经过及结果E.记录发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）F.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史中另起一段记录答案：A,B,C,D,E,F4.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.所有住院患者答案：A,B,C,D5.关于“手术记录”的书写，下列哪些要求是正确的？A.应在术后24小时内完成B.由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但应有手术者签名C.应记录手术方式、手术经过、术中出现的情况及处理D.应记录术中出血量、输血量、输液量E.应记录术后处理措施及术后注意事项答案：A,B,C,D6.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？A.记录不及时B.内容不完整C.字迹潦草难以辨认D.涂改不规范E.前后矛盾F.拷贝粘贴导致明显错误答案：A,B,C,D,E,F7.关于“死亡病例讨论记录”，下列哪些说法是正确的？A.应在患者死亡一周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见D.重点是死因分析和诊疗过程中的经验教训E.记录人为主治医师答案：A,B,C,D8.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署？A.入院告知书B.病危（重）通知书C.手术知情同意书D.特殊检查（治疗）同意书E.自动出院（或转院）告知书F.所有病程记录答案：A,B,C,D,E9.“体格检查”应当按照系统循序进行书写，重点记录哪些内容？A.与本次疾病相关的阳性体征B.有鉴别诊断意义的阴性体征C.生命体征D.所有器官系统的检查结果答案：A,B,C10.关于“医嘱”的管理，下列哪些是正确的？A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时内，一般只执行一次C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，医师下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍确认，抢救结束后医师须即刻据实补记医嘱E.每项医嘱应包含起始和停止时间答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明4.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有______医师的审阅、修改并签名。答案：经治、经治5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：66.首次病程记录应当在患者入院______小时内完成。答案：87.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：488.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：249.出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案：2410.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2411.手术记录应当在术后______小时内完成。答案：2412.转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。答案：2413.打印的病历应当符合病历保存的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：修改14.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊时间应具体到______。答案：分钟15.申请会诊科室应当严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求，并填写______。答案：会诊申请单16.手术安全核查记录需有______医师、麻醉医师和______护士三方核对、确认并签字。答案：手术、手术室17.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业18.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，______应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。答案：护士四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“客观”与“真实”的具体含义。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗操作等医疗活动所获得的信息的直接反映，避免主观臆断和猜测，记录所见的客观事实。“真实”是指病历记录的内容必须与实际发生的医疗行为相一致，不得虚构、伪造、篡改，是医疗过程的真实再现。两者相辅相成，客观是真实的基础，真实是客观的必然要求。2.简述“现病史”书写的主要内容与顺序。答案：现病史应围绕主诉进行描述，主要内容与顺序包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。（4）诊治经过：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述“死亡记录”必须包含的主要内容。答案：死亡记录必须包含的主要内容有：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、死亡时间、住院天数。（2）入院情况：主诉、入院诊断。（3）入院诊断。（4）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。（5）死亡原因。（6）死亡诊断。（7）医师签名。4.简述在哪些情况下，需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动？若患者无法签署，应如何处理？答案：需要取得患者书面同意的医疗活动主要包括：进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等。根据《病历书写基本规范》，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。心电图提示“急性前壁心肌梗死”。入院后立即予心电监护、吸氧、镇痛、抗凝等治疗，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。请根据以上信息，回答以下问题：（1）请为该患者书写一份规范的“首次病程记录”（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。（2）在进行急诊PCI前，必须完成哪些重要的医疗文书？其核心内容是什么？答案：（1）首次病程记录示例：病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“突发胸痛、胸闷3小时”入院。3.既往有高血压、糖尿病史。4.查体：BP160/100mmHg，痛苦面容，心率105次/分。5.辅助检查：心电图示急性前壁心肌梗死。拟诊讨论：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。诊断依据：患者老年男性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素，突发典型胸痛，心电图有明确急性心肌梗死动态改变，诊断明确。鉴别诊断：需与主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、张力性气胸等相鉴别。诊疗计划：1.即刻治疗：绝对卧床，心电监护，吸氧，建立静脉通道，镇痛（吗啡），抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷负荷量），抗凝（低分子肝素），调脂稳定斑块（阿托伐他汀）。2.进一步检查：急查心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、电解质、肾功能等。3.关键治疗：与家属沟通病情，签署知情同意书，拟急诊行冠状动脉造影+必要时PCI术。4.并发症预防：监测生命体征，注意心律失常、心力衰竭等并发症。（2）必须完成的重要医疗文书是《手术知情同意书》（此处特指介入诊疗同意书）和《病危通知书》。《手术知情同意书》核心内容：向患者或家属明确告知病情、诊断、拟行急诊PCI手术的必要性、手术方式、手术风险和潜在并发症（如出血、血管损伤、造影剂肾病、支架内血栓、再发心肌梗死、甚至死亡等）、替代治疗方案（如药物保守治疗）及其利弊，以及术后注意事项。必须获得患者或家属的书面知情同意。《病危通知书》核心内容：向患者家属正式告知患者目前病情危重，随时可能危及生命，需家属理解并配合抢救治疗。需家属签收。2.【案例】患者李某，女性，28岁，因“停经45天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”于2026年8月5日9:00门诊就诊。查尿HCG阳性，B超提示“宫内早孕，孕囊大小约1.5*1.0cm，未见明显胚芽及心管搏动”。医师考虑“先兆流产”，建议收住院行保胎治疗。患者及家属商议后，要求放弃保胎，自愿选择终止妊娠。请根据以上信息，回答以下问题：（1）在门诊病历中，应如何记录患者的诊疗过程和决定？（2）如果患者同意住院行药物流产，在办理住院手续和进行医疗操作前，需要签署哪些重要的知情同意文书？这些文书应重点记录和告知哪些内容？答案：（1）门诊病历记录要点：就诊时间：2026年8月5日9:00主诉：停经45天，下腹痛伴阴道流血1天。现病史：……（略）。既往史：