急诊内科：急性呼吸窘迫综合征某些进展

急性呼吸窘迫综合征某些进展

自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是重症医学的主攻方向。一、发病机制*全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。*ARDS发病的三个阶段局部炎症反应阶段：有限全身炎症反应阶段：介质入血SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护自身破坏。（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中的调控作用：

PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重要作用，(生活周期8小时)PMNs凋亡是炎症过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长，毒性产物和氧自由基产生增多，引起炎症部位损伤加重。Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋亡延迟；*粘细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6这些介质对PMNs凋亡的抑制作用①延长PMNs生命周期②维持了白细胞的多种功能。（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络的调节：

NF-κB是能与多种基因启动子部位的κB位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-κB通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB的活化，可以防止细胞因子过度产生。ARDS病人NF-κB活性显著增高。（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用：

ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因 *肺循环具有低灌注压、大容量、分枝 少的特点。肺血管中性粒细胞含量较 其他部位大血管高40~80倍。*中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长；26s(2~120s)，红细胞1~2s。

Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人中性粘细胞流变学特性，这些细胞通过直径为8um，长为20um微管。*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变 形，在<5.3μm毛细血管变形时间延长。硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成双联体。幼稚粒细胞增加。

ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。二、ARDS的诊断标准

1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度的ALI即为ARDS

建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。ALI的诊断标准: 1.急性起病；2.氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（无论是否使用PEEP）;3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高的证据。ARDS的诊断标准:ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:*可以对ARDS进行早期防治，从而改善治疗效果，提高生存率；*由此而产生的标准应用于诊断高危的

ARDS病人，敏感性和特异性均较高， 还可以排除不同的医疗条件对ALI和

ARDS诊断的影响。此标准与以往诊断标准不同之处在于：1）不考虑PEEP水平；2）不把机械通气作为诊断条件。三、ARDS早期预测1.血清表面活性蛋白-A

ARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8复合物

具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。3.HT156

ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。四、ARDS的治疗进展根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面：1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。（一）呼吸支持1.通气治疗目标，机械通气—高压肺损伤—传统机械通气肺泡改变：保证氧供，排除CO2，减少呼吸负荷；2.通气效果评价*从PaO2—组织氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

为适宜的氧合标准。3.低气道压的维持*低潮气量+适度PEEP*最大肺泡跨膜压不能超过25~30cmH2O4.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；②PaO2/FIO2≥300mmHg； ③PaCO2-PetCO2差最小5.适度的镇静措施（二）体外膜肺氧合

1.ECMO期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正常的机会。

2.血管内氧合器是ECMO研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。（三）ARDS的免疫疗法

细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径，使得免疫疗法的研究成为近年的热点。

1.抗内毒素抗体；单克隆抗体IgM 2.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 3.效应细胞的抑制剂。白细胞粘附抗体CD11/CD18单克隆抗体。（四）肾上腺皮质激素的应用早期晚期纤维增殖期持久的过速炎症反应→肺泡毛细血管屏障损伤，纤维增殖扩大化。炎性细胞因子，成纤维细胞增殖，胶原蛋白沉积。