2026年病历书写规范制度认知试题含答案

2026年病历书写规范制度认知试题含答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据国家卫生健康委员会2025年12月修订印发、2026年1月1日正式实施的《医疗机构病历书写规范》，下列哪项是病历书写应当遵循的首要基本原则A.及时准确、完整规范B.客观真实、准确完整C.保护患者隐私D.符合医疗质量管理要求2.2026版规范新增人工智能辅助生成病历内容的管理要求，下列关于AI辅助病历书写的表述，哪项符合规范要求A.AI生成的病历内容可以直接由医师签名确认无需人工修改B.医师应当对AI生成的所有病历内容进行逐一审核、修改，并对最终内容的真实性负责C.公立医疗机构不得使用商业第三方AI工具辅助书写病历D.AI可以代替执业医师完成首次病程记录、术前小结等核心医疗文书书写3.2026版规范对急诊留观病历首次病程记录的完成时限做出调整，要求接诊医师应当在患者收入留观区后多长时间内完成书写A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.下列哪项内容不属于2026版规范要求必须在入院记录中体现的新增必填内容A.患者就医身份核验记录B.患者药物过敏史的溯源确认记录C.患者医保类型及报销比例信息D.外院就诊检查治疗资料的核实记录5.关于电子病历内容修改的操作要求，2026版规范明确下列哪项操作符合要求A.发现错误内容后可以直接删除原始记录，重新书写修改后内容B.所有修改必须保留原始修改痕迹，标注修改时间，由修改人员签署电子姓名，原始记录不得清除或掩盖C.可以采用内容覆盖的方式修改，仅需要修改者最终签名即可D.上级医师修改下级医师书写的病历时，不需要签署自己的姓名，仅需要系统留痕即可6.关于知情同意书的签署规范，2026版新增了哪项特殊场景的明确要求A.手术知情同意书必须由患者本人签署B.麻醉知情同意书必须由直系亲属签署C.具备完全民事行为能力但因病情导致肢体活动障碍无法亲笔书写签名的患者，可以按指印确认知情同意内容，同时需要两名在场医务人员见证并记录见证情况D.获得患者书面授权后，家属签字即可，不需要任何附加确认流程7.根据2026版规范要求，未进行尸检的普通死亡病例，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成书写归档A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日8.2026版规范针对全面普及电子病历的现状，将门诊电子病历的最低保存期限调整为A.15年B.20年C.30年D.永久保存9.针对突发公共卫生事件中的批量伤员接诊场景，2026版规范明确下列哪项要求是正确的A.批量轻伤员可以合并书写病历，不需要一人一份B.危重伤员经紧急处理后，应当在伤情稳定后6小时内补充完成完整病历记录C.所有批量伤员必须在接诊处置前完成完整病历书写，否则不得处置D.仅有生命体征异常的危重伤员需要书写病历，轻伤员不需要记录10.下列哪类人员书写病历的行为不符合2026版规范的资格要求A.执业医师在注册的执业范围内书写各类病历B.试用期医学毕业生在带教执业医师的指导下书写病历，由带教医师审核后签名C.进修医师经接收进修的医疗机构认定其执业资格后，可以在授权范围内书写病历D.未取得执业资格的医学生可以独立书写急诊留观病历，事后由带教补签即可11.2026版规范要求，术前讨论记录应当包含哪项新增的必填内容A.手术指征分析B.手术方案选择C.手术风险评估的AI辅助论证记录D.患者术前心理状态评估记录12.新冠病毒感染康复患者出院后六个月复诊，门诊病历书写不需要常规记录的内容是A.本次就诊的主诉B.当前的症状变化C.原住院病历号及出院诊断D.患者的家庭住址变更信息13.关于医嘱书写规范，下列哪项不符合2026版要求A.取消医嘱时应当标注取消时间，由开具医嘱的医师签名确认B.口头医嘱仅能在抢救急危重症患者时使用，抢救结束后6小时内医师应当补录医嘱并签名C.长期医嘱变更后，直接删除原长期医嘱即可，不需要记录变更原因D.急诊临时医嘱应当开具后立即执行，执行护士应当标注执行时间并签名14.2026版规范要求，出院记录应当在患者出院后多长时间内完成归档A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日15.下列哪项内容不属于病历中可以允许的修改标注方式A.在错误文字的上方书写正确内容，保留原错误内容清晰可辨B.电子病历中保留修改前后的版本，标注修改人员和时间C.刮除、涂抹错误内容使其无法辨认后书写新内容D.在修改处旁签名并标注修改时间二、多项选择题（每题4分，共40分）1.2026版《医疗机构病历书写规范》相对于2010版，新增的核心管理要求包含下列哪些项A.人工智能辅助生成病历的审核责任要求B.患者就医身份核验的强制记录要求C.药物过敏史反复确认的记录要求D.突发公共卫生事件批量伤员应急病历书写要求2.下列关于病历书写环节的患者隐私保护，符合2026版规范要求的有A.除因医疗工作开展、医疗纠纷处理、法定监管部门检查外，任何人员不得随意调取患者病历内容B.使用第三方大模型AI辅助书写病历的，不得将患者可识别身份的病历内容上传至未经过医疗机构备案的第三方服务器C.电子病历系统应当设置分级操作权限，不同级别医务人员仅能调取本人工作职责范围内的患者病历D.教学、科研过程中使用患者病历资料的，应当隐去所有可以识别患者个人身份的信息3.下列关于入院记录书写要求，符合2026版规范的有A.普通患者的入院记录应当在患者入院后24小时内完成B.危重患者的入院记录应当在患者入院后12小时内完成C.患者存在药物过敏史的，应当明确标注过敏药物的具体通用名称，不得笼统书写“有药物过敏史”D.再次入院患者应当书写再次入院记录，明确记录本次入院的发病过程、上次出院后的病情变化及治疗情况4.下列关于电子病历的书写管理，符合2026版规范要求的有A.电子病历应当和纸质病历具备同等法律效力B.电子病历系统应当对所有操作人员的操作行为进行日志记录，日志保存期限不得少于病历保存期限C.因系统故障导致电子病历无法调取时，应当及时打印出纸质病历完成书写，由相关人员签名归档D.出院后的电子病历不得再进行任何修改，确需修正的应当单独书写修正记录说明原因，保留原内容5.2026版规范要求，输血治疗病程记录中必须包含的内容有A.输血前患者血型复核结果B.输血指征评估记录C.输血前传染病筛查结果核对记录D.输血后24小时疗效评估记录6.下列关于知情同意书签署的表述，符合2026版规范要求的有A.患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字的，应当由其授权的签字人签字C.抢救患者无法及时取得患者或者授权人意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施抢救，事后补记相关记录并签名D.因医疗技术特殊需要，患者本人知情同意后，仍然必须要求家属签字确认7.下列哪些情况的病历书写，医师可以进行补记，符合规范要求A.门诊医师因抢救急危患者未能及时书写门诊病历的，抢救结束后6小时内补记B.急诊批量抢救伤员，危重伤员处置结束病情稳定后6小时内补记完整病历C.手术过程中更改手术方案，手术结束回到病房后24小时内补记相关知情同意和记录即可D.值班医师夜间紧急处理病情变化，次日早交班后补记病程记录即可8.2026版规范要求，下列哪些病历内容必须由主治医师以上资格的医师审核签名A.首次病程记录B.入院记录C.术前讨论记录D.死亡病例讨论记录9.关于打印病历的管理要求，符合2026版规范的有A.打印病历应当使用A4纸，字体清晰，页边距符合要求B.打印完成后应当由书写医师在指定位置手写签名，不得直接打印电子签名C.已经打印归档的纸质病历不得再修改，确需修正的应当书写补充记录D.电子病历归档后打印的纸质病历，内容应当和电子病历完全一致10.下列属于病历书写违规行为的有A.遗漏患者重要的既往病史和现病史内容B.篡改、伪造患者病历内容C.未在规定时限内完成病历书写D.未经患者同意，泄露患者病历中的隐私信息三、判断题（每题1分，共10分）1.2026版规范规定，门诊医师因抢救急危患者未能及时书写门诊病历的，可以在抢救结束后6小时内补记，并注明补记原因和时间。2.使用AI辅助生成的病历内容，经过执业医师审核签名后，仅由执业医师对内容真实性负责，医疗机构不需要承担管理责任。3.对于已经完成归档的住院病历，确需要修改补充内容的，应当书写补充病历记录，说明补充修改的原因，保留原记录内容清晰可辨，不得销毁原记录。4.实习、进修医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的执业医师审核签名就可以生效。5.2026版规范明确，所有病历无论纸质还是电子，最低保存期限统一为门诊30年、住院30年。6.上级医师查房记录，应当在患者入院后48小时内完成首次上级查房记录书写。7.术中冰冻病理的结果报告，不需要记录在手术记录中，仅需要单独归档即可。8.转诊记录应当包含患者的基本信息、主要病史、检查结果、治疗经过、转诊原因及目的，由转出医师签名。9.新生儿出生记录，不需要记录母亲的姓名和住院号，仅需要记录新生儿的信息即可。10.患者签名看不懂的，可以由书写病历的医师在旁边标注患者姓名，不需要其他操作。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某三级综合医院急诊科室2026年3月接诊一名56岁急性胸痛患者，接诊当日同时有3名留观急危重症患者需要处理，接诊医师安排未取得执业医师资格的规培医学生独立完成首次留观病历书写，医师当日需要进行急诊手术，术后第二日才在该病历上补签名。患者入院当日夜间突发急性心肌梗死猝死，家属提出医疗异议，封存病历时发现，该病历中未按照要求填写患者身份核验记录，现病史部分由AI辅助生成，将患者提供的“10年糖尿病史”错误生成“10年高血压史”，接诊医师未审核修改就直接签名。请结合2026版病历书写规范，指出该案例中存在哪些违规行为，并说明正确的规范要求。2.某患者因右侧股骨骨折需要行切开复位内固定手术，患者本人意识清醒，具备完全民事行为能力，但是右侧上肢骨折无法亲笔签名，主管医师认为患者行动不便，直接让患者的儿子在手术知情同意书上签字，没有要求患者按指印，也没有安排医务人员见证患者的知情同意过程，术后患者发生切口感染并发症，家属以“手术知情同意未经过患者本人同意，签字是家属擅自做主”为由提起诉讼。请结合2026版规范，指出该知情同意签署过程存在的问题，并说明正确的操作规范。参考答案及解析：一、单项选择题1.B解析：2026版修订后的规范明确，病历是医疗活动的真实记录，客观真实是病历的核心属性，是医疗纠纷处理、临床医学研究、公共卫生决策的基础，因此将客观真实、准确完整列为病历书写的首要基本原则。2.B解析：2026版规范新增AI辅助病历书写管理条款，明确AI仅可作为书写辅助工具，所有AI生成的内容必须经过执业医师逐一审核修改，执业医师对最终病历内容的真实性负主要责任，医疗机构负管理责任，因此仅B选项表述正确。3.B解析：2026版为强化急诊留观患者的病情管理，保障急危重症患者安全，将原规范要求的8小时完成首次留观记录调整为4小时，因此选B。4.C解析：2026版明确要求入院记录新增身份核验、过敏史确认、外院资料核实三项必填内容，目的是防范冒名就医、用药错误、误诊误治等风险，患者医保报销信息不属于病历核心书写内容，因此选C。5.B解析：2026版规范明确，无论是纸质还是电子病历，所有修改必须保留原始痕迹，不得清除、掩盖原始记录，必须标注修改时间和修改人员签名，因此B选项正确。6.C解析：2026版新增了无法亲笔签名的完全民事行为能力患者的知情同意签署规范，明确要求此类患者可以按指印确认，同时需要两名在场医务人员见证并记录，因此C选项正确。7.C解析：原规范要求死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成，2026版调整为10个工作日，兼顾医疗机构临床工作安排和死亡病例讨论质量要求，保障医疗质量改进工作落实，因此选C。8.C解析：随着电子病历全面普及，患者长期随访、医疗纠纷处理的需求提升，2026版明确所有门诊、住院病历的最低保存期限统一调整为30年，因此选C。9.B解析：2026版新增批量伤员应急病历书写规范，明确批量伤员必须一人一份病历，危重伤员优先处置，可在伤情稳定后6小时内补记完整病历，因此B选项正确。10.D解析：未取得执业医师资格的医学生、试用期医师仅能在带教执业医师指导下书写病历，不得独立书写，所有书写内容必须经过带教审核签名，因此D选项不符合规范要求。11.D解析：2026版要求术前讨论记录新增患者术前心理状态评估内容，提升对患者心理健康的重视，因此选D。12.D解析：患者家庭住址不属于门诊复诊病历必须记录的常规内容，因此选D。13.C解析：长期医嘱变更后，应当保留原医嘱记录，标注变更原因和时间，不得直接删除原医嘱，因此C不符合规范要求。14.A解析：2026版要求出院记录应当在患者出院后24小时内完成归档，因此选A。15.C解析：刮除、涂抹错误内容导致原始内容无法辨认，属于篡改病历的违规行为，因此C不属于允许的修改方式。二、多项选择题1.ABCD解析：以上四项均为2026版规范相对于2010版新增的核心管理要求，适应人工智能医疗应用发展和突发公共卫生事件应急管理需求。2.ABCD解析：以上四项均符合2026版规范中关于患者隐私保护的要求，其中针对AI辅助书写的第三方数据管理要求为新增内容，明确禁止将患者隐私数据上传至未备案第三方平台。3.ACD解析：危重患者的入院记录应当在患者入院后8小时内完成，因此B选项错误，其余三项均符合规范要求。4.ABCD解析：以上四项均符合2026版关于电子病历管理的规范要求，明确出院后电子病历不得直接修改原内容，确需修正的应当补充记录说明原因。5.ABCD解析：以上四项均为2026版要求输血治疗病程记录必须包含的内容，其中输血前血型复核、传染病筛查核对、输血后疗效评估为强制要求的核心内容。6.ABC解析：2026版规范明确，患者本人具备完全民事行为能力且知情同意的，可由患者本人或者其授权人签字，不需要强制要求家属签字，因此D选项错误，其余三项正确。7.AB解析：手术过程中更改手术方案的，应当立即告知患者或家属，获得知情同意后立即记录，不得等到术后24小时再补记；值班医师紧急处理病情变化后，应当立即完成病程记录，仅因抢救无法及时记录的，可在抢救结束后6小时内补记，因此CD错误，AB正确。8.ABCD解析：2026版规范明确，以上四类核心病历均需要主治医师以上资格的医师审核签名，保障核心病历质量。9.ABCD解析：以上四项均符合2026版关于打印病历的管理规范要求，打印病历必须由医师手写签名，不得仅用电子签名。10.ABCD解析：以上四项均属于病历书写违规行为，违反2026版规范的相关要求。三、判断题1.正确解析：符合2026版规范关于急危重症病历补记的要求。2.错误解析：医疗机构对AI辅助病历书写负管理责任，应当建立AI工具准入审核制度，因此表述错误。3.正确解析：符合2026版关于归档病历修改的规范要求。4.错误解析：所有实习、进修医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的执业医师审核签名后方可生效，因此表述错误。5.正确解析：2026版统一调整了病历保存期限，门诊和住院病历最低保存期限均为30年，因此表述正确。6.正确解析：2026版要求首次上级医师查房记录应当在患者入院后48小时内完成，因此表述正确。7.错误解析：术中冰冻病理结果必须记录在手术记录中，因此表述错误。8.正确解析：符合转诊记录的书写规范要求，表述正确。9.错误解析：新生儿出生记录必须记录母亲的姓名、住院号等信息，明确身份关联，因此表述错误。10.错误解析：患者签名无法辨认的，除了标注姓名外，还需要由医师签名确认，因此表述错误。四、案例分析题1.该案例中共存在5项违规行为，对应规范要求如下：（1）安排未取得执业资格