2026年《深圳市医疗保障办法》试题(附答案)

2026年《深圳市医疗保障办法》试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《深圳市医疗保障办法》，下列哪类人员不属于职工基本医疗保险强制参保范围？A.深圳市行政区域内企业在职职工B.灵活就业人员以个人身份参保C.退休后按月领取养老保险待遇且未参加职工医保的人员D.民办非企业单位与其建立劳动关系的职工答案：C（解析：退休后按月领取养老保险待遇且未参加职工医保的人员可自愿选择参加居民医保，不属于职工医保强制参保范围，见办法第三章第十条）2.2026年深圳市职工基本医疗保险用人单位缴费比例调整为（），职工个人缴费比例为（）。A.5.2%；2%B.6%；2%C.5%；1.5%D.5.8%；2.5%答案：A（解析：办法第四章第十三条明确，2026年起单位缴费比例由原5%调整为5.2%，个人仍为2%）3.参加深圳市居民基本医疗保险的非从业居民，2026年度个人缴费标准为（），财政补助标准不低于（）。A.480元；800元B.520元；900元C.450元；750元D.500元；850元答案：B（解析：办法第四章第十五条规定，2026年居民医保个人缴费标准提高至520元，财政补助不低于900元）4.职工医保参保人连续缴费满（）个月后，可享受门诊慢特病待遇；中断缴费不超过（）个月的，补缴后缴费年限连续计算。A.6；3B.12；6C.3；2D.9；4答案：A（解析：办法第五章第二十一条明确，连续缴费满6个月可享受门诊慢特病待遇；中断不超过3个月补缴后年限连续）5.2026年深圳市职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为（），其中退休人员在此基础上提高（）。A.8000元；20%B.10000元；30%C.12000元；25%D.15000元；15%答案：B（解析：办法第五章第二十三条规定，普通门诊统筹年度限额为10000元，退休人员提高30%至13000元）6.参保人因急诊在非联网定点医疗机构就医发生的医疗费用，需在（）内向医保经办机构申请手工报销，逾期不予受理。A.3个月B.6个月C.12个月D.18个月答案：C（解析：办法第六章第三十二条规定，急诊非联网费用需在12个月内申请报销）7.深圳市医保药品目录执行国家、省、市三级动态调整机制，其中省级增补药品纳入地方目录的比例不得超过国家目录的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A（解析：办法第七章第三十九条明确，省级增补药品比例不超过国家目录的5%）8.参保人使用医保电子凭证就医时，定点医疗机构应在（）个工作日内完成费用上传，确保参保人及时查询消费记录。A.1B.3C.5D.7答案：B（解析：办法第八章第四十七条规定，定点机构需在3个工作日内上传费用）9.2026年起，深圳市将部分（）纳入长期护理保险覆盖范围，经评估失能等级为（）的参保人可享受护理服务待遇。A.职工医保退休人员；中度及以上B.居民医保参保人；轻度及以上C.灵活就业人员；重度D.新业态从业人员；中度答案：A（解析：办法第九章第五十五条规定，长期护理保险覆盖职工医保退休人员，失能等级中度及以上可享受待遇）10.医保基金监督检查中，对定点医疗机构虚构医疗服务套取基金的行为，除追回基金外，可处（）倍罚款；情节严重的，解除服务协议。A.1-2B.2-5C.3-6D.5-10答案：B（解析：办法第十章第六十七条规定，虚构服务套取基金的，处2-5倍罚款）11.参保人申请异地就医直接结算时，需提前通过“国家医保服务平台”APP完成（）备案，备案有效期为（）。A.首次；1年B.自助；6个月C.线上；3个月D.承诺制；180天答案：D（解析：办法第六章第三十五条规定，异地就医实行承诺制备案，有效期180天）12.职工医保个人账户可用于支付（）的城乡居民医保个人缴费，年度累计不超过（）元。A.本人及配偶、父母、子女；5000B.本人及配偶；3000C.直系亲属；4000D.近亲属；6000答案：A（解析：办法第四章第十八条规定，个人账户可支付本人及配偶、父母、子女的居民医保缴费，年度限额5000元）13.门诊特定病种“恶性肿瘤门诊治疗”的年度最高支付限额为（），与普通门诊统筹限额（）。A.20万元；合并计算B.25万元；分别计算C.30万元；合并计算D.15万元；分别计算答案：B（解析：办法第五章第二十四条规定，恶性肿瘤门诊治疗年度限额25万元，与普通门诊统筹限额分别计算）14.定点零售药店申请纳入医保协议管理，需满足营业面积不小于（）平方米，至少配备（）名执业药师。A.60；1B.80；2C.50；1D.100；2答案：A（解析：办法第八章第四十五条规定，定点药店营业面积不小于60平方米，至少1名执业药师）15.参保人因第三人责任导致的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，医保基金（）先行支付，后向第三人追偿。A.可以B.不得C.部分D.视情况答案：A（解析：办法第六章第三十条规定，第三人不支付时，医保基金可先行支付并追偿）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.2026年《深圳市医疗保障办法》中，下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人在国外发生的急诊医疗费用C.体育健身、养生保健消费D.因故意自伤产生的医疗费用答案：ACD（解析：办法第六章第二十八条规定，国外急诊费用可按规定报销，其余三项不纳入支付范围）2.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.支付本人在定点医疗机构的自费药品费用B.为配偶购买商业健康保险C.缴纳本人职工大额医疗费用补助D.支付父母在定点药店购买的非处方感冒药答案：ACD（解析：办法第四章第十八条明确，个人账户不得用于购买商业保险，其余三项符合规定）3.深圳市医保基金预算管理遵循（）原则。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.超支不补答案：ABC（解析：办法第三章第十一条规定，基金预算遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则）4.下列关于门诊慢特病管理的说法，正确的有（）。A.实行“一病一策”精准支付B.参保人可同时申请5个慢特病病种C.定点医疗机构需对慢特病患者建立健康档案D.年度限额根据病种治疗特点动态调整答案：ACD（解析：办法第五章第二十二条规定，慢特病最多同时申请3个病种，其余正确）5.医保行政部门实施监督检查时，可采取的措施包括（）。A.查阅、复制与被检查对象有关的合同、票据B.询问相关人员并制作笔录C.对涉嫌违规的药品进行抽样检验D.冻结被检查对象银行账户答案：ABC（解析：办法第十章第六十五条规定，监督检查可采取查阅、询问、抽样等措施，冻结账户需经法院批准）6.关于异地就医直接结算，下列表述正确的有（）。A.住院、普通门诊、门诊慢特病均实现跨省直接结算B.备案后可在所有跨省联网定点机构直接结算C.未备案直接就医的，报销比例降低10个百分点D.急诊抢救就医视为已备案答案：ACD（解析：办法第六章第三十五条规定，备案后在备案地联网机构直接结算，非备案地不适用，故B错误）7.深圳市推动医保支付方式改革，2026年重点实施（）。A.按病种分值付费（DIP）B.按床日付费C.中医优势病种按疗效付费D.门诊按人头付费答案：ABCD（解析：办法第七章第四十一条明确，DIP、床日付费、中医疗效付费、门诊人头付费均为重点改革方向）8.下列哪些情形属于欺诈骗保行为？（）A.定点医院将不属于医保支付范围的检查项目串换为可支付项目B.参保人将本人医保卡借给朋友用于门诊取药C.药店虚开发票套取医保基金D.医生为患者开具超过合理用量的药品答案：ABCD（解析：办法第十章第六十六条规定，串换项目、借卡使用、虚开发票、过度开药均属欺诈骗保）9.居民医保参保人可享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹B.住院报销C.大病保险D.生育医疗费用补助答案：ABCD（解析：办法第五章第二十五条规定，居民医保涵盖门诊、住院、大病保险及生育医疗补助）10.关于医保电子凭证，下列说法正确的有（）。A.具有身份凭证、医保结算等功能B.可通过微信、支付宝等渠道激活C.与实体卡并行使用，互不影响D.丢失后需到医保经办机构挂失答案：ABC（解析：办法第八章第四十八条规定，医保电子凭证丢失可通过线上渠道挂失，无需到现场）三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.灵活就业人员参加职工医保，可选择只缴纳统筹基金部分，不缴纳个人账户部分。（）答案：√（解析：办法第四章第十四条规定，灵活就业人员可选择单建统筹模式，不设个人账户）2.参保人在定点零售药店购买医疗器械的费用，可使用个人账户支付。（）答案：√（解析：办法第四章第十八条明确，个人账户可支付符合规定的医疗器械费用）3.职工医保退休人员达到法定缴费年限后，无需继续缴纳基本医疗保险费。（）答案：√（解析：办法第四章第十三条规定，退休人员缴费满25年（女20年）后，不再缴纳基本医保费）4.门诊统筹起付标准为一级及以下医疗机构100元，二级200元，三级300元，年度累计计算。（）答案：×（解析：办法第五章第二十三条规定，门诊统筹不设起付标准，按比例直接报销）5.参保人因交通事故受伤，已获得第三方赔偿的，剩余未赔付部分可由医保基金支付。（）答案：×（解析：办法第六章第三十条规定，应由第三人负担的费用，医保基金不予支付，无论是否获得赔偿）6.定点医疗机构被暂停医保协议的，暂停期间不得开展医保相关业务，但已收治的参保患者可继续结算。（）答案：√（解析：办法第八章第五十条规定，暂停协议期间不得新收参保患者，但已收治的可继续结算）7.长期护理保险资金由职工医保统筹基金、个人账户和财政补助共同筹集，个人不缴费。（）答案：×（解析：办法第九章第五十五条规定，长期护理保险实行个人缴费与统筹基金、财政补助共担机制）8.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，按中选价格确定；非中选药品支付标准不高于中选价格的1.5倍。（）答案：√（解析：办法第七章第四十条规定，非中选药品支付标准不超过中选价的1.5倍）9.参保人对医保经办机构核定的待遇有异议的，可直接向人民法院提起行政诉讼。（）答案：×（解析：办法第十一章第七十二条规定，需先申请行政复议，对复议结果不服再提起诉讼）10.2026年深圳市将“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，仅限复诊续方类服务。（）答案：×（解析：办法第七章第四十二条规定，“互联网+”医疗涵盖首诊咨询、复诊续方、远程监测等符合规定的服务）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年深圳市职工医保与居民医保的主要区别。答案：主要区别包括：（1）参保对象不同：职工医保覆盖在职职工、灵活就业人员等，居民医保覆盖非从业居民；（2）缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴纳，居民医保由个人缴费和财政补助；（3）待遇水平不同：职工医保门诊、住院报销比例（平均85%vs70%）、年度限额（50万元vs30万元）更高；（4）个人账户设置不同：职工医保设个人账户（灵活就业可选不设），居民医保不设；（5）缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满25年（女20年）退休后免缴，居民医保需终身缴费。2.列举深圳市医保基金监管的主要措施。答案：主要措施包括：（1）建立智能监控系统，对医疗行为、费用数据实时分析预警；（2）实施“双随机、一公开”检查，每年抽查不少于20%的定点机构；（3）推行医保医师积分管理，对违规医师扣减积分直至暂停医保服务资格；（4）鼓励社会监督，设立举报奖励制度，对查实的线索最高奖励10万元；（5）强化部门协同，联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合执法；（6）建立信用评价体系，将严重违规机构和个人纳入失信名单，实施联合惩戒。3.说明参保人异地就医直接结算的办理流程及注意事项。答案：办理流程：（1）备案：通过“国家医保服务平台”APP、“粤医保”小程序等线上渠道提交承诺制备案，选择就医地和备案类型（住院/门诊）；（2）就医：持医保电子凭证或实体卡在备案地联网定点机构就医；（3）结算：直接刷码/刷卡结算，只需支付个人自付部分。注意事项：（1）备案有效期180天，有效期内可多次就医；（2）未备案直接就医的，报销比例降低10%；（3）急诊抢救就医视为已备案，需在3个工作日内补充备案信息；（4）异地门诊慢特病需在备案时同步选择病种，否则无法直接结算。4.2026年深圳市在优化医保服务方面推出了哪些新举措？答案：新举措包括：（1）推行“医保服务15分钟圈”，在社区、园区设置100个医保服务驿站，提供参保登记、待遇查询等“一站式”服务；（2）上线“医保刷脸支付”功能，参保人无需携带实体卡，通过人脸识别即可完成结算；（3）扩大“掌上办”范围，90%以上医保业务可通过手机办理，包括异地备案、个人账户家庭共济绑定等；（4）实施“医保电子凭证全场景应用”，覆盖挂号、就诊、取药、结算全流程；（5）建立“医保顾问”制度，为重点企业、医疗机构配备专属顾问，提供政策解读和操作指导。5.简述深圳市药品集中带量采购对医保基金和参保人的影响。答案：对医保基金的影响：（1）降低药品采购价格，减少基金支出，例如2026年首批集采药品平均降价65%，预计年节约基金8亿元；（2）腾挪出的基金空间用于扩大医保覆盖范围（如新增5种门诊慢特病）、提高待遇标准（普通门诊报销比例从60%提高至65%）；（3）规范药品使用，减少不合理用药导致的基金浪费。对参保人的影响：（1）个人自付费用降低，例如原需自付200元/月的高血压药，集采后自付降至30元；（2）用药质量更有保障，集采要求通过一致性评价的药品参与，疗效与原研药等效；（3）部分高价药通过谈判纳入医保，例如肿瘤靶向药降价后，更多患者可负担得起。五、案例分析题（共20分）案例1：李某，45岁，深圳市某企业职工，参加职工医保（个人账户余额8000元）。2026年8月因突发急性阑尾炎在深圳市三级医院住院治疗，发生医疗费用28000元，其中医保目录内费用25000元，目录外自费3000元。已知职工医保住院起付标准为三级医院1000元，报销比例为85%（起付线以上部分）。问题：计算李某本次住院个人需自付的费用，并说明个人账户是否可用于支付自费部分。答案：（1）可报销费用=（目录内费用-起付标准）×报销比例=（25000-1000）×85%=24000×85%=20400元（2）个人自付费用=总费用-报销费用=28000-20400=7600元（其中目录外自费3000元，目录内自付4600元）（3）个人账户可用于支付目录内自付的4600元和目录外自费的3000元（根据办法第四章第十八条，个人账户可支付本人符合规定的自费医疗费用），因此李某可使用个人账户支付7600元，若账户余额不足部分需现金支付。案例2：张某，68岁，深圳市退休职工（职工医保缴费满25年，个人账户划入比例为本人基本养老金的2.8%