2026年医疗机构病历书写规范试题及答案

2026年医疗机构病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据2025年修订实施的《医疗机构病历书写规范》要求，门（急）诊初诊病历记录的完成时限为A.接诊后24小时内B.接诊后即时完成C.接诊后8小时内D.接诊后12小时内2.急诊抢救急危患者时，因情况紧急未及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列关于操作留痕的要求，符合规范的是A.仅修改病历需要留痕，首次录入操作不需要留痕B.所有操作都需要留痕，可完整追溯操作人员姓名、操作时间及修改内容C.上级医师修改下级医师书写的病历不需要留痕，仅新入职医务人员操作需要留痕D.仅首次录入操作需要留痕，后续修改操作不需要留痕4.入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.4小时6.下列关于病历书写修改要求的表述，符合规范的是A.可以采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹，只要修改后清晰即可B.修改处应当由修改人签名，注明修改时间，原记录内容应当保持清晰可辨C.上级医师可以直接修改下级医师书写的病历，不需要签名标注D.电子病历修改直接删除原内容即可，不需要保留修改痕迹7.日常病程记录书写中，对病危患者的最低记录频率要求为A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.每班记录1次D.每3天记录1次8.对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的最低记录频率要求为A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次9.患者入院后，主治医师首次查房记录的完成时限要求为A.入院24小时内B.入院48小时内C.入院72小时内D.入院1周内10.转出记录由转出科室医师负责书写，完成时限要求为A.患者转出前即时完成B.患者转出后12小时内完成C.患者转出后24小时内完成D.患者转出后48小时内完成11.下列选项中，不属于现病史核心必备内容的是A.发病情况、主要症状的部位、性质、持续时间和程度B.伴随症状、发病后诊疗经过及诊疗结果C.既往预防接种史、手术外伤史D.发病以来饮食、睡眠、体重、大小便等一般情况变化12.患者的出院记录、死亡记录应当在患者出院或死亡后多长时间内完成A.即时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成13.手术记录应当在术后多长时间内完成A.手术结束即时完成B.术后12小时内完成C.术后24小时内完成D.术后48小时内完成14.下列关于知情同意书签署要求的表述，错误的是A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.抢救患者时，法定代理人或授权人无法及时到场签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.特殊情况下无法取得患者本人签字又无法联系家属的，经治医师可以直接签字实施手术15.病历书写中记录的日期和时间，应当采用的规范记时制为A.12小时制B.24小时制C.农历记时制D.12小时制标注AM/PM16.下列关于打印病历的要求，表述错误的是A.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式B.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印完成后应当由书写人员手写签名确认C.已完成录入打印并签名的病历确需修改的，应当重新书写打印，保留原记录，新记录重新签名D.已完成打印签名的病历确需修改的，可以直接刮涂修改原内容，重新签名即可17.新生儿住院病历书写中，应当详细描述的核心内容是A.出生孕周B.出生体重、Apgar评分C.母亲妊娠期患病情况、分娩情况D.以上都是18.住院患者的死亡记录书写，应当由下列哪类人员负责完成A.管床经治医师B.值班医师C.科主任D.实习医师19.下列哪项是《医疗机构病历书写规范》明确禁止的病历书写行为A.书写时使用通用规范医学术语B.规范使用公认的外文缩写，不使用自创简称C.复制粘贴与患者实际病情不符的病历内容，未做修改直接使用D.修改病历后保留原记录清晰可辨，标注修改人及修改时间20.住院病案首页主要诊断选择的基本原则，下列表述正确的是A.选择患者住院期间最后确诊的疾病作为主要诊断B.选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断C.选择花费住院费用最高的疾病作为主要诊断D.选择本次住院治疗的并发症作为主要诊断二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.下列选项中，属于病历书写基本原则的有A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历C.充分尊重患者知情权与同意权，如实记录病情告知情况及结果D.根据医保报销需求调整主要诊断及入院病情2.下列关于日常病程记录书写要求的表述，正确的有A.新入院患者应当连续记录3天日常病程记录（含首次病程记录）B.日常病程记录应当如实记录患者病情变化、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、有创操作及诊疗措施调整情况C.患者出院前1天应当有出院前评估病程记录，记录患者出院时病情、诊疗结果及出院后注意事项D.病危患者应当根据病情变化随时记录病程，至少每日记录1次，注明具体记录时间3.符合下列哪些条件的电子病历，可以不再以纸质形式保存A.符合《中华人民共和国电子签名法》规定，具备可靠的电子签名B.存储系统符合网络安全等级保护要求，能够保证数据安全C.能够保证病历内容不可篡改，全操作流程可永久追溯D.符合医疗机构病历归档管理要求，支持随时调取查阅4.下列哪些情况需要书写抢救记录A.住院患者突发病情变化采取抢救措施时B.急诊留观患者病情危重实施抢救时C.门诊急危患者接诊抢救时D.病情稳定患者门诊常规换药时5.术前小结的核心必备内容包括A.患者术前病情诊断B.术前准备情况、手术指征C.拟实施手术名称、手术方式、麻醉方式D.手术风险预判、术中术后注意事项6.关于疑难病例讨论记录书写要求，下列表述正确的有A.疑难病例讨论应当由科主任或副主任医师及以上职称医师主持B.讨论记录应当如实记录讨论时间、参加人员、每位参会人员的核心意见C.讨论记录应当完整归纳不同意见，不得只记录同意结论的意见D.讨论记录完成后应当由主持医师审核签名确认7.下列病历书写行为中，属于违规行为的有A.医护人员提前书写尚未开展的诊疗操作记录B.患者出院后，根据医保报销要求修改入院时间及主要诊断C.上级医师审阅修改下级医师书写的病历，保留修改痕迹并签名标注D.实习医师书写的病历，未经带教注册医师审阅修改直接归档8.下列选项中，属于专科专用病历记录的有A.产科新生儿出生记录B.手术麻醉记录C.手术护理记录D.输血治疗记录9.关于病情告知及知情同意记录书写要求，下列表述正确的有A.所有有创诊疗操作均应当签署知情同意书B.患者拒绝接受常规检查或治疗时，应当将情况如实记录在病历中，并由患者或家属签名确认C.患者拒绝签名的，经治医师应当在病历中如实注明情况，必要时可以录音录像留存证据D.门诊皮下脂肪瘤切除这类小型手术不需要知情同意，可以直接实施10.下列关于病历保存管理要求的表述，正确的有A.门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年B.住院病历自患者出院之日起保存不少于30年C.电子病历数据应当至少在两个不同物理地点进行备份存储D.医疗机构撤销或合并时，病历应当移交至卫生健康行政部门指定的医疗机构保存三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.进修医师书写的病历，不需要经过本医疗机构注册医师审阅修改，即可直接归档生效。2.病历书写过程中出现错字，可以用刮除、粘贴、涂抹等方式掩盖原错字，只要修改后清晰即可。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以标注说明。4.上级医师修改下级医师书写的病历，可以直接删除原始记录，不需要保留原记录内容。5.首次病程记录必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划四个核心部分。6.对长期住院患者，应当至少每季度书写一次病程阶段小结。7.手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，经主刀医师审核签名后即为符合规范。8.患者或家属签名字迹无法辨认的，经治医师不需要额外注明，可以直接归档。9.主要诊断是指患者本次住院治疗的主要疾病，选择原则为本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，该表述符合规范要求。10.只要内容正确，复制粘贴病历内容就不会违反病历书写规范要求。四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）1.患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月15日10:00经急诊收入心内科，接诊医师接诊后立即完成心电图检查，提示急性ST段抬高型心肌梗死，随即启动急诊PCI绿色通道，11:00送入介入手术室，12:30手术完成患者安返病房。管床住院医师当日科室接收12名新入院患者，于3月16日11:00才完成入院记录书写，当日18:30完成首次病程记录，主管主治医师因当日全天安排12台手术，于3月18日上午才完成首次查房并书写查房记录。请结合《医疗机构病历书写规范》要求，指出该案例中存在哪些违规行为，并说明正确的规范要求。2.患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入住普外科，拟择期行腹腔镜胆囊切除术。术前管床医师因术前准备工作繁忙，告知患者家属“先签个空白知情同意书，我后面再补内容，不影响手术”，患者家属随即签署姓名，医师于术后才补填知情同意书全部内容。手术过程顺利，术后第3天患者出现胆漏，需要行二次手术引流，患者家属提出异议，认为知情同意流程违规。请结合病历书写规范要求，指出该案例存在哪些违规问题，并说明知情同意书的规范书写签署要求。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据2025年修订的《医疗机构病历书写规范》明确要求，门急诊所有病历（含初诊、复诊）都应当由接诊医师在接诊过程中即时完成，保障病历记录的及时性与准确性，因此B选项正确。2.答案：B解析：急危患者抢救过程中，因医师全部精力用于抢救无法及时书写病历的，要求必须在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样，因此B选项正确，该要求为核心考点，自规范实施以来一直保持明确要求。3.答案：B解析：电子病历管理规范明确要求，电子病历系统必须对所有操作人员的所有操作进行留痕，可完整追溯操作人员、操作时间、操作内容，保障电子病历的可追溯性，因此B选项正确。4.答案：C解析：入院记录、多次入院记录要求在患者入院后24小时内完成，因此C选项正确。5.答案：A解析：首次病程记录作为患者入院后的第一份诊疗评估记录，要求必须在入院后8小时内完成，因此A选项正确。6.答案：B解析：病历修改的核心要求是修改人签名、标注时间，原记录必须清晰可辨，禁止掩盖原始记录，因此B选项正确。7.答案：A解析：日常病程记录频率要求为：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次，因此A选项正确。8.答案：C解析：结合上述解析，病情稳定的慢性病住院患者，至少每3日记录一次病程，因此C选项正确。9.答案：B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成，副主任/主任医师查房记录要求在入院后7日内完成，因此B选项正确。10.答案：A解析：转出记录要求转出前由转出科室医师完成，转入记录要求转入后24小时内由转入科室完成，因此A选项正确。11.答案：C解析：预防接种史、手术外伤史属于既往史内容，不属于现病史，因此C选项符合题意。12.答案：C解析：出院记录、死亡记录都要求在患者出院或死亡后24小时内完成，死亡病例讨论要求在死亡后1周内完成，因此C选项正确。13.答案：C解析：手术记录要求在术后24小时内完成，特殊情况不能即时完成的，必须由主刀医师安排，在要求时限内完成，因此C选项正确。14.答案：D解析：规范要求，无法取得患者签字又无法联系家属的，必须由医疗机构负责人或授权负责人签字才可实施手术，经治医师不能自行签字实施，因此D选项表述错误，符合题意。15.答案：B解析：病历书写日期时间统一采用公元纪年24小时制，因此B选项正确。16.答案：D解析：打印病历修改禁止刮涂原内容，原内容必须保留，新记录重新打印签名，因此D选项表述错误，符合题意。17.答案：D解析：新生儿病历要求详细记录出生情况、母亲孕产情况，上述三项均为必备内容，因此D选项正确。18.答案：A解析：死亡记录由管床经治医师书写，如实记录诊疗过程及死亡情况，因此A选项正确。19.答案：C解析：最新规范明确禁止复制粘贴与患者实际病情不符的内容，禁止未修改直接复制粘贴凑病历，因此C选项为禁止性行为，符合题意。20.答案：B解析：主要诊断选择核心原则为对健康危害最大、消耗医疗资源最多，符合ICD编码及公立医院绩效考核要求，因此B选项正确。二、多项选择题1.答案：ABC解析：病历书写必须客观真实，不得为了医保报销调整诊断及病情，因此D选项错误，ABC均为病历书写基本原则。2.答案：ABCD解析：上述四项均符合日常病程记录的规范要求，因此全部正确。新规范明确要求新入院患者必须连续记录3天病程，全面评估患者病情变化，避免漏诊误诊。3.答案：ABCD解析：最新电子病历管理规范明确，符合上述四项条件的电子病历，具备与纸质病历同等法律效力，可不再打印纸质病历保存，因此全部正确。4.答案：ABC解析：只要实施抢救就需要书写抢救记录，稳定患者常规操作不需要，因此ABC正确。5.答案：ABCD解析：术前小结上述四项内容均为必备，完整的术前小结能够明确手术指征，梳理术前准备情况，降低手术风险，因此全部正确。6.答案：ABCD解析：上述四项均符合疑难病例讨论记录的规范要求，完整记录不同医师的意见能够保留诊疗讨论痕迹，防范医疗风险，因此全部正确。7.答案：ABD解析：C选项为符合规范的行为，上级医师有责任审阅修改下级病历，保留痕迹签名符合要求；ABD均为违规行为：提前书写未发生的操作、修改诊断适应医保报销要求、实习病历未经过带教审核，均违反规范核心要求。8.答案：ABCD解析：上述四项均属于专科专用的病历记录，不同专科操作都需要专属记录留存，因此全部正确。9.答案：ABC解析：所有手术无论大小都需要知情同意，保障患者知情权，因此D选项错误，ABC正确。10.答案：ABCD解析：上述四项均符合病历保存的规范要求，电子病历双备份能够避免数据丢失，医疗机构撤销合并时病历移交能够保障患者后续调阅需求，因此全部正确。三、判断题1.答案：错误解析：进修医师、实习医师不具备独立执业资质，书写的病历，必须经过本医疗机构注册的带教医师审阅修改签名后才可生效归档。2.答案：错误解析：禁止用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹，修改必须保留原始记录清晰可辨，保障诊疗过程可追溯。3.答案：正确解析：该表述符合规范要求，是抢救病历补记的核心要求。4.答案：错误解析：任何修改都必须保留原始记录，不得删除或掩盖原始内容，原始记录是判断诊疗行为合理性的核心依据。5.答案：正确解析：首次病程记录四个核心部分符合规范要求，能够完整呈现入院时的诊疗思路。6.答案：错误解析：长期住院患者应当每月书写一次阶段小结，总结当月诊疗情况、病情变化及下一步诊疗计划，不是每季度。7.答案：正确解析：该表述符合手术记录的规范要求，特殊情况下允许一助书写，主刀审核签名即为合规。8.答案：错误解析：签名无法辨认的，经治医师应当在旁注明姓名及时间，确认签名身份后方可归档。9.答案：正确解析：该表述符合主要诊断选择的规范要求，符合当前病案管理的统一标准。10.答案：错误解析：复制粘贴内容与患者实际病情不符的，无论整体是否正确都属于违规行为，目前多起医疗纠纷都因为复制粘贴错误病历导致，因此规范明确禁止违规复制粘贴，要求所有内容必须符合患者当前病情。四、案例分析题1.参考答案：该案例存在三处明确违