2026年医保DIP相关知识标准培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识标准培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.依据《全国DIP分组目录（2026版）》，全国统一的核心病种分组数量为（）A.11238组B.14872组C.16529组D.18741组2.DIP付费的核心全称是（）A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按床日付费3.2026年国家医保局要求统筹地区住院DIP病种覆盖率最低需达到（）A.85%B.90%C.95%D.98%4.下列不属于2026版DIP分组核心要素的是（）A.主要诊断ICD-10编码B.主要操作ICD-9-CM-3编码C.病例并发症合并症情况D.患者医保参保类别5.2026年DIP付费考核等级为A级的定点医疗机构，年度结余留用比例最高可达到（）A.70%B.80%C.90%D.100%6.依据2026版DIP管理规则，定点医疗机构提交特例单议申请的时限为病例出院后（）个工作日内，逾期不予受理A.7B.10C.15D.307.统筹地区月度DIP结算结果公示后，医疗机构提交入组错误申诉的时限为（）个工作日内A.5B.7C.10D.158.2026年全国推广的门诊DIP付费的最小付费单位为（）A.单次门诊就诊人次B.单疗程诊疗C.单种疾病D.单个操作9.医保稽核中认定医疗机构故意高套DIP分值的标准为：虚报诊断/操作导致病例分值较实际应入组分值高出（）以上A.10%B.20%C.30%D.50%10.2026年国家要求统筹地区完成上一年度DIP年度清算的时限为次年（）前A.1月底B.3月底C.5月底D.6月底11.2026版DIP分组要求，统筹地区调整本地病种目录的比例不得超过全国统一核心病种组的（）A.3%B.5%C.8%D.10%12.2026版DIP分组规则中，年度内本地累计病例数低于（）的病种，统一归入综合病种组A.10例B.15例C.20例D.25例13.下列关于DIP年度点值计算方式表述正确的是（）A.年度点值=统筹地区年度DIP可用基金总额÷年度辖区内DIP结算病例总分值B.年度点值=统筹地区年度职工医保基金总额÷年度辖区内住院病例总分值C.年度点值=统筹地区年度居民医保基金总额÷年度辖区内门诊病例总分值D.年度点值=统筹地区上一年度DIP平均费用÷上一年度平均病种分值14.2026年DIP考核等级为C级的医疗机构，年度超支基金的医疗机构承担比例不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%15.2026年国家要求日间手术DIP支付标准较同病种普通住院支付标准上浮（），鼓励医疗机构开展日间手术A.5%B.10%C.15%D.20%16.2026年DIP考核核心指标中，低风险病例死亡率的阈值为不高于（），超出部分按规定扣减考核分A.0.03%B.0.05%C.0.1%D.0.15%17.定点医疗机构医保编码映射准确率需达到（）以上，未达标的病例不予结算A.95%B.96%C.97%D.98%18.2026版DIP规则要求，同一患者同一种疾病诊断（）天内非特殊情形再次入院的，需合并入组结算，不重复计算分值A.7B.14C.21D.3019.医疗机构故意高套DIP分值骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，需处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下20.2026版全国门诊DIP核心病种分组数量为（）A.2136组B.3217组C.4528组D.5639组二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.DIP付费的核心特征包括（）A.大数据驱动分组B.病种细分程度高C.按分值量化付费D.分组规则年度动态调整E.按项目付费兜底2.下列属于2026版DIP分组核心调整维度的有（）A.主要诊断ICD-10编码B.主要操作/治疗方式编码C.患者年龄、性别等个体特征D.并发症合并症严重程度E.患者医保报销比例3.医保部门开展DIP专项稽核的重点内容包括（）A.高套诊断/操作虚报分值B.降低入院指征低标入院C.拆分住院次数套取分值D.虚记诊疗项目抬高费用E.编码错误导致入组偏差4.下列属于DIP特例单议适用范围的有（）A.罕见病诊疗病例B.合并3种及以上严重并发症的病例C.国家级/省级新增医疗技术应用病例D.突发公共卫生事件相关诊疗病例E.住院时长超出同病种平均住院时长3倍以上的病例5.下列属于2026年DIP付费核心考核指标的有（）A.病种覆盖率B.入组准确率C.病例组合指数（CMI）增幅D.患者个人自费比例E.低风险病例死亡率6.2026年门诊DIP付费的适用范围包括（）A.常见病多发病门诊诊疗B.日间手术病例C.门诊特殊慢性病诊疗D.急诊留观病例E.肿瘤门诊放化疗病例7.DIP结余留用资金可用于下列哪些用途（）A.一线医务人员薪酬激励B.医疗技术升级和设备购置C.医保管理工作专项奖励D.医疗机构运营成本补充E.高管超额绩效发放8.2026版DIP分组年度动态调整的内容包括（）A.新增符合本地疾病谱的病种组B.删除年度病例数不足15例的病种组C.调整病种分值权重D.扩大特例单议覆盖范围E.调整点值计算规则9.下列属于DIP编码常见违规情形的有（）A.主要诊断选择与临床实际不符B.故意升级诊断编码提高分值C.虚增未开展的操作编码D.拆分操作编码多计算分值E.漏报严重并发症合并症导致分值偏低10.国家深化DIP支付改革的核心目标包括（）A.规范医疗机构诊疗行为B.控制医保基金不合理支出C.提高医保基金使用效率D.降低患者就医个人负担E.提升医疗机构精细化管理水平三、判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.2026版全国统一DIP分组目录允许统筹地区根据本地疾病谱调整不超过5%的核心病种组。（）2.DIP病种分值确定后，整个自然年度内不得做任何调整。（）3.同一患者14天内因同一疾病再次入院的，一律不予单独结算支付。（）4.2026年门诊DIP付费统一不设置起付线和封顶线。（）5.定点医疗机构DIP入组准确率低于90%的，扣减年度10%的结余留用资金。（）6.综合病种组的分值统一按本地年度平均病种分值的80%计算。（）7.医疗机构故意高套DIP分值金额不足1000元的，可免予处罚，仅要求整改。（）8.符合规定的新技术新业务诊疗病例可直接申请特例单议，不受现有病种组限制。（）9.DIP点值每月公布一次，月度结算按当月公布的点值执行。（）10.医疗机构可将DIP结余留用资金直接与科室收治病例的创收金额挂钩发放奖金。（）11.低风险病例费用超出同病种平均费用2倍以上的，医保部门需逐一开展稽核。（）12.门诊DIP和住院DIP共用同一套全国统一分组目录。（）13.2026年起，未取得国家医保局统一颁发的医保编码资质的人员，其编码的DIP病例不予结算。（）14.DIP年度清算时，统筹地区年度DIP基金结余超过可用基金总额10%的部分，需收回医保统筹基金池，不参与医疗机构结余留用分配。（）15.医疗机构年度内累计出现10次以上编码错误导致入组偏差的，直接取消其DIP定点资格。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2026版DIP付费的病例入组全流程及核心注意事项。2.简述2026年DIP付费定点医疗机构考核的核心指标及对应的奖惩规则。3.简述DIP付费模式下定点医疗机构合规运营的核心管理要点。五、案例分析题（每题20.5分，共41分）1.某三甲医院2026年2月收治1名68岁男性患者，主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10编码I21.1），主要操作是经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术（ICD-9-CM-3编码36.07，共植入2枚支架），合并高血压3级很高危、2型糖尿病伴并发症、慢性肾功能不全CKD3期，住院总费用82400元。本地该DIP组（I21.1+36.07伴严重并发症）的平均费用为65000元，对应分值1250分，2026年度本地DIP临时点值为52元/分。请回答下列问题：（1）该病例是否符合DIP特例单议申请条件？请说明原因。（2）若该病例按普通DIP组结算，医疗机构可获得的医保支付金额为多少？（3）若该病例特例单议申请通过，分值调整为1500分，医疗机构可获得的医保支付金额为多少？（4）医疗机构申请该病例特例单议需提交哪些支撑材料？2.某二级综合医院2026年第一季度DIP结算病例共1280份，医保部门专项稽核发现38份存在高套分值违规情形：13份将急性支气管炎（J20.9，分值85分）升级编码为社区获得性肺炎（J18.9，分值142分），25份将无并发症的2型糖尿病（E11.9，分值62分）升级编码为2型糖尿病伴酮症酸中毒（E11.1，分值118分），累计骗取医保基金金额117200元。请回答下列问题：（1）该医疗机构的高套分值行为将面临哪些处罚？（2）该医疗机构应采取哪些整改措施避免同类问题重复发生？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.D5.C6.C7.B8.A9.B10.B11.B12.B13.A14.C15.B16.B17.D18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、判断题1.√2.×解析：年度内可根据季度运行情况对分值进行微调整，年度清算时统一校准。3.×解析：肿瘤放化疗、术后复诊、计划内二次手术等特殊情形除外，可单独结算。4.×解析：统筹地区可根据本地基金承受能力合理设置门诊DIP起付线和封顶线，鼓励向参保人员倾斜降低起付标准。5.√6.×解析：综合病种组分值按本地前3年同类病例平均费用对应的分值核算，不得低于本地年度平均病种分值的70%。7.×解析：只要存在故意高套骗取基金的行为，无论金额大小均需按规定处罚，情节轻微的可从轻处罚，但不得免予处罚。8.√9.×解析：月度结算采用上一年度最终点值作为临时点值预结算，年度结束后统一核算本年度最终点值并清算。10.×解析：结余留用资金需向一线医务人员倾斜，不得直接与科室创收挂钩，避免出现推诿病人、降低服务质量的行为。11.√12.×解析：2026年门诊DIP采用单独的全国统一分组目录，核心病种共3217组，与住院目录不通用。13.√14.√15.×解析：累计出现编码错误的需限期整改，整改不到位的暂停相关科室DIP结算资格，不会直接取消医疗机构DIP定点资格。四、简答题1.2026版DIP入组全流程及注意事项：（1）入组流程：①编码校验：医疗机构上传的病例需先通过国家医保局2026版ICD-10、ICD-9-CM-3编码校验，编码准确率需达98%以上；②核心组匹配：系统优先匹配“主要诊断+主要操作”对应的核心病种组；③细分组调整：根据病例年龄、性别、并发症合并症等个体特征，匹配到细分病种组；④异常病例筛查：住院时长超同组平均3倍、费用超同组平均2倍的病例自动进入特例筛查通道；⑤入组公示：统筹地区医保部门公示月度入组结果，医疗机构7个工作日内可提交申诉。（2）核心注意事项：①主要诊断选择需符合临床实际，优先选择本次住院主要治疗的疾病，不得故意升级诊断；②主要操作编码需与手术记录一致，不得漏填、虚增操作；③并发症合并症编码需有对应的检验检查、诊疗记录支撑，无支撑材料的不得上报；④特例单议需在出院后15个工作日内提交申请，逾期不予受理。2.2026年DIP考核核心指标及奖惩规则：（1）核心指标：①入组准确率≥95%；②病种覆盖率≥95%；③病例组合指数（CMI）年度增幅≥2%；④患者个人自费比例≤25%；⑤低风险病例死亡率≤0.05%。（2）奖惩规则：①考核等级为A级（得分≥90分）：结余留用比例提高至90%，超支部分医疗机构承担20%，优先享受医保支付政策倾斜、新技术医保报销优先纳入等支持；②考核等级为B级（得分75-89分）：结余留用比例为70%，超支部分医疗机构承担40%；③考核等级为C级（得分60-74分）：结余留用比例为50%，超支部分医疗机构承担不低于60%，约谈机构负责人，限期整改；④考核等级为D级（得分<60分）：不予分配结余资金，超支部分医疗机构全额承担，暂停DIP结算资格3-6个月，整改合格后方可恢复。（3）指标扣减规则：入组准确率每低1个百分点扣减2%的结余留用资金，低于90%的扣减10%；病种覆盖率每低1个百分点扣减1%的结余留用资金；低风险病例死亡率每超0.01个百分点扣减3%的结余留用资金；自费比例每超1个百分点扣减2%的结余留用资金。3.DIP下医疗机构合规运营核心要点：（1）编码管理：建立三级编码审核制度（临床医生填报→科室医保管理员初审→医保科编码员终审），所有编码员需取得国家医保局统一资质，定期开展编码培训，编码准确率稳定在98%以上；（2）诊疗管理：严格掌握入院指征，杜绝低标入院、分解住院、推诿重症患者等行为，制定各DIP组的标准化临床路径，规范诊疗行为，避免过度医疗和服务不足；（3）成本管控：建立DIP病种全成本核算体系，明确各病种的材料、药品、诊疗成本阈值，合理控制不合理费用支出，提高基金使用效率；（4）申诉管理：设置专职DIP管理岗位，负责月度入组结果核查、入组错误申诉、特例单议申请等工作，留存完整的诊疗记录作为支撑材料，按时提交申请；（5）考核分配：将DIP考核指标分解到各临床科室，考核结果与医务人员薪酬挂钩，结余留用资金向一线临床、技术岗位倾斜，不得与科室创收直接挂钩；（6）稽核风控：每月开展内部DIP专项稽核，抽取不少于10%的病例开展编码、诊疗合规性检查，主动配合医保部门稽核，发现问题及时整改，避免出现骗保行为。五、案例分析题1.答案：（1）符合特例单议申请条件。原因：该病例合并3种严重慢性并发症，住院总费用82400元，超出同组平均费用65000元的26.77%，且有完整的并发症诊疗、手术记录支撑，属于2026版DIP规则明确的严重并发症合并症特例范围。（2）普通结算支付金额=对应分值×临时点值=1250分×52元/分=65000元。（3）特例通