2型糖尿病基层诊疗指南

2型糖尿病基层诊疗指南一、筛查与诊断（一）高危人群筛查1.高危人群界定符合以下任意1项及以上者，即为2型糖尿病高危人群：（1）年龄≥40岁；（2）超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²），和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（3）静坐生活方式；（4）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（5）有妊娠期糖尿病史的女性；（6）高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；（7）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；（8）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；（9）有一过性类固醇糖尿病病史者；（10）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；（11）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗，以及他汀类药物治疗的患者。2.筛查方法基层医疗机构需对辖区内35岁及以上常住居民每年开展1次空腹血糖筛查，高危人群每半年筛查1次。优先采用空腹静脉血浆血糖检测，条件受限可使用毛细血管血糖初筛，结果异常者需进一步行静脉血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT操作需严格遵循标准：空腹8~10小时后，将75g无水葡萄糖溶于300ml温水中，5分钟内饮完，分别检测空腹及服糖后2小时静脉血浆血糖。筛查过程中需同步收集患者体重、腰围、血压、血脂、既往病史等基础信息，建立健康档案。（二）诊断标准2型糖尿病诊断需满足以下任意1项，且无典型“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降）症状者需改日重复检测确认：1.典型糖尿病症状+随机静脉血浆血糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L；3.OGTT2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用经国家标准化认证的检测方法）。注：空腹状态指至少8小时未摄入任何热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，1天内任意时间的血糖。诊断时需排除应激性高血糖，如严重感染、创伤、手术等状态下出现的一过性血糖升高，需待应激状态消除后复查确认。二、临床评估（一）病史采集1.糖尿病相关病史：确诊时间、血糖控制情况、既往用药方案、低血糖发作史、糖尿病并发症史（如视物模糊、下肢水肿、麻木、蛋白尿等）；2.合并疾病史：高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、痛风等疾病患病情况及治疗方案；3.个人史：吸烟史（每日吸烟量、吸烟年限）、饮酒史、饮食习惯、运动习惯、睡眠情况，女性需询问月经史、生育史、妊娠期糖尿病史；4.家族史：一级亲属糖尿病、高血压、早发冠心病家族史。（二）体格检查1.基本指标：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压（双侧上臂，必要时检测立位血压）；2.专科检查：（1）眼部：裸眼视力、矫正视力，必要时行眼底镜检查排查糖尿病视网膜病变；（2）足部：足背动脉、胫后动脉搏动情况，足部皮肤温度、有无破溃、溃疡、胼胝，10g尼龙丝检查触觉，音叉检查振动觉，针刺觉检查痛觉；（3）神经系统：四肢腱反射，排查周围神经病变。（三）实验室及辅助检查1.必查项目：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、尿常规（含尿糖、尿酮体、尿蛋白）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、肝功能、肾功能、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图；2.选查项目：OGTT、胰岛素及C肽释放试验（评估胰岛β细胞功能）、眼底照相、颈动脉超声、下肢血管超声、神经传导速度测定、24小时尿蛋白定量。三、治疗目标（一）血糖控制目标遵循个体化原则，不同人群控制目标分层如下：1.一般成人患者：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；2.年轻、病程短、无并发症、无心血管疾病的患者：可严格控制至HbA1c<6.5%，甚至接近正常，前提是无低血糖发生；3.年龄≥65岁、病程长、有严重低血糖史、合并严重并发症或心血管疾病的患者：可适当放宽目标，HbA1c控制在7.0%~8.0%，极端衰弱、预期寿命<5年者可放宽至<8.5%；4.妊娠期糖尿病患者：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L，HbA1c<5.5%。（二）综合控制目标除血糖外，需同时控制血压、血脂、体重等危险因素，降低并发症风险：1.血压：一般患者<130/80mmHg，合并慢性肾脏病、蛋白尿≥300mg/d者<125/75mmHg，年龄≥80岁者可放宽至<140/90mmHg；2.血脂：（1）无ASCVD的低中危患者：LDL-C<2.6mmol/L；（2）合并ASCVD或高危人群（糖尿病+1项及以上ASCVD危险因素）：LDL-C<1.8mmol/L；（3）极高危人群（ASCVD+糖尿病）：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%；TG<1.7mmol/L，HDL-C男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L；3.体重：超重/肥胖患者12个月内体重减轻5%~10%，维持BMI在18.5~23.9kg/m²。四、生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，贯穿疾病全程。（一）医学营养治疗1.总热量计算：根据患者性别、年龄、身高、体力活动水平计算每日所需总热量。卧床患者每日20~25kcal/kg标准体重，轻体力劳动者（如办公室工作、家务）25~30kcal/kg，中体力劳动者（如教师、售货员）30~35kcal/kg，重体力劳动者（如建筑工人、农民）35~40kcal/kg。标准体重=身高（cm）-105。2.营养成分分配：（1）碳水化合物：占总热量的50%~65%，优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆类、薯类，精制糖摄入占总热量比例<10%，避免含糖饮料、糕点；（2）蛋白质：占总热量的15%~20%，优质蛋白质占比≥50%，包括鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品、奶制品，合并慢性肾脏病且eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者需将蛋白质摄入量降至0.6~0.8g/kg/d；（3）脂肪：占总热量的20%~30%，饱和脂肪酸摄入<10%，反式脂肪酸<1%，优先选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油，减少动物内脏、肥肉、油炸食品摄入；（4）膳食纤维：每日摄入25~30g，多吃新鲜蔬菜（每日300~500g，深色蔬菜占一半以上），血糖控制稳定者可在两餐间选择低GI水果（如草莓、苹果、柚子），每次100~200g。3.进食习惯：定时定量，细嚼慢咽，调整进食顺序（先吃蔬菜，再吃蛋白质，最后吃主食），每日盐摄入量<5g，戒烟限酒，白酒每日摄入量<50ml、红酒<150ml、啤酒<350ml，女性减半，不推荐空腹饮酒。（二）运动治疗1.运动方式：以有氧运动为主，联合抗阻运动。有氧运动包括快走、慢跑、骑自行车、游泳、太极拳等，每次30~60分钟，每周至少150分钟，分5天进行，每次运动强度达到最大心率的50%~70%（最大心率=220-年龄），运动时稍出汗、能正常说话但不能唱歌为适宜强度。抗阻运动包括哑铃、弹力带、深蹲等，每周2~3次，每次20~30分钟，锻炼全身主要肌肉群，避免同一肌肉群连续锻炼。2.注意事项：运动前需评估血糖，血糖>16.7mmol/L、反复低血糖、血糖波动大、合并严重心脑血管疾病、糖尿病足、严重视网膜病变者暂不建议运动。运动时随身携带糖果、糖尿病识别卡，避免在空腹或降糖药物作用高峰时段运动，若运动中出现心慌、手抖、出汗等低血糖症状，立即停止运动并进食15g碳水化合物（如半杯含糖饮料、1块方糖），15分钟后复测血糖，未恢复则再次补充。（三）心理干预关注患者情绪状态，焦虑、抑郁等不良情绪会导致交感神经兴奋，升高血糖。基层医师需每3个月评估1次患者心理状态，对存在情绪障碍者给予心理疏导，指导患者正确认识疾病，避免过度焦虑或放任不管，必要时转诊至精神科专科诊疗。五、药物治疗生活方式干预3个月血糖仍未达标者，需启动药物治疗，用药需遵循个体化、安全、有效、经济的原则。（一）口服降糖药1.二甲双胍（1）适用人群：无禁忌证的2型糖尿病患者首选用药，且应一直保留在治疗方案中；（2）用法用量：起始500mg/次，每日1~2次，餐中或餐后服用，逐渐加量至最大有效剂量2000mg/d；（3）不良反应：常见胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），多在用药1~2周后缓解，长期使用不增加低血糖风险，罕见乳酸性酸中毒；（4）禁忌证：肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）、肝功能不全（转氨酶升高超过3倍正常值上限）、急性酸中毒、严重感染、缺氧、接受大手术、造影检查前48小时需暂停使用。2.磺脲类促泌剂（格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）（1）适用人群：二甲双胍不耐受或禁忌，或二甲双胍治疗血糖不达标者；（2）用法用量：格列美脲起始1~2mg/次，每日1次，早餐前服用；格列齐特缓释片起始30mg/次，每日1次，早餐前服用，根据血糖调整剂量，最大剂量分别为8mg/d、120mg/d；（3）不良反应：主要为低血糖，还可出现体重增加、皮肤过敏等；（4）注意事项：需严格规律进餐，避免漏餐，老年人、肝肾功能不全者慎用短效制剂，优先选择格列美脲、格列齐特缓释片等长效、低血糖风险低的品种。3.格列奈类促泌剂（瑞格列奈、那格列奈）（1）适用人群：以餐后血糖升高为主，或饮食不规律、餐后血糖波动大的患者；（2）用法用量：瑞格列奈起始0.5mg/次，那格列奈起始120mg/次，三餐前15分钟服用，根据餐后血糖调整剂量，瑞格列奈最大剂量16mg/d，那格列奈最大剂量720mg/d；（3）不良反应：低血糖风险低于磺脲类，体重增加幅度小；（4）注意事项：不进餐不服药，避免与磺脲类药物联合使用。4.α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）（1）适用人群：以餐后血糖升高为主，尤其是主食摄入较多的患者；（2）用法用量：阿卡波糖起始50mg/次，伏格列波糖起始0.2mg/次，随第一口主食嚼服，每日3次，可逐渐加量至阿卡波糖100mg/次、伏格列波糖0.3mg/次；（3）不良反应：常见胃肠道反应（腹胀、排气增多），多数2周后缓解，单独使用不引起低血糖，若与其他降糖药联合出现低血糖，需食用葡萄糖或蜂蜜纠正，食用主食无效；（4）禁忌证：严重胃肠功能紊乱、疝气、肠梗阻患者禁用。5.二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂，西格列汀、沙格列汀、利格列汀等）（1）适用人群：饮食运动控制不佳，或二甲双胍等药物治疗不达标者；（2）用法用量：西格列汀100mg/次，每日1次；沙格列汀5mg/次，每日1次；利格列汀5mg/次，每日1次，不受进食影响；（3）不良反应：安全性高，低血糖风险低，胃肠道反应少，无体重增加；（4）注意事项：eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者除利格列汀无需调整剂量外，其余DPP-4抑制剂需减量，有胰腺炎病史者慎用。6.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂，达格列净、恩格列净、卡格列净等）（1）适用人群：合并ASCVD、慢性肾脏病、心力衰竭的2型糖尿病患者优先选择，无论血糖是否达标均推荐使用；（2）用法用量：达格列净10mg/次，每日1次；恩格列净10mg/次，每日1次，晨起服用，不受进食影响；（3）不良反应：常见生殖系统感染，多饮水、保持外阴清洁可降低风险，少见酮症酸中毒、下肢静脉血栓、截肢风险（卡格列净相对多见）；（4）禁忌证：eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、对药物过敏、妊娠期、哺乳期女性禁用。（二）注射类降糖药1.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）（1）适用人群：合并ASCVD、慢性肾脏病、肥胖的2型糖尿病患者，或口服药治疗血糖不达标者；（2）用法用量：利拉鲁肽起始0.6mg/次，每日1次皮下注射，每周加量0.6mg，最大剂量1.8mg/d；司美格鲁肽起始0.25mg/次，每周1次皮下注射，4周后加量至0.5mg/次，最大剂量1.0mg/周；度拉糖肽起始0.75mg/次，每周1次皮下注射，可加量至1.5mg/次；（3）不良反应：常见胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲下降），多在用药1~2个月后缓解，单独使用低血糖风险低，可减轻体重1~5kg，降低心血管事件风险；（4）禁忌证：有甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。2.胰岛素（1）起始治疗指征：①新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状；②两种或两种以上口服降糖药最大耐受剂量治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%；③出现糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）；④合并严重感染、创伤、大手术、妊娠等应激状态；⑤肝肾功能严重不全，口服降糖药不耐受。（2）胰岛素类型及用法：①基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）：起始剂量0.1~0.2U/kg/d，睡前皮下注射，每3~5天根据空腹血糖调整剂量，每次调整2~4U，直至空腹血糖达标，可联合口服降糖药使用；②预混胰岛素（门冬胰岛素30、精蛋白生物合成人胰岛素30R等）：起始剂量0.2~0.4U/kg/d，按1:1比例分配至早、晚餐前30分钟（人胰岛素）或餐前即刻（胰岛素类似物）注射，每3~5天调整剂量，每次调整2~4U，直至空腹和餐后血糖达标；③餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、生物合成人胰岛素）：适用于基础胰岛素联合口服药治疗后餐后血糖仍不达标者，或采用“三短一长”强化治疗方案的患者，每餐前注射4~6U起始，根据餐后血糖调整剂量；（3）注意事项：胰岛素储存需注意，未开封的胰岛素2~8℃冷藏保存，避免冷冻；已开封的胰岛素可在室温（<25℃）下保存，1个月内用完，避免阳光直射。注射部位优先选择腹部（吸收最快、最稳定），其次为上臂外侧、大腿外侧、臀部，每次注射需轮换部位，同一注射点间隔至少1cm，避免出现脂肪硬结影响吸收。（4）不良反应：最常见为低血糖，需告知患者低血糖症状及处理方法；其次为体重增加，可联合二甲双胍、GLP-1RA等药物减轻体重；注射部位可出现红肿、瘙痒等过敏反应，多为一过性，严重者需更换胰岛素类型。六、并发症筛查与管理（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）（1）诱因：感染、胰岛素中断或减量不当、应激状态（手术、创伤、心脑血管意外）、酗酒、服用糖皮质激素等；（2）临床表现：多尿、口渴、乏力症状加重，恶心、呕吐、腹痛，呼吸深快、有烂苹果味，严重者出现脱水、休克、昏迷；（3）辅助检查：血糖≥16.7mmol/L，血酮体≥3.0mmol/L，尿酮体阳性，血气分析pH<7.3、HCO₃⁻<18mmol/L；（4）处置：立即建立静脉通路，快速静脉滴注生理盐水，按0.1U/kg/h剂量静脉输注胰岛素，每1~2小时监测血糖、血酮、电解质、血气分析，当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖液+胰岛素输注，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，同时排查诱因，处理合并症。基层医疗机构处理困难者需立即转诊至上级医院。2.高渗高血糖综合征（HHS）（1）诱因：感染、饮水不足、大量摄入含糖饮料、肾功能不全等，多见于老年2型糖尿病患者；（2）临床表现：严重脱水、进行性意识障碍、嗜睡、昏迷，多无明显酮症；（3）辅助检查：血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L，血酮体正常或轻度升高；（4）处置：治疗原则同DKA，补液速度更积极，首选等渗盐水，胰岛素输注速度可适当减慢，避免脑水肿，需立即转诊上级医院治疗。（二）慢性并发症1.糖尿病视网膜病变（1）筛查：确诊2型糖尿病后每年筛查1次眼底，血糖控制不佳或已有视网膜病变者每3~6个月筛查1次；（2）分级：分为非增殖期（Ⅰ~Ⅲ期，表现为微血管瘤、出血点、硬性渗出、棉絮斑）和增殖期（Ⅳ~Ⅵ期，表现为新生血管、玻璃体积血、视网膜脱离）；（3）管理：严格控制血糖、血压、血脂，Ⅰ~Ⅱ期患者可在基层随访，口服羟苯磺酸钙延缓病变进展；Ⅲ期及以上或出现视力下降、视物变形者需转诊至眼科专科诊疗，必要时行激光光凝、玻璃体切割手术。2.糖尿病肾病（1）筛查：确诊2型糖尿病后每年检测UACR、血清肌酐并计算eGFR，异常者每3个月复查1次；（2）分期：根据eGFR和UACR分为G1~G5期、A1~A3期，A2期（UACR30~300mg/g）为微量白蛋白尿期，A3期（UACR>300mg/g）为大量白蛋白尿期；（3）管理：血糖控制目标可适当放宽，避免低血糖，降压优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利、厄贝沙坦），将UACR降至30mg/g以下，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者转诊至肾内科，必要时行肾脏替代治疗。（4）注意事项：ACEI/ARB使用期间需监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基线30%或血钾>5.5mmol/L需暂停用药。3.糖尿病周围神经病变（1）筛查：确诊2型糖尿病后每年筛查1次，包含温度觉、针刺觉、振动觉、压力觉、踝反射5项检查；（2）临床表现：对称性肢端麻木、疼痛、感觉异常（如蚁走感、烧灼感），呈手套袜套样分布，夜间加重；（3）管理：严格控制血糖，给予营养神经药物（甲钴胺片0.5mg/次，每日3次）、改善微循环药物（胰激肽原酶肠溶片120U/次，每日3次），疼痛明显者可给予普瑞巴林75mg/次，每日2次对症止痛，症状严重者转诊至神经内科。4.糖尿病足（1）筛查：每年行足部视诊、动脉搏动检查、感觉评估，合并周围神经病变或血管病变者每1~3个月检查1次；（2）预防：指导患者每日检查足部有无破溃、水疱，温水洗脚（水温<37℃），避免烫伤，穿宽松柔软的鞋袜，避免赤脚走路，剪指甲时避免损伤皮肤，积极治疗足癣；（3）处置：出现足部破溃、感染时需立即评估创面深度、感染程度，轻度浅表溃疡