髌骨骨折诊疗指南2025

髌骨骨折诊疗指南20251流行病学与疾病负担髌骨骨折是临床常见的膝关节骨折，占全部成人全身骨折的1.65%，占膝关节周围骨折的6.3%。据2024年中国骨折登记数据库（CFRD）统计，2018-2023年我国髌骨骨折年发病率从11.2/10万人上升至15.7/10万人，增长主要来源于老年骨质疏松性髌骨骨折，占比从12.1%升至21.4%。髌骨骨折发病高峰为20~50岁青壮年，男性发病率约为女性的1.5倍，约60%为横形骨折，65%~70%为移位型骨折，需要手术干预。髌骨骨折的主要疾病负担来自远期创伤性关节炎、膝关节功能障碍，约12%的患者术后1年仍存在膝前疼痛，影响日常活动与劳动能力。1.1损伤机制髌骨骨折的损伤机制分为两类：①间接暴力：约占70%，为跌倒时膝关节处于半屈曲位，股四头肌突然猛烈收缩对抗体重牵拉，髌骨被髌韧带与股四头肌肌腱双向牵拉，同时髌骨后方抵住股骨滑车形成杠杆支点，导致横形骨折，多伴随支持带撕裂；②直接暴力：约占30%，为膝关节跪地直接撞击髌骨，导致粉碎性骨折，多伴随膝前皮肤损伤，部分患者为开放性骨折。少见损伤机制包括慢性应力损伤导致的应力性骨折（多见于长跑运动员、军训人员）、膝关节脱位时的髌骨纵形骨折等。1.2骨折分型目前临床通用分型为AO/OTA分型与Rockwood分型，结合治疗需求，本指南推荐以骨折移位程度结合AO分型指导治疗：1.2.1AO/OTA分型A型：关节外骨折，A1型：髌骨近端或远端撕脱骨折；A2型：髌骨体部关节外骨折；B型：部分关节内骨折，B1型：外侧半横形骨折；B2型：外侧半粉碎性骨折；B3型：内侧半骨折；C型：完全关节内骨折，C1型：完全关节内横形骨折；C2型：完全关节内横形骨折合并粉碎性块；C3型：完全关节内粉碎性骨折。研究显示，C3型髌骨骨折术后创伤性关节炎发生率为C1型的3.2倍，5年膝关节功能优良率较A类骨折低27%，分型对预后判断具有明确指导价值。1.2.2临床实用分型按骨折移位程度分为：①无移位型：骨折断端分离<3mm，关节面台阶<2mm，伸膝装置完整；②移位型：骨折断端分离≥3mm，和（或）关节面台阶≥2mm，多伴随伸膝装置连续性中断，该分型直接指导治疗方案选择，是临床最常用的分型方式。2诊断2.1临床表现患者多有明确膝部外伤史，表现为膝前肿胀、疼痛、皮下瘀斑，膝关节主动伸直障碍，不能负重行走。查体可发现膝前髌骨区压痛，触及骨折断端异常活动与骨擦音，部分患者可触及髌骨下缘空虚感，浮髌试验多为阳性，提示关节内积血。不全骨折、无移位骨折患者可保留部分伸膝功能，仅表现为膝前疼痛，容易漏诊。应力性髌骨骨折患者多无明确急性外伤史，表现为膝前反复疼痛，活动后加重，休息后缓解。2.2影像学检查2.2.1X线检查为髌骨骨折首选初始检查，推荐常规拍摄膝关节正位、侧位、髌骨轴位片。正位片可观察骨折整体位置、侧方移位，侧位片可清晰显示骨折前后移位、关节面台阶高度，轴位片可发现纵形骨折、骨软骨骨折、垂直移位，约12%的纵形髌骨骨折仅能在轴位片显示，避免漏诊。2.2.2CT三维重建推荐所有计划手术治疗的髌骨骨折术前常规行CT三维重建检查，CT对关节面移位的测量误差<0.5mm，远优于X线，可清晰显示骨折块的大小、位置、粉碎程度，发现关节内游离骨块，指导术前手术方案设计。对于隐匿性骨折、X线未见明显异常但临床高度怀疑骨折的患者，也推荐行CT检查明确诊断。2.2.3MRI检查推荐用于怀疑合并膝关节韧带损伤、软骨损伤、伸膝装置撕裂、隐匿性应力骨折的患者，可清晰显示软组织损伤程度，评估伸膝装置的连续性，对于X线、CT未见异常的膝前疼痛患者，MRI可早期发现应力骨折的骨水肿改变，避免漏诊。2.3诊断标准髌骨骨折诊断需符合以下标准：①存在明确急性外伤史或慢性劳损史（应力骨折）；②存在膝前疼痛、肿胀、伸膝功能障碍等临床表现；③影像学检查证实骨折存在。诊断需同时明确骨折分型、合并损伤（包括支持带撕裂、股四头肌肌腱/髌韧带断裂、膝关节脱位、软骨损伤、关节内游离体等），为治疗提供依据。3治疗3.1治疗原则髌骨骨折的核心治疗原则为：恢复髌骨关节面的平整解剖复位，恢复伸膝装置的连续性与完整性，早期进行膝关节功能锻炼，最大限度恢复膝关节功能，降低远期并发症发生率。治疗方案选择需结合骨折类型、移位程度、患者年龄、身体状态、骨质量等综合判断。3.2非手术治疗3.2.1适应证①无移位型髌骨骨折（断端分离<3mm，关节面台阶<2mm）；②伸膝装置完整的不全髌骨骨折；③年龄较大、基础疾病多、不能耐受手术治疗的患者；④存在凝血功能障碍等手术禁忌证的患者。3.2.2治疗方案采用长腿石膏托或可调式膝关节支具，将膝关节固定于伸直15°~20°位，避免膝关节屈曲导致骨折移位。固定时长根据患者年龄与骨质量调整：青少年无移位骨折固定3~4周，成人无移位骨折固定4~6周，老年骨质疏松性骨折固定5~6周。固定期间要求患者每日进行股四头肌等长收缩锻炼，每次收缩维持5~10秒，每组20次，每日3~4组，预防肌肉萎缩与深静脉血栓形成。固定后1周、2周、4周常规复查X线，若发现骨折进展性移位，符合手术指征时需及时转为手术治疗。拆除固定后逐步进行膝关节屈伸功能锻炼，一般拆除固定后4~6周可恢复正常日常活动。3.2.3预后符合适应证的非手术治疗，术后1年膝关节功能优良率可达85%以上，主要并发症为关节僵硬，发生率约为8.6%，规范康复锻炼后多数可恢复。3.3手术治疗3.3.1手术适应证①移位型髌骨骨折（断端分离≥3mm，和/或关节面台阶≥2mm）；②合并伸膝装置连续性断裂；③关节内存在游离骨块；④开放性髌骨骨折；⑤合并膝关节其他结构损伤（韧带断裂、软骨损伤、膝关节脱位等）；⑥非手术治疗过程中出现进展性移位的骨折。3.3.2手术时机开放性髌骨骨折需争取伤后6小时内进行急诊清创手术，降低感染风险。闭合性髌骨骨折，若膝部肿胀不明显、无皮肤水疱，推荐伤后24小时内完成急诊手术；若膝部肿胀明显、存在皮肤张力性水疱，需抬高患肢、给予脱水药物治疗，待肿胀消退（一般伤后3~7天）后再进行手术，手术延迟不宜超过14天，研究显示伤后14天以后手术，骨折端血肿机化、早期骨痂形成，复位难度增加，术后1年膝关节功能优良率较14天内手术下降14.7%。3.3.3常用手术方式与选择（1）空心加压螺钉联合张力带固定适应证：横形髌骨骨折（C1、C2型）、斜形髌骨骨折，是目前移位型横形髌骨骨折的首选治疗方案。手术要点：复位骨折端后，平行于髌骨关节面从髌骨极向对端钻入2枚空心导针，透视确认位置满意后攻丝，拧入2枚直径3.5mm或4.0mm空心加压螺钉，使骨折端获得加压，然后将钛缆或钢丝穿过两枚空心螺钉，在髌骨前方做“8”字缠绕张力带固定。与传统克氏针张力带相比，空心加压螺钉张力带可对骨折端产生持续轴向加压，促进骨折愈合，内固定突出少，皮肤刺激发生率低，术后内固定取出率较克氏针张力带低22.3%，术后1年膝关节功能评分较克氏针张力带高4.2分。对于骨折块较小的患者，可选择传统克氏针张力带固定，费用更低，适合基层医院开展，手术中需将克氏针尾端折弯后埋入髌骨皮质内，减少术后皮肤刺激并发症。（2）髌骨极骨折的固定髌骨上极、下极骨折约占髌骨骨折的15%，既往常采用髌骨部分切除治疗，目前本指南推荐：只要可重建的骨折块（直径>1cm）均优先保留髌骨，不推荐常规行部分切除。常用固定方式：对于较小的髌骨极骨折，采用带线锚钉固定，将锚钉置入髌骨主体骨折端，缝线缝合固定骨折块与髌韧带/股四头肌肌腱，修复伸膝装置；对于较大的骨折块，可采用垂直钛缆捆扎或张力带固定。研究显示，保留髌骨的髌骨极骨折术后1年股四头肌肌力较髌骨部分切除高14.8%，膝关节功能评分高6.1分，远期髌股关节对合更好。仅当骨折块严重粉碎、无法保留时，才行髌骨部分切除，切除后需严密缝合修复伸膝装置与支持带。（3）粉碎性髌骨骨折的固定对于C2、C3型完全粉碎性髌骨骨折，可根据骨折情况选择以下固定方式：①镍钛记忆合金髌骨爪：适合中等程度粉碎的髌骨骨折，通过体温激活后髌骨爪抱聚骨折块，产生持续加压，固定可靠，手术操作简单，多中心临床研究显示，1218例粉碎性髌骨骨折采用髌骨爪固定，术后1年功能优良率为89.1%，骨折不愈合率为3.1%。对于严重骨质疏松患者，推荐加用髌骨周围钛缆环绕捆扎，预防爪钩滑移退出。②前置锁定钢板固定：适合严重粉碎性髌骨骨折、骨质疏松性髌骨骨折，钢板置于髌骨前方，采用锁定螺钉提供角稳定，对粉碎骨折块的支撑固定效果更好，可获得更稳定的固定，允许术后早期功能锻炼。研究显示，严重粉碎性髌骨骨折采用前置锁定钢板固定，术后1个月膝关节活动度达到90°以上的比例较髌骨爪固定高17.8%，术后1年功能优良率高8.2%，是目前严重粉碎性髌骨骨折的首选固定方式。（4）关节镜辅助复位内固定本指南推荐，对于移位型髌骨骨折，有条件的医疗单位优先选择关节镜辅助复位内固定。手术要点：先建立膝关节前内、前外侧入路，关节镜下探查关节腔，清除积血，观察关节面复位情况，通过撬拨复位关节面，确认关节面平整后，经皮置入内固定，手术创伤小，可同时处理关节内合并损伤（如软骨损伤修整、游离体取出、半月板损伤处理），复位准确性更高。Meta分析显示，关节镜辅助复位内固定较开放手术，术后感染率降低4.2%，远期创伤性关节炎发生率降低11.8%，术后膝关节功能优良率提高9.3%，优势明确。（5）髌骨全切除术仅适用于整个髌骨严重粉碎、无法重建修复的患者，髌骨全切除术后股四头肌伸膝力量下降20%~30%，髌股关节应力分布改变，远期创伤性关节炎发生率高达40%以上，因此严格掌握手术指征，禁止无指征行髌骨全切除。3.4特殊类型髌骨骨折的治疗3.4.1骨质疏松性髌骨骨折近年发病率上升明显，患者骨质量差，骨折多为粉碎性，内固定容易松动。治疗推荐：对于能耐受手术的患者，积极手术治疗，优先选择强度足够的内固定，如前置锁定钢板，对于骨缺损明显的患者可采用骨水泥强化固定，提高固定稳定性。所有骨质疏松性髌骨骨折患者，术后需常规规范抗骨质疏松治疗，推荐方案为：碳酸钙D3600mg/d+维生素D800~1000IU/d+双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周或唑来膦酸5mg/年），持续治疗至少1年，可降低再次骨折风险41%，促进骨折愈合。3.4.2儿童髌骨骨折儿童髌骨骨折少见，约占儿童骨折的0.05%，多为撕脱骨折，无移位骨折采用支具固定3~4周即可，移位骨折手术治疗需注意避开髌骨骨骺，优先选择克氏针或带线锚钉固定，避免损伤骨骺导致髌骨发育畸形。3.4.3开放性髌骨骨折约占髌骨骨折的2%~5%，治疗原则为彻底清创、反复冲洗，污染轻的伤口一期复位内固定，修复软组织，术后给予抗生素预防感染；污染严重、伤后时间超过8小时的伤口，清创后可采用外固定架固定，控制感染后二期行内固定，目前规范治疗后开放性髌骨骨折感染率可控制在5%以下。3.4.4应力性髌骨骨折多见于长跑运动员、军人，早期X线多无异常，MRI可早期诊断，无移位骨折采用保守治疗，休息支具固定6~8周多可愈合，移位骨折需手术复位内固定治疗。3.5术后康复方案本指南推荐基于内固定稳定性的分层康复方案，内固定牢靠的患者早期进行功能锻炼，可降低关节僵硬发生率30%，具体方案：①术后0~2周（炎症水肿期）：患肢抬高，消肿止痛，进行股四头肌等长收缩、踝关节主动屈伸锻炼，内固定牢靠的患者，佩戴支具保护下拄拐部分负重行走，开始被动膝关节屈伸锻炼，活动范围控制在0~30°；内固定稳定性不足的患者，支具伸直位固定，仅进行肌肉等长收缩。②术后2~6周（纤维愈合期）：逐步增加膝关节被动屈伸角度，每周增加10°~15°，术后6周争取达到90°，逐步增加负重重量，开始主动膝关节屈伸锻炼，增强肌肉力量。③术后6~12周（骨痂形成期）：X线证实骨折初步愈合后，逐步脱拐完全负重行走，继续增加膝关节活动度，争取术后12周达到正常膝关节活动范围，进行股四头肌抗阻力锻炼，恢复肌肉力量。④术后3~6个月（塑形期）：逐步恢复体育活动与重体力劳动，强化肌肉力量训练。内固定取出指征：无症状的内固定不需要常规取出，仅存在内固定刺激皮肤疼痛、影响活动的患者，术后1年骨折完全愈合后取出内固定，老年患者无症状的内固定无需取出，避免二次手术损伤。4并发症防治4.1近期并发症①感染：总发生率约1%~3%，浅表感染可通过定期换药、静脉应用敏感抗生素控制；深部感染需彻底清创，若骨折未愈合，清创后负压引流，保留稳定的内固定，争取一期控制感染，仅当感染无法控制时取出内固定，待感染控制后二期处理。预防措施：术前30分钟预防性应用抗生素，术中严格无菌操作，彻底止血，关闭伤口前反复冲洗。②深静脉血栓形成（DVT）：髌骨骨折后DVT发生率约3%~5%，对于年龄>60岁、肥胖、糖尿病、有血栓病史的中高危患者，推荐术后常规应用低分子肝素预防DVT10~14天，鼓励早期肌肉收缩锻炼。③关节僵硬：是最常见的近期并发症，发生率约10%，主要因术后康复不及时导致，预防核心为早期规范康复锻炼，对于术后3个月膝关节屈曲小于90°的患者，经保守康复锻炼无效后