非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024一、定义与流行病学非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发不完全或完全性血栓闭塞，导致心肌缺血缺氧的一组临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两个亚型，二者核心区别为是否存在心肌细胞坏死：UA无明显心肌坏死标志物升高，NSTEMI可检测到符合心肌梗死诊断标准的肌钙蛋白升高。根据《中国心血管病健康与疾病报告2023》数据，我国目前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患病人数超3.3亿，其中冠心病患者约1139万；在所有急性冠脉综合征（ACS）中，NSTE-ACS占比达60%~75%，发病率逐年升高，且高于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。与STEMI相比，NSTE-ACS患者平均年龄更大，合并高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病比例更高，1年主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、心肌梗死、卒中复发）发生率达10%~15%，5年全因死亡率高达20%以上，长期预后并不优于STEMI，规范诊疗对改善患者预后至关重要。二、危险分层危险分层是NSTE-ACS诊疗的核心环节，所有疑诊NSTE-ACS患者应在接诊后10分钟内完成首份12导联心电图，同时采血检测心肌损伤标志物，基于临床症状、心电图改变、生物标志物水平和临床风险评分进行分层，分层结果直接决定治疗策略。1.分层工具推荐优先推荐使用GRACE2.0评分进行风险评估，该评分纳入年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip心功能分级、入院时心脏骤停、ST段偏移、心肌损伤标志物升高共8项指标，可精准预测患者院内及6个月死亡风险，准确性优于TIMI等其他评分。PRECISE-DAPT评分用于评估患者出血风险，评分≥25分提示高出血风险，需调整抗栓治疗方案。2.危险分层标准（1）极高危：符合以下任意一项即为极高危：①药物难以控制的难治性心绞痛，反复发作伴ST段动态改变；②急性心力衰竭、发作性肺水肿、心源性休克；③持续性室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常；④发病24小时内的STEMI后NSTE-ACS；⑤肌钙蛋白显著升高（超过99%参考值上限5倍以上）、ST段动态压低≥2mm；⑥GRACE2.0评分≥180分。（2）高危：GRACE2.0评分140~179分，或符合以下任意一项：肌钙蛋白升高、ST-T动态改变、糖尿病、慢性肾功能不全（eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、左心室射血分数（LVEF）＜40%，既往心梗或PCI/CABG史。（3）中危：GRACE2.0评分100~139分，无上述高危特征。（4）低危：GRACE2.0评分＜100分，无明显心肌缺血证据。危险分层为动态评估过程，患者症状变化或治疗过程中需重新评估风险，避免漏诊高危患者。三、诊断1.临床特征典型NSTE-ACS表现为劳力或情绪激动诱发的胸骨后压榨性疼痛、闷胀感，可放射至左肩、下颌、颈部，休息或含服硝酸甘油后数分钟至10分钟内缓解；UA患者胸痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，轻度活动即可诱发，甚至静息下发作。不典型表现可见于老年女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为牙痛、咽痛、上腹痛、恶心呕吐、呼吸困难、乏力等，易漏诊误诊。2.辅助检查（1）心电图：初始12导联心电图为必查项目，对疑似后壁心肌梗死患者需加做V7~V9导联，疑似右室心肌梗死加做V3R~V5R导联。一过性ST段偏移（ST段压低≥0.5mm或一过性ST段抬高≥1mm持续时间＞1分钟）、T波深倒置（≥1mm）伴动态变化是NSTE-ACS最具诊断价值的心电图改变，静息心电图正常不能排除NSTE-ACS。（2）心肌损伤标志物：优先推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn），其灵敏度达98%以上，0小时/1小时排除诊断流程的阴性预测值接近100%，具体方案为：接诊即刻检测基线hs-cTn，发病1小时后复查；若基线hs-cTn＜99%参考值上限（URL），且1小时内绝对值变化＜5ng/L，可排除NSTE-ACS；若基线hs-cTn≥99%URL，或1小时绝对值变化≥5ng/L，可确诊NSTEMI。无hs-cTn时可采用常规肌钙蛋白0小时/3小时排查流程。需注意肌钙蛋白升高需与肺栓塞、急性心力衰竭、心肌炎、慢性肾功能不全、主动脉夹层等疾病鉴别。（3）影像学检查：低中危患者症状稳定后，可首选无创检查排查心肌缺血，包括负荷心电图、负荷超声心动图、冠脉CT血管造影（CTA）。冠脉CTA对排除冠心病的阴性预测值达99%，适合低危患者的排查；高度疑诊NSTE-ACS或无创检查提示高危病变，直接行冠脉造影检查。四、抗栓治疗抗栓治疗是NSTE-ACS的基础治疗，包括抗血小板治疗和抗凝治疗，需平衡患者缺血风险和出血风险制定方案。1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均需起始阿司匹林治疗，负荷剂量100~300mg嚼服，维持剂量75~100mg每日一次口服。阿司匹林禁忌者（如严重过敏、活动性出血），可选用P2Y12受体抑制剂单药替代。（2）P2Y12受体抑制剂：所有NSTE-ACS患者无论采取侵入性治疗还是保守治疗，均需联合P2Y12受体抑制剂治疗，优先推荐替格瑞洛：负荷剂量180mg口服，维持剂量90mg每日两次，维持12个月后可改为60mg每日两次长期维持。PLATO研究及中国人群真实世界数据显示，替格瑞洛较氯吡格雷可降低12个月MACE风险11%，不增加致死性出血风险，仅轻度增加非致死性出血风险。轻度呼吸困难等不良反应多可耐受，无需停药，若存在替格瑞洛禁忌（如症状性心动过缓、严重呼吸困难不耐受、高出血风险），可选用氯吡格雷：负荷剂量300~600mg口服，维持剂量75mg每日一次。（3）双联抗血小板治疗（DAPT）疗程与降阶治疗：①接受PCI治疗的NSTE-ACS患者：高缺血风险、低出血风险者推荐标准DAPT（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）12个月；高出血风险（PRECISE-DAPT≥25分、既往出血史、eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、年龄≥75岁）者，推荐缩短DAPT疗程至6个月，或PCI后1~3个月降阶为P2Y12受体抑制剂单药治疗，停用阿司匹林。TWILIGHT-ACS研究证实，高出血风险患者PCI后3个月替格瑞洛单药治疗较持续DAPT，可降低3年出血风险35%，且不增加缺血事件风险，该方案已纳入2024版指南Ⅰ类推荐。②12个月标准DAPT结束后，高缺血风险低出血风险者，可延长DAPT（阿司匹林+替格瑞洛60mg每日两次）至36个月，PEGASUS-TIMI54研究显示，延长治疗可降低MACE风险15%，不增加致死性出血。③接受保守药物治疗的NSTE-ACS患者，推荐DAPT治疗12个月，根据风险调整疗程。（4）GPIIb/IIIa受体拮抗剂：不推荐常规术前预防性使用，仅用于冠脉介入术中血栓负荷重、慢血流或无复流等紧急情况。2.抗凝治疗所有NSTE-ACS患者无论采用侵入性还是保守治疗，均需在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗，根据治疗策略选择药物：（1）磺达肝癸钠：推荐作为保守治疗患者的首选用药，剂量为2.5mg每日一次皮下注射，OASIS5研究证实，磺达肝癸钠较依诺肝素可降低30天死亡率，同时降低出血风险，eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用。若采用磺达肝癸钠抗凝的患者接受急诊PCI，术中需追加普通肝素（50~100U/kg）抑制凝血酶活性。（2）低分子肝素：推荐用于侵入性治疗前的常规抗凝，依诺肝素剂量为1mg/kg每12小时一次皮下注射，对肾功能不全患者调整剂量，证据显示低分子肝素较普通肝素降低MACE风险，不增加出血，无需常规监测APTT。（3）普通肝素：主要用于急诊PCI术中抗凝，或严重肾功能不全、准备急诊手术的患者，剂量为100U/kg静推，随后12U/kg·h维持，APTT控制在对照值的1.5~2.5倍。（4）比伐芦定：推荐用于高出血风险患者接受PCI治疗的术中抗凝，剂量为0.75mg/kg静推，随后1.75mg/kg·h维持至术后3~4小时，中国BRIGHT-4研究证实，比伐芦定较普通肝素可降低30天严重出血风险40%，不增加支架血栓风险，获益明确。（5）合并房颤/机械瓣膜患者的抗凝管理：合并CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，PCI术后1个月内采用三联抗栓（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂），1个月后改为双联抗栓（口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂）至12个月，12个月后停用抗血小板药物，长期仅用口服抗凝药；优先推荐非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），较华法林降低出血风险。五、侵入性诊疗策略NSTE-ACS的血运重建时机需根据危险分层决定：1.治疗时机选择（1）极高危患者：推荐发病2小时内紧急行冠脉造影检查，评估血管病变后行血运重建（PCI或CABG），尽快改善心肌供血，降低死亡风险。（2）高危患者：推荐24小时内完成冠脉造影，行早期侵入性治疗，多项大型研究证实，高危NSTE-ACS早期侵入性治疗较延迟侵入或保守治疗，降低1年MACE风险20%以上。（3）中危患者：推荐72小时内完成冠脉造影检查评估病变。（4）低危患者：优先完善无创心肌缺血检查，检查阳性者行冠脉造影，阴性者行保守药物治疗随访。2.血运重建策略选择根据冠脉病变特征选择血运重建方式：①单支血管病变：首选PCI，预后良好；②多支血管病变/左主干病变：采用SYNTAX评分评估，SYNTAX评分≤22分首选PCI，SYNTAX评分23~32分可根据患者情况选择PCI或CABG，SYNTAX评分＞33分（尤其是合并糖尿病的多支病变）优先推荐CABG，长期生存率优于PCI。③推荐所有PCI治疗均采用腔内影像（光学相干断层扫描OCT优先，血管内超声IVUS备选）指导，OCT分辨率可达10μm，可精准评估斑块性质、支架膨胀情况、贴壁情况，较造影指导降低术后MACE风险15%~20%，降低支架血栓发生率。④NSTE-ACS合并多支病变，除心源性休克等无法耐受完全血运重建的极高危患者外，均推荐行完全血运重建，可同期或分期处理非罪犯血管的严重病变，降低远期不良事件风险。六、调脂治疗NSTE-ACS属于超高危ASCVD，调脂治疗核心目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），稳定逆转斑块，降低心血管事件风险。1.靶目标值：超高危NSTE-ACS患者LDL-C靶目标为＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线水平降低幅度≥50%；若患者2年内发生2次及以上ASCVD事件，LDL-C靶目标为＜1.0mmol/L（40mg/dl）；基线LDL-C已经低于靶目标者，仍需降低幅度≥50%。2.药物治疗方案：①中国人群优先推荐起始中等强度他汀治疗，如阿托伐他汀20mg每日一次、瑞舒伐他汀10mg每日一次，不推荐常规起始高强度他汀，降低不良反应发生率；②用药4~6周复查血脂，若LDL-C未达标，加用依折麦布10mg每日一次；③联合依折麦布后LDL-C仍未达标，加用PCSK9抑制剂（单克隆抗体每两周一次注射，或小干扰RNA英克西兰每半年一次注射），FOURIER研究证实，PCSK9抑制剂可将LDL-C降至1.0mmol/L以下，降低5年MACE风险15%，安全性良好，英克西兰半年一次的给药方案可显著提高患者长期用药依从性；④若患者甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L，加用高纯度二十碳五烯酸（EPA）1g每日两次，REDUCE-IT研究证实，高纯度EPA可降低MACE风险25%，尤其适合合并高TG的患者。七、改善预后的其他药物治疗1.β受体阻滞剂：无禁忌证的NSTE-ACS患者推荐发病24小时内起始β受体阻滞剂治疗，优先选择选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片、比索洛尔，从小剂量起始逐渐滴定至目标剂量，目标静息心率控制在55~60次/分；合并心力衰竭、LVEF降低的患者需长期维持使用，禁忌证包括二度及以上房室传导阻滞、症状性心动过缓、支气管哮喘急性发作。2.ARNI/ACEI/ARB：所有NSTE-ACS合并高血压、糖尿病、LVEF＜40%、心力衰竭、慢性肾功能不全的患者，推荐起始肾素-血管紧张素系统抑制剂；合并LVEF降低心力衰竭的患者优先推荐沙库巴曲缬沙坦（ARNI），PARADISE-MI研究证实，ARNI较ACEI降低心血管死亡和心衰住院风险14%，获益明确；不能耐受ARNI/ACEI者换用ARB。3.SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，NSTE-ACS合并LVEF＜40%心力衰竭的患者，均推荐起始SGLT2抑制剂治疗，合并LVEF≥50%心力衰竭或糖尿病的患者也推荐使用，可降低心血管死亡和心衰住院风险15%~20%，已纳入指南Ⅰ类推荐。4.硝酸酯类与钙通道阻滞剂：心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油缓解症状，不推荐常规长期口服硝酸酯类用于无症状患者；β受体阻滞剂禁忌或变异型心绞痛患者，推荐使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）控制症状，改善心肌缺血。八、特殊人群处理与长期二级预防1.特殊人群处理（1）老年患者（≥75岁）：老年NSTE-ACS患者缺血风险和出血风险均升高，仍需按GRACE评分分层，不建议因年龄推迟侵入性治疗，抗栓治疗需按体重、肾功能调整药物剂量，高出血风险患者推荐缩短DAPT疗程至6个月，优先选择降阶为替格瑞洛单药治疗。（2）慢性肾功能不全患者：所有药物需根据eGFR调整剂量，eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用磺达肝癸钠，PCI术前术后给予充分水化预防造影剂肾病，优先选择等渗造影剂，减少造影剂用量。（3）糖尿病患者：NSTE-ACS合并糖尿病