骨关节炎诊疗指南（2024修订版）

骨关节炎诊疗指南（2024修订版）一、定义与流行病学原发性骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、继发性骨质增生为核心特征的慢性关节疾病，可累及关节所有结构，最终导致关节疼痛、功能丧失，是成年人致残的第五大慢性骨关节疾病。根据2024年中国慢性病及危险因素监测最新数据，我国≥40岁人群症状性原发性OA患病率为18.1%，≥65岁人群患病率达52.1%，≥75岁人群患病率升高至65.4%；女性患病率显著高于男性，分别为21.2%和14.6%；好发部位以负重关节为主，膝关节占所有症状性OA的81.3%，其次为手部关节（12.8%）、髋关节（3.9%）、脊柱关节（2.0%）。近年来研究显示，约16%的OA属于代谢相关性OA，由高血糖、高血脂、高尿酸等代谢异常介导慢性软骨损伤，发病年龄可提前至40岁前，该亚型已被正式纳入2024版OA分类体系。OA的危险因素分为不可控因素与可控因素两类：不可控因素包括年龄增长（年龄每增加10岁，OA发病风险升高1.8倍）、女性性别、遗传易感性（OA遗传度约为40%-65%）、先天关节发育异常；可控因素包括：①肥胖：BMI每增加5kg/m²，膝OA发病风险升高35%，髋OA风险升高18%，肥胖除增加机械负荷外，脂肪组织分泌的IL-6、TNF-α等炎症因子也会直接介导软骨损伤；②关节创伤：既往关节扭伤、韧带断裂、半月板损伤会使OA发病风险升高2-4倍；③关节过度使用：长期蹲跪、反复爬楼、重体力劳动会使膝OA风险升高2.1倍；④肌肉力量不足：股四头肌肌力每下降10%，膝OA发病风险升高15%；⑤代谢异常：空腹血糖每升高1mmol/L，OA进展风险升高13%，血尿酸>420μmol/L会使OA疼痛发生率升高27%。二、诊断（一）临床表现1.症状：①关节疼痛：最常见的首发症状，早期为活动后疼痛，休息后可缓解，随疾病进展出现静息痛、夜间痛，疼痛可受气温、湿度变化影响；②晨僵：晨起关节僵硬发紧，活动后缓解，持续时间多<30分钟，可借此与类风湿性关节炎鉴别；③关节活动受限：早期为上下楼、蹲起困难，后期出现平地行走困难；④其他：可伴关节肿胀、骨摩擦感、关节交锁，严重者出现关节畸形。2.体征：①压痛：多位于病变关节间隙，髌周压痛常见于髌股关节OA；②关节肿胀：合并滑膜炎时关节肿胀，膝关节可出现浮髌试验阳性；③畸形：膝内翻（O型腿）、膝外翻（X型腿）、赫伯登结节、布夏尔结节分别是晚期膝OA、手OA的典型体征；④骨摩擦音/摩擦感：关节活动时软骨磨损粗糙引起，多见于膝关节；⑤活动受限、肌肉萎缩：晚期病变可见股四头肌废用性萎缩，关节活动范围明显缩小；髋关节OA可表现为内旋活动受限，内旋动作可诱发特征性疼痛。（二）影像学检查1.X线检查：是OA诊断的首选影像学检查，推荐拍摄负重位（站立位）关节正侧位片，较非负重位X线对关节间隙狭窄的检出率提高24%。OA典型X线表现为：非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨赘形成。临床常用Kellgren-Lawrence（K-L）分级评估病变严重程度：0级=正常；1级=可疑骨赘，关节间隙无狭窄；2级=明确骨赘，关节间隙可疑狭窄；3级=中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨轻度硬化；4级=大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显软骨下骨硬化，关节畸形。2.MRI检查：用于早期OA诊断、评估关节内软组织病变、判断预后，推荐X线检查阴性但症状典型、拟行保关节治疗的患者完善MRI检查。OA早期MRI可表现为关节软骨信号改变、软骨厚度丢失、骨髓水肿（BML）、滑膜增生、半月板退变撕裂，其中骨髓水肿范围>1cm²是OA进展的独立危险因素，进展风险较无水肿者升高2.3倍。目前临床常用全器官磁共振评分（WORMS）系统标准化评估OA结构改变。3.超声检查：适合浅表关节（手、膝）OA的评估，可清晰显示软骨表面不光滑、滑膜增生、关节积液、骨赘形成，操作简便、无辐射，可用于动态评估滑膜炎变化，推荐作为OA随访的常规影像学手段。（三）实验室检查原发性OA患者血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般正常，合并活动性滑膜炎时可出现CRP轻度升高，通常不超过10mg/L。实验室检查核心作用是鉴别诊断：疑似类风湿性关节炎需检测类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）；疑似痛风性关节炎需检测血尿酸、关节液穿刺找尿酸盐结晶；疑似化脓性关节炎需检测白细胞、中性粒细胞、关节液培养。（四）诊断标准本指南采用中国医师协会骨科医师分会2024年修订的OA诊断标准：1.膝关节OA诊断标准：近1个月内反复膝关节疼痛，符合以下任意2条即可诊断：①年龄≥50岁；②晨僵持续时间≤30分钟；③活动时可闻及骨摩擦音；④负重位X线片示关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化。2.髋关节OA诊断标准：近1个月内反复髋关节疼痛，符合以下任意2条即可诊断：①红细胞沉降率<20mm/h；②X线片示髋臼或股骨头骨赘形成；③X线片示髋关节间隙狭窄；④年龄≥50岁；⑤髋关节内旋活动时诱发疼痛，内旋活动范围<15°。3.手部OA诊断标准：近1个月内反复手部关节疼痛、僵硬，符合以下任意3条即可诊断：①≥2个远端指间关节骨性肥大；②≥1个远端指间关节畸形；③受累关节总数≥3个；④X线片示关节边缘骨赘形成。三、病情评估与预后分层推荐对所有确诊OA患者完成全面评估，用于制定个体化治疗方案：1.疼痛评估：推荐采用视觉模拟评分（VAS）：0分=无痛，10分=最剧烈疼痛，VAS<3分=轻度疼痛，3-6分=中度疼痛，>6分=重度疼痛。2.功能评估：推荐采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），包含疼痛、僵硬、关节功能3个维度，总分96分，分数越高功能越差；临床也可采用6分钟步行距离测试快速评估关节功能。3.结构评估：基于K-L分级将OA分为早期（K-L1-2级）、中期（K-L3级）、晚期（K-L4级），指导治疗分层。4.预后评估：存在以下任意2项及以上因素者属于进展高风险：①年龄>65岁；②BMI≥28kg/m²；③基线K-L分级≥3级；④骨髓水肿范围>1cm²；⑤持续疼痛VAS≥4分超过6个月；⑥合并代谢综合征；进展高风险患者需缩短随访间隔，尽早启动改善病情治疗。四、治疗OA治疗遵循分层治疗、个体化治疗原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量为目标，所有患者均需贯穿基础治疗，根据疾病分期选择合适的治疗方案，具体推荐如下：（一）基础治疗（所有分期患者均推荐，推荐级别：1A）基础治疗是OA治疗的核心，贯穿疾病全程，主要包括：1.患者教育：告知患者OA的良性病程，消除过度焦虑，纠正“OA需要完全休息”“吃偏方可以根治OA”等常见误区；指导患者避免诱发疼痛的动作，减少蹲跪、反复爬楼、长时间登山等增加关节负荷的活动，避免久站久坐，每30分钟活动关节1次；日常活动推荐使用手杖、助行器分担关节负荷，手杖可降低患侧膝关节负重约20%，明显缓解疼痛。2.运动治疗：规律运动可使OA疼痛缓解率达45%-60%，疗效与口服非甾体类抗炎药相当，不良反应显著更低，Meta分析显示，规律运动12周可使VAS疼痛评分降低1.2分，WOMAC功能评分改善15%。推荐：①低强度有氧运动：每周累计150分钟中等强度有氧运动，推荐快走、游泳、骑自行车，避免跑步、跳绳等高强度负重运动；②关节周围肌肉力量训练：膝OA推荐每日进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩持续5秒，放松2秒，每组10-15次，每日3组，也可进行直腿抬高训练，可显著改善膝关节稳定性；③关节活动度训练与平衡训练：维持关节活动范围，提高平衡能力，降低跌倒风险，适合老年患者。3.物理治疗：根据患者病情选择：急性疼痛期可予冷疗减轻肿胀疼痛，慢性疼痛期可予热疗、经皮神经电刺激（TENS）缓解肌肉痉挛、减轻疼痛；体外冲击波治疗推荐用于早中期膝OA合并骨髓水肿的患者，可促进血管再生、减轻水肿，治疗3个月后疼痛缓解率达62%；针灸治疗可安全缓解OA疼痛，推荐作为辅助治疗，推荐级别：1B。4.减重：对于BMI≥24kg/m²的OA患者，推荐将体重降低5%以上，BMI每降低1kg，膝关节受力可减少4kg，减重5%以上可使疼痛评分改善20%以上，关节功能改善18%，推荐通过饮食控制联合运动实现长期体重管理，推荐级别：1A。（二）药物治疗（基础治疗无效的轻中度疼痛患者，推荐分层用药）1.外用药物（轻中度疼痛首选，推荐级别：1A）外用非甾体类抗炎药（NSAIDs）为首选，常用药物包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，局部药物浓度高，全身不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/5，疼痛缓解率可达40%-60%，尤其适合老年患者、合并胃肠道疾病或心血管疾病的患者。若外用NSAIDs效果不佳，可联合外用中药贴膏、辣椒碱软膏辅助镇痛。2.口服药物（外用无效的中度疼痛患者）①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是口服镇痛的一线用药，推荐根据患者胃肠道、心血管风险选择药物：胃肠道风险高（有消化性溃疡史、年龄>65岁、联合使用糖皮质激素）推荐使用选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔等），可降低胃肠道出血风险约50%；心血管风险高（近1年有心肌梗死、心衰、严重高血压）避免大剂量长期使用NSAIDs，推荐采用最低有效剂量、最短疗程使用。不推荐两种NSAIDs联合使用。（推荐级别：1A）②对乙酰氨基酚：不推荐作为OA镇痛首选药物，仅用于对NSAIDs禁忌的患者，每日最大剂量不超过2g，避免大剂量使用导致肝损伤。（推荐级别：2B）③阿片类镇痛药：仅用于其他治疗无效的重度疼痛、无阿片类药物禁忌证的患者，因成瘾性、中枢不良反应发生率高，不推荐长期使用。（推荐级别：2C）④改善病情及软骨保护类药物：推荐用于早中期OA患者，疗程至少3个月：氨基葡萄糖联合硫酸软骨素可改善轻中度OA患者的疼痛症状，延缓关节间隙狭窄进展；双醋瑞因通过抑制白细胞介素-1活性，延缓软骨退变，适合合并便秘的OA患者；对于合并骨质疏松的OA患者，推荐补充钙剂与维生素D，规范使用双膦酸盐，可降低OA进展风险22%；对于代谢相关性OA合并高尿酸血症的患者，推荐将血尿酸控制在360μmol/L以下，可显著降低软骨损伤进展速度。（推荐级别：1B）3.关节腔注射药物（口服药物无效的中重度疼痛患者）①糖皮质激素：仅推荐用于OA合并急性滑膜炎、关节积液的患者，可快速缓解疼痛，推荐每年注射不超过3次，注射间隔至少3个月，反复多次注射会加重软骨损伤，不推荐常规使用。（推荐级别：1B）②玻璃酸钠（透明质酸）：适合早中期OA患者，可润滑关节、改善关节黏弹性，缓解疼痛，延迟关节置换时间，每周注射1次，5次为1个疗程，每年可重复1-2个疗程。（推荐级别：1B）③富血小板血浆（PRP）：富含多种生长因子，可促进软骨修复、减轻滑膜炎症，推荐用于年龄<60岁、早中期OA患者，疗效优于玻璃酸钠，Meta分析显示PRP治疗12个月后，WOMAC评分改善率较玻璃酸钠高18%，疗效可维持1-2年；推荐每2-4周注射1次，2-3次为1个疗程。（推荐级别：1B）（三）修复性治疗（基础+药物治疗无效的早中期OA，K-L2-3级）1.关节镜手术：适合OA合并关节游离体、半月板撕裂反复交锁的患者，可取出游离体、修整半月板，快速缓解症状；不推荐对终末期OA行单纯关节镜清理治疗，远期疗效与保守治疗无显著差异。（推荐级别：1B）2.截骨术：适合年龄<60岁、力线不良的单间室OA患者，通过矫正力线，减轻病变间室的负荷，保留自身关节，术后10年关节生存率可达85%以上，常见术式包括胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术，适合活动要求较高的年轻患者。（推荐级别：1A）3.关节软骨修复术：适合年龄<50岁、病灶面积<4cm²的局限性软骨缺损患者，常用术式包括微骨折术、自体骨软骨移植、自体软骨细胞植入，可修复软骨缺损，延缓OA进展。（推荐级别：1B）（四）重建治疗（终末期OA，K-L3-4级，保守治疗无效）1.人工关节置换术：是终末期OA的标准治疗方法，可快速缓解疼痛，显著改善关节功能，15年假体生存率可达90%以上：①单间室关节置换术（UKA）：适合单间室OA、交叉韧带功能完整的患者，创伤小、出血少、术后恢复快，关节功能优于全膝置换，10年假体生存率可达92%；②全膝关节置换术（TKA）：是终末期全膝OA的首选治疗，适合多间室受累、关节畸形的患者，90%以上的患者术后疼痛缓解满意，可恢复正常日常活动；③全髋关节置换术（THA）：是终末期髋OA的首选治疗，疗效明确，可显著改善患者生活质量。（推荐级别：1A）2.关节融合术：仅作为终末期OA的挽救治疗，适合关节置换失败、合并严重感染、经济条件受限的患者，术后可缓解疼痛，但会损失关节活动度。五、特殊类型与特殊人群诊疗要点（一）特殊部位OA诊疗1.手OA：优先推荐外用NSAIDs，避免关节过度活动，佩戴支具稳定关节，严重远端指间关节疼痛、畸形可行关节融合或置换。2.髌股关节OA：核心治疗为股四头肌力量训练，优先外用药物，力线不良者可行髌股关节截骨，终末期可行髌股关节置换。3.脊柱OA：即脊柱退行性变，以对症缓解疼痛治疗为主，压迫神经根、脊髓出现神经症状者需行手术减压融合。（二）特殊人群诊疗1.老年OA（≥75岁）：优先选择基础治疗+外用NSAIDs，口服NSAIDs需严格控制剂量，避免多种NSAIDs联用，全面评估胃肠道、心血管风险，择期手术需多学科评估全身情况，优先选择创伤小的治疗方案。2.代谢相关性OA：在常规治疗基础上，需积极控制