骨关节炎诊疗指南（2025年版）

骨关节炎诊疗指南（2025年版）一、概述骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症及关节周围结构受累为核心特征的慢性退行性疾病，是全球范围内导致成人运动功能障碍与劳动能力丧失的首位关节疾病。2024年全球疾病负担研究数据显示，全球OA患病人数已达5.9亿，其中40岁以上人群患病率达23.6%，65岁以上人群患病率攀升至62.3%；我国OA患病人数超过1.5亿，膝关节OA占比达78.2%，髋关节OA占11.5%，手关节OA占8.3%，其他部位OA占2.0%。OA的发病与年龄、肥胖、关节创伤、遗传易感性、职业过度使用等因素密切相关，女性患病率较男性高1.4倍，BMI≥28kg/㎡人群患膝关节OA的风险是正常体重人群的3.9倍。本指南基于2021-2024年国内外OA领域的高水平循证医学证据、多中心临床研究成果及我国人群发病特点制定，旨在规范OA的分级诊断、分层干预与全病程管理，提升临床诊疗的同质化水平，改善患者长期预后。二、诊断2.1临床表现2.1.1症状关节疼痛：为最核心的首发症状，早期表现为活动后疼痛，休息后可缓解，疼痛评分（NRS评分）多在1-3分；进展期可出现静息痛、夜间痛，NRS评分达4-6分，寒冷、潮湿环境可加重疼痛。活动受限：早期仅表现为晨起关节僵硬，持续时间通常<30分钟，活动后可缓解；进展期关节活动范围逐步下降，膝关节OA可出现下蹲、上下楼梯困难，髋关节OA可出现穿鞋袜、系鞋带受限，手关节OA可出现持物无力。关节畸形：晚期可出现关节力线异常，膝关节OA多见内翻畸形（“O型腿”），少数为外翻畸形（“X型腿”），髋关节OA可出现下肢短缩畸形，手关节OA可出现赫伯登结节（远端指间关节背侧骨性膨大）、布夏尔结节（近端指间关节背侧骨性膨大）。其他伴随症状：活动时可出现关节摩擦音/摩擦感，部分患者伴随关节肿胀、滑膜炎发作时可出现局部皮温升高、关节腔积液。2.1.2体征关节局部压痛：病程早期压痛部位多局限于关节线，合并滑膜炎时可出现全关节广泛压痛。关节活动度下降：膝关节OA患者屈曲活动度可由正常的135°降至90°以下，髋关节OA患者前屈活动度可降至90°以下，内旋活动度<15°具有较高诊断提示价值。力线异常：膝关节力线测量可采用股胫角（FTA），正常范围为170°-175°，内翻畸形时FTA<170°，外翻畸形时FTA>175°。浮髌试验：关节腔积液>50ml时浮髌试验阳性，提示急性滑膜炎发作。2.2影像学检查2.2.1X线检查为OA诊断的首选常规检查，需拍摄负重位关节正侧位片，膝关节OA需加拍双下肢全长位片评估力线，髋关节OA需加拍骨盆正位片。典型X线表现包括：1.关节间隙不对称狭窄：膝关节内侧间隙狭窄最常见，当关节间隙<2mm时提示软骨全层磨损；2.软骨下骨改变：包括软骨下骨硬化、囊性变；3.骨赘形成：关节边缘骨性增生，晚期可出现骨赘融合；4.晚期可出现关节半脱位、畸形。Kellgren-Lawrence（K-L）分级是目前通用的OA影像学分级标准：0级：无异常改变；Ⅰ级：轻微骨赘，关节间隙无狭窄；Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑狭窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙严重狭窄，软骨下骨广泛硬化、囊性变，关节畸形。2.2.2磁共振成像（MRI）检查用于早期OA诊断、评估关节软组织结构损伤，适用于临床高度怀疑OA但X线无明显异常、或拟行保关节手术的患者。可清晰显示软骨损伤程度（Outerbridge分级：Ⅰ级软骨软化、Ⅱ级软骨裂隙<50%厚度、Ⅲ级软骨裂隙≥50%厚度、Ⅳ级软骨全层剥脱暴露骨面）、半月板损伤、交叉韧带损伤、骨髓水肿、滑膜增生及关节腔积液。2023年我国多中心研究显示，MRI对早期（K-LⅠ-Ⅱ级）OA的诊断敏感度达92.7%，显著高于X线的61.3%。2.2.3CT检查不作为常规检查，适用于评估软骨下骨微骨折、骨赘形态、关节内游离体，以及X线显影不佳的深部关节（如踝关节、脊柱小关节）病变评估。2.3实验室检查常规实验室检查无特异性指标，主要用于鉴别诊断：血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）通常正常，急性滑膜炎发作时CRP可轻度升高，通常<20mg/L，ESR<30mm/h；关节液检查：OA关节液多为淡黄色、清亮，黏度正常，白细胞计数<2000个/μl，中性粒细胞占比<25%，可用于排除感染性关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎等；自身抗体检测：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体、抗核抗体（ANA）均为阴性，用于鉴别炎性关节病。2.4诊断标准不同部位OA的诊断需结合临床症状、体征及影像学表现，具体标准如下：2.4.1膝关节OA诊断标准（满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+3+4条即可确诊）1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.负重位X线片显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化/囊性变、边缘骨赘形成；3.年龄≥40岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.活动时有骨摩擦音/摩擦感。2.4.2髋关节OA诊断标准（满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+3+4条即可确诊）1.近1个月内反复髋关节疼痛；2.红细胞沉降率≤20mm/h；3.X线片显示股骨头/髋臼边缘骨赘、髋臼增生硬化；4.MRI显示关节软骨缺损、骨髓水肿、滑膜增生。2.4.3手关节OA诊断标准（满足1+2+3条即可确诊）1.近1个月内反复手关节疼痛、发酸、僵硬；2.10个指定指间关节（双侧第2、3远端指间关节，第2、3近端指间关节，第1腕掌关节）中硬性膨大的关节≥2个；3.掌指关节肿胀≤2个；4.至少1个远端指间关节硬性膨大；5.上述关节中存在畸形≥1个。2.5鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：类风湿关节炎：多对称累及小关节，晨僵时间>1小时，RF、抗CCP抗体阳性，X线显示关节面侵蚀、骨质疏松，无明显骨赘形成。痛风性关节炎：急性发作时关节红肿热痛明显，多累及第一跖趾关节，血尿酸升高，关节液可检出尿酸盐结晶，X线可见穿凿样骨破坏。感染性关节炎：多为单关节急性起病，伴随发热、寒战，血常规白细胞、中性粒细胞升高，ESR、CRP显著升高，关节液培养可检出致病菌。强直性脊柱炎累及髋关节：多见于青年男性，炎性腰背痛为核心症状，骶髂关节炎为典型表现，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）多为阳性。银屑病关节炎：伴随银屑病皮损，多累及远端指间关节，可出现指（趾）炎，X线可见“笔帽征”特征性改变。三、治疗OA的治疗遵循“分级诊疗、分层干预、全病程管理”原则，根据患者病情严重程度、年龄、合并症、运动需求制定个体化方案，核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、避免或延迟手术干预。3.1基础治疗基础治疗适用于所有OA患者，是早期（K-LⅠ-Ⅱ级）OA的首选治疗方案，需贯穿OA治疗全疗程。3.1.1患者教育疾病认知教育：告知患者OA为慢性进展性疾病，目前无法完全治愈，规范干预可有效控制进展，避免过度焦虑或忽视病情。生活方式指导：建议控制体重，BMI目标值为18.5-23.9kg/㎡，BMI≥25kg/㎡的患者每减重5kg，膝关节OA疼痛评分可降低25%，关节功能改善率提升30%；避免长时间跑、跳、蹲，减少爬楼梯、爬山等负重关节活动；避免关节受凉，注意保暖。运动指导：推荐低强度有氧锻炼，包括游泳、快走、骑自行车、八段锦等，每周运动3-5次，每次30-60分钟；针对性肌肉力量训练，膝关节OA患者重点进行股四头肌等长收缩、直腿抬高训练，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每天3组；髋关节OA患者重点进行臀中肌、股四头肌训练；核心力量训练可提升关节稳定性，降低关节负荷。2024年Cochrane系统评价显示，规律运动干预可使OA患者疼痛评分降低1.8分（NRS），功能评分提升22%，疗效与口服非甾体类抗炎药相当，且无药物不良反应。3.1.2物理治疗适用于疼痛明显、活动受限的患者，常用方法包括：热疗：包括热敷、红外线照射、蜡疗，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，每次20-30分钟，每天1-2次。冷疗：适用于急性滑膜炎发作、关节肿胀明显的患者，每次15-20分钟，每天2-3次，可减少炎性渗出，缓解肿胀疼痛。经皮神经电刺激（TENS）：低频脉冲电流刺激神经末梢，抑制痛觉传导，疼痛缓解率达72.3%，每周治疗5次，连续2-4周为1疗程。冲击波治疗：适用于合并软骨下骨骨髓水肿、肌腱止点炎的患者，体外冲击波可促进局部组织修复，减轻疼痛，每3-5天治疗1次，3-5次为1疗程。运动康复训练：由康复医师制定个体化训练方案，包括关节活动度训练、平衡训练、步态训练，纠正异常运动模式，提升关节稳定性。3.1.3行动辅助关节支具：膝关节OA患者可使用膝关节护具，内翻畸形患者可使用外侧楔形鞋垫，外翻畸形患者可使用内侧楔形鞋垫，可调整关节力线，减少关节面负荷，疼痛缓解率达40%-50%；髋关节OA患者可使用髋部支具限制过度活动。助行工具：症状明显的患者可使用手杖、腋杖辅助行走，减少关节负重，手杖需使用于患侧对侧手臂，高度与股骨大转子平齐。3.2药物治疗药物治疗适用于基础治疗效果不佳的早中期OA患者，根据给药途径分为外用药物、口服药物、关节腔注射药物，需遵循“阶梯用药、安全优先”原则。3.2.1外用药物为轻中度疼痛的首选用药，可直接作用于病变部位，全身不良反应发生率<1%，显著低于口服药物。非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂：常用药物包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠贴剂，局部涂抹或贴敷于疼痛部位，每天2-3次，疗程2-4周，疼痛缓解率达60%-70%，适用于胃肠道不耐受、老年、合并心脑血管疾病的患者。其他外用药物：包括辣椒碱乳膏、利多卡因凝胶贴膏，可用于NSAIDs外用制剂效果不佳的患者，通过局部神经脱敏、镇痛发挥作用。3.2.2口服药物NSAIDs类药物：为中重度疼痛的首选用药，镇痛有效率达70%-80%，常用药物包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、美洛昔康等。用药前需评估胃肠道、心血管风险：有活动性消化道溃疡/出血史、严重心力衰竭（NYHAⅣ级）、严重肝肾功能不全的患者禁用；长期用药需常规联合胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂），连续用药不超过8-12周，用药期间定期监测肝肾功能、血压。2023年我国OA用药指南推荐，优先选择选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低50%以上。镇痛药物：NSAIDs不耐受或效果不佳的患者可短期使用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，避免长期使用，防止肝损伤；重度疼痛短期镇痛可使用曲马多等弱阿片类药物，不良反应包括恶心、呕吐、头晕，且存在成瘾风险，连续用药不超过2周，老年患者需减量使用。慢作用药物：包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素，2024年国际OA研究协会（OARSI）指南推荐，仅对部分症状性OA患者有效，建议连续用药3个月以上评估疗效，如有效可长期使用，如6个月仍无效应停用；双醋瑞因可抑制IL-1等炎性因子释放，延缓软骨退变，疗程3-6个月，常见不良反应为轻度腹泻，用药前2周需减量使用。抗骨质疏松药物：合并骨质疏松的OA患者需同时进行抗骨质疏松治疗，常用药物包括钙剂（每日元素钙1000mg）、维生素D（每日800-1000IU），重度骨质疏松患者可联合使用双膦酸盐、地舒单抗等，可改善软骨下骨强度，降低OA进展风险。3.2.3关节腔注射药物适用于口服药物效果不佳、不愿或不耐受手术的患者，疗效可持续3-6个月。玻璃酸钠：为关节滑液的主要成分，可润滑关节、保护软骨、抑制炎性反应，每周注射1次，3-5次为1疗程，有效率达65%-75%，适用于早中期OA患者，关节腔感染、凝血功能障碍为禁忌症。糖皮质激素：适用于急性滑膜炎发作、关节肿胀疼痛明显的患者，可快速抗炎镇痛，常用药物为复方倍他米松、曲安奈德，每年注射不超过2次，长期多次注射可加速软骨退变，需严格控制使用频次。富血小板血浆（PRP）：自体外周血离心制备的富血小板浓缩物，含多种生长因子，可促进软骨修复，缓解疼痛，改善关节功能，每2-3周注射1次，2-3次为1疗程，2023年我国多中心随机对照研究显示，PRP对K-LⅡ-Ⅲ级OA的1年有效率达82.4%，显著高于玻璃酸钠的67.1%，无明显不良反应，禁忌症包括血小板减少症、凝血功能障碍、局部感染。3.3手术治疗手术治疗适用于保守治疗6个月以上效果不佳、症状严重影响生活质量的中晚期（K-LⅢ-Ⅳ级）OA患者，根据患者病情选择个体化的保关节或关节置换手术。3.3.1关节镜清理术适用于合并半月板损伤、关节内游离体、滑膜增生明显的K-LⅡ-Ⅲ级OA患者，通过关节镜下修整损伤半月板、取出游离体、清理增生滑膜，可缓解机械性卡压、疼痛症状，手术创伤小，术后第2天即可下地活动，中期（3-5年）有效率达65%。禁忌症为K-LⅣ级、关节间隙明显狭窄、严重力线异常的患者，此类患者术后复发率高，不建议单独行关节镜清理。3.3.2截骨矫形术适用于合并明显力线异常的相对年轻（<65岁）、活动需求高的患者，通过调整关节力线，将负荷从病变侧关节间隙转移到相对正常的关节间隙，延缓疾病进展，避免或延迟关节置换。常用术式包括：胫骨高位截骨术（HTO）：适用于膝关节内翻畸形（FTA<170°）、内侧间隙OA的患者，5年生存率达90%以上，10年生存率达80%。股骨远端截骨术（DFO）：适用于膝关节外翻畸形（FTA>175°）、外侧间隙OA的患者。髋臼周围截骨术（PAO）：适用于髋关节发育不良继发OA、髋关节仍有一定软骨储备的中青年患者。3.3.3单髁置换术（UKA）适用于膝关节单一间隙（以内侧间隙最常见）病变、无明显力线异常或力线异常<15°、交叉韧带功能完整的K-LⅢ-Ⅳ级OA患者，仅置换病变侧间室软骨，保留关节自身韧带、本体感觉，手术创伤小，术后恢复快，膝关节功能更接近生理状态，10年假体生存率达92%-95%。3.3.4全关节置换术为晚期OA的终极治疗方案，适用于K-LⅣ级、关节广泛病变、严重疼痛畸形、功能丧失的患者。全膝关节置换术（TKA）：通过置换股骨、胫骨、髌骨关节面，纠正力线，缓解疼痛，改善功能，术后1年疼痛缓解率达95%以上，功能改善率达90%，15年假体生存率达90%-95%。全髋关节置换术（THA）：置换髋臼侧和股骨侧关节面，术后疼痛缓解率达96%以上，15年假体生存率达95%以