骨质疏松性椎体压缩骨折诊疗指南2025

骨质疏松性椎体压缩骨折诊疗指南20251范围本指南针对原发性骨质疏松症所致的骨质疏松性椎体压缩骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF），规范其诊断、治疗、康复与预防，适用于各级医疗机构的骨科、老年医学科、内分泌科、康复科、全科等相关临床医护人员使用，也可作为公共卫生管理、慢性病防控的参考依据。本指南不纳入高能量创伤、病理性骨折（椎体肿瘤、结核、感染等）所致的椎体压缩骨折，继发性骨质疏松症所致OVCF可参照本指南同时处理原发疾病。2术语与定义2.1OVCF：原发性骨质疏松症患者骨量减少、骨微结构破坏、骨强度下降，椎体在轻微应力（如弯腰、咳嗽、打喷嚏、搬提轻质物品、低能量跌倒等）作用下发生的椎体脆性压缩骨折，是骨质疏松症最常见的严重并发症。2.2无症状性OVCF：无明确急性腰背痛等临床症状，经影像学检查确诊的椎体压缩骨折，约占OVCF总病例数的66.7%，为目前临床漏诊的主要类型。2.3新鲜OVCF：骨折发生时间≤6周，MRI抑脂序列呈高信号，多伴随急性疼痛；陈旧性OVCF指骨折发生时间>6周，MRI抑脂序列无异常高信号。3流行病学据2024年中国疾病预防控制中心慢病中心发布的全国骨质疏松症监测数据，我国50岁以上人群OVCF患病率为17.9%，其中女性23.2%，男性13.5%；70岁以上人群患病率升至48.7%，80岁以上人群患病率超过60%。我国每年新发症状性OVCF约181万例，预计2030年年新发病例将达到300万例，2050年升至500万例以上。OVCF患者发生再次椎体骨折的风险为无OVCF人群的4.3倍，发生髋部骨折的风险为2.6倍；OVCF发生后1年内全因死亡率约为3.1%~8.6%，伴随神经压迫的严重骨折死亡率可达15%以上，严重威胁老年人群健康，带来沉重的社会经济负担。目前我国OVCF临床漏诊率高达53.5%，规范抗骨质疏松治疗率不足25%，整体诊疗水平仍有较大提升空间。4诊断4.1临床表现4.1.1症状：症状性OVCF以急性胸腰背部疼痛为主要表现，疼痛在体位改变（起床、翻身、弯腰）时加重，卧床休息后可部分缓解，部分患者可伴随肋部、腹部放射痛；若骨折块压迫神经根，可出现下肢放射痛、麻木；压迫脊髓可出现肌力下降、大小便功能障碍，临床少见但后果严重。约2/3的OVCF为无症状性，仅在体检或因其他疾病检查时发现，但其提示患者骨强度严重下降，未来5年发生症状性骨折的风险达32%，为无OVCF人群的2.7倍，需引起高度重视。4.1.2体征：常见体征包括胸腰椎后凸畸形、棘突或棘间隙叩压痛、腰背肌紧张、脊柱活动受限，严重后凸畸形可导致胸廓容积下降，降低心肺储备功能，增加肺部感染风险。4.2影像学检查4.2.1X线检查：为OVCF首选初筛检查，常规行胸腰椎正侧位片检查，可显示椎体楔形变、椎体高度丢失、骨密度减低等表现，对典型OVCF诊断灵敏度约62%，但对隐匿性骨折、轻度压缩骨折漏诊率可达38%，无法区分新鲜与陈旧骨折。4.2.2CT检查：对骨皮质断裂、骨块移位、椎体边缘骨折、钙化灶的显示优于X线，三维重建可清晰显示椎管受累情况、椎体整体形态改变，可用于鉴别骨折与椎体发育畸形、肿瘤性骨破坏，对不典型OVCF的鉴别诊断有重要价值。能谱CT可通过物质分离技术检测椎体水肿，对隐匿性新鲜骨折的诊断灵敏度可达92%，诊断准确性接近MRI，适合无法耐受MRI检查的患者。4.2.3MRI检查：是目前鉴别新鲜与陈旧OVCF的金标准，灵敏度为94%，特异度为91%。新鲜OVCF典型表现为T1加权像呈低信号、T2加权像呈中等或高信号、压脂序列呈明显高信号；陈旧性OVCF无异常信号改变。MRI还可清晰显示脊髓、神经根受压情况，鉴别椎体肿瘤、感染等病变，对责任节段的判断具有不可替代的价值。4.2.4双能X线骨密度检测（DXA）：所有疑似OVCF患者均应行DXA检测腰椎、股骨近端骨密度，骨质疏松症诊断标准为：骨密度T值≤-2.5；若T值介于-1.0~-2.5之间，同时存在OVCF等脆性骨折，也可直接诊断骨质疏松症，无需等待骨密度结果即可启动抗骨质疏松治疗。4.2.5其他检查：⁹⁹ᵐTc-亚甲基二磷酸盐骨扫描适用于多发椎体骨折、怀疑肿瘤转移的患者，可帮助区分新鲜骨折与其他病变；对于无法耐受MRI检查的患者，可选择骨扫描或能谱CT替代。4.3实验室检查4.3.1常规检查：包括血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素，用于排除甲状旁腺功能亢进症、骨软化症、多发性骨髓瘤等继发性骨质疏松症，评估患者基础身体条件，为药物治疗提供依据。4.3.2骨转换标志物（BTMs）：推荐所有OVCF患者检测血清I型原胶原N端肽（PINP）和I型胶原C端肽（β-CTX），PINP是反映骨形成的敏感指标，β-CTX是反映骨吸收的敏感指标，新鲜OVCF患者骨转换标志物水平通常升高2~3倍，可帮助鉴别新鲜与陈旧骨折，同时可用于评估抗骨质疏松治疗的反应，指导疗程调整。4.4诊断标准OVCF的诊断需结合病史、临床表现、影像学检查综合判断，符合以下标准即可确诊：①存在原发性骨质疏松症；②轻微外伤史或无明确外伤史；③影像学检查证实存在椎体压缩骨折；④排除病理性骨折、高能量创伤性骨折。5分型目前国际通用Genant半定量分型，用于评估椎体压缩程度，指导治疗方案选择：1型（轻度）：椎体高度较正常减少20%~25%，椎体投影面积减少10%~20%；2型（中度）：椎体高度减少25%~40%，椎体投影面积减少20%~40%；3型（重度）：椎体高度减少＞40%，椎体投影面积减少＞40%。根据骨折病程结合MRI表现可分为：急性骨折（<3周）、亚急性骨折（3~6周）、陈旧性骨折（>6周）。6治疗6.1治疗原则OVCF的治疗以缓解疼痛、恢复椎体功能、矫正后凸畸形、降低再发骨折风险、改善生活质量为核心目标，需结合患者骨折类型、身体条件、基础疾病情况个体化选择治疗方案，所有OVCF患者无论是否手术，均需长期规范抗骨质疏松治疗。6.2非手术治疗6.2.1适应症：①无症状性陈旧性OVCF；②Genant1型新鲜OVCF，疼痛轻微；③存在严重基础疾病、不能耐受手术治疗的患者；④无手术指征的稳定型陈旧性OVCF。6.2.2镇痛治疗：遵循阶梯镇痛原则，根据疼痛程度选择药物：①轻度疼痛：首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，老年肝肾功能减退患者需减量至每日不超过1.5g，避免肝损伤；②中度疼痛：推荐选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，其胃肠道不良反应发生率较非甾体类抗炎药降低42%，心血管风险可控，适合老年患者使用，疗程不超过4周；③中重度疼痛：可使用弱阿片类药物，如曲马多，需常规预防性使用缓泻剂预防便秘，监测呼吸功能，避免长期使用。对于伴随腰背肌痉挛的患者，可加用肌肉松弛剂辅助镇痛。6.2.3体位与支具固定：急性疼痛期推荐卧床休息不超过3天，避免长期卧床，研究显示老年患者卧床1周可丢失约1%的骨量，相当于正常人1年的生理性骨量丢失，长期卧床（>2周）患者30天并发症发生率可达16.8%，死亡率达3.2%，远高于早期活动患者。疼痛缓解后尽早佩戴硬质胸腰骶支具下地活动，支具佩戴时间为4~6周，避免长期佩戴导致腰背肌废用性萎缩，卧床休息时可去除支具。6.2.4基础抗骨质疏松治疗：所有OVCF患者均需启动规范抗骨质疏松治疗：①钙剂：推荐50岁以上患者每日钙总摄入量为1000~1200mg，膳食钙摄入约为400~500mg，需额外补充元素钙500~600mg，肾结石患者补钙需监测尿钙；②维生素D：推荐每日补充800~1000IU维生素D，监测血清25羟维生素D[25(OH)D]水平，目标值为≥75nmol/L（30ng/ml），<50nmol/L为维生素D缺乏，需加大补充剂量。对于老年肾功能不全患者，推荐使用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），无需肝肾羟化激活，生物利用度更高。6.2.5抗骨质疏松强效治疗：根据患者骨折风险分层选择药物：①低风险患者：可选择口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠），每周一次口服，每年评估骨折风险，规范使用可降低再发椎体骨折风险40%~50%；②高风险患者（既往发生过OVCF、多发骨折、骨密度T值<-3.0）：推荐选择静脉双膦酸盐（唑来膦酸，每年一次）、地舒单抗（每6个月一次皮下注射），依从性优于口服双膦酸盐，不良反应发生率低，适合高龄、肾功能不全患者；③极高风险患者（1年内发生多次脆性骨折、骨密度T值<-3.5）：推荐使用促骨形成药物，包括特立帕肽（每日皮下注射，疗程不超过2年）、罗莫珠单抗（每周一次皮下注射，疗程1年），可显著提高骨密度，降低再发骨折风险，疗程结束后序贯使用抑制骨吸收药物维持疗效。④降钙素：可用于急性OVCF的镇痛治疗，疗程不超过4周，不推荐长期使用。OVCF患者抗骨质疏松治疗疗程至少5年，高风险患者疗程可延长至10年以上，不可随意停药，随意停药会导致骨量快速丢失，再发骨折风险升高2倍以上。6.3手术治疗6.3.1适应症：①急性症状性OVCF，Genant2型及以上，保守治疗1周后疼痛VAS评分仍≥4分；②保守治疗效果不佳，持续腰背痛，骨折不愈合或假关节形成；③不稳定型骨折，椎体高度进行性丢失；④出现脊髓、神经根压迫症状，伴随神经功能损伤；⑤为早期活动、减少长期卧床并发症，对于预期寿命超过1年、身体条件可耐受手术的症状性OVCF患者，可积极选择手术治疗。6.3.2经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）：是目前OVCF的首选微创术式，占OVCF手术的90%以上。PVP适合椎体后壁完整、无明显高度丢失的新鲜骨折，操作简单、手术时间短（单侧穿刺约15~20分钟）；PKP通过球囊扩张复位，可更好恢复椎体高度、矫正后凸畸形，骨水泥渗漏率显著低于PVP（PKP渗漏率约4.8%，PVP渗漏率约12.7%），适合有明显椎体高度丢失、后凸畸形的患者。PVP/PKP术后疼痛缓解率可达85%~90%，术后24小时即可下地活动，围手术期死亡率低于0.5%，远低于开放手术。手术注意事项：①优先选择单侧经椎弓根入路，减少创伤；②骨水泥注射量需适宜，胸椎推荐3~5ml，腰椎推荐5~7ml，骨水泥填充率超过椎体容积30%时，相邻椎体再发骨折风险升高2.1倍，无需追求完全填充；③骨水泥需在拔丝期注射，减少渗漏风险；④术后常规行X线检查明确有无渗漏，无症状渗漏无需特殊处理，若渗漏至椎管压迫神经需急诊手术减压取出骨水泥。6.3.3新型微创手术：①经皮椎体支架成形术（VS）：在球囊扩张后置入可扩张支架维持椎体高度，再注入骨水泥，适合Genant3型严重压缩骨折，术后2年椎体高度丢失率较PKP降低41%，后凸矫正效果更稳定，适合预期寿命较长的老年患者；②经皮微创减压骨水泥强化术：对于伴随神经根受压的OVCF，可经皮椎间孔入路减压，同时行责任椎体骨水泥强化，创伤小，术后恢复快，适合高龄不能耐受开放手术的患者。6.3.4开放手术：适应症为：①严重后凸畸形，Cobb角＞40°，影响心肺功能；②明显脊髓受压，伴随进行性神经功能损伤；③骨折不愈合伴假关节形成，微创手术治疗无效；④伴随脊柱不稳需要融合固定。开放手术多采用减压、植骨融合内固定术，围手术期死亡率约2.0%~5.4%，并发症发生率约15%，需严格把握适应症，术前需充分评估患者身体条件，术后需规范抗骨质疏松治疗，提高融合率，降低内固定松动、失败风险。6.3.5特殊类型OVCF的处理：①无症状性OVCF：无需手术治疗，但需启动规范抗骨质疏松治疗，定期随访，若出现持续疼痛或骨折进展再考虑手术；②多发OVCF：仅处理MRI提示新鲜骨折的责任节段，一次手术不超过3个节段，降低手术风险，术后规范抗骨质疏松治疗控制其他节段病变；③陈旧性OVCF伴慢性疼痛：保守治疗无效、骨折不愈合者，可行PVP/PKP治疗，疼痛缓解率可达75%以上。7康复治疗规范康复治疗可降低术后慢性腰痛发生率26%，提高腰背肌肌力，改善生活质量，需分阶段进行：①急性期（术后1周内）：术后6小时即可开始踝泵运动、腹式呼吸训练、腰背肌等长收缩训练，每日2~3次，每次10~15分钟，预防深静脉血栓、腰背肌萎缩；术后24小时佩戴支具下地活动，从每日5~10分钟开始逐渐增加活动量，避免弯腰、扭腰、搬提重物、仰卧起坐等动作。②亚急性期（术后1~6周）：逐渐增加活动量，开展五点支撑、三点支撑等腰背肌肌力训练，每日2次，每次20分钟，活动时佩戴支具，卧床时去除支具，逐步训练日常活动能力。③慢性期（术后6周以后）：X线证实骨折愈合后，可逐渐去除支具，开展核心肌群训练，推荐选择游泳、快走、太极拳等低冲击运动，避免久坐久站、弯腰负重、剧烈运动，每日保证30分钟户外活动，促进维生素D合成。8随访与预防8.1随访管理：OVCF为慢性疾病，需长期随访管理，随访时间为治疗后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年随访一次。随访内容包括：疼痛评估、脊柱形态检查、骨密度检测、骨转换标志物检测、肝肾功能检测，每年行一次胸腰椎正侧位X线检查，早期发现新发骨折，评估抗骨质疏松治疗效果，调整治疗方案。研究显示OVCF患者1年内再发骨折风险为14.8%，5年内再发骨折