过敏性鼻炎基层全科诊疗指南

过敏性鼻炎基层全科诊疗指南一、定义与流行病学过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，核心临床表现为发作性喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒，部分患者合并眼痒、结膜充血等眼部症状，是基层医疗机构最常见的慢性鼻病之一。根据全球过敏性鼻炎与哮喘影响（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma,ARIA）2023版最新数据，全球AR患病率为10%~40%，我国成人AR患病率约为15.6%，儿童患病率约为16.5%，近20年我国AR患病率升高超过1倍，城市地区患病率显著高于农村，春夏季花粉症、秋冬季尘螨过敏的季节性特征愈发明显。AR虽不直接危及生命，但可显著影响患者睡眠、工作学习效率，约10%~30%AR患者合并支气管哮喘，合并哮喘的患者病情控制难度显著升高，同时AR还与慢性鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病密切相关，基层全科医生早期规范识别与管理AR，对降低并发症风险、改善患者生活质量具有重要意义。临床根据症状发作频率与持续时间将AR分为两类：①间歇性AR：症状发作每周<4天，或连续发作<4周；②持续性AR：症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周。根据症状严重程度分为轻度AR（症状轻微，不影响睡眠、日常活动、工作与学习，无明显不适）和中-重度AR（症状明显或严重，明显影响日常活动、睡眠、工作或学习）。该分类方式直接对应临床治疗方案选择，实用性强，适合基层推广。二、病因与发病机制（一）核心危险因素1.遗传与特应性体质：AR是多基因遗传相关性疾病，父母一方患AR，子女患病风险较普通人群升高2~3倍；父母双方均患AR，子女患病风险升高3~5倍。特应性体质指机体接触变应原后易产生高IgE抗体的体质，是AR发病的核心基础。2.环境变应原暴露：变应原是诱导AR发作的外部诱因，我国基层常见变应原分为以下几类：吸入性变应原：最常见，包括户尘螨、粉尘螨（我国南方地区全年流行，北方地区秋冬季居室内温暖环境下浓度升高）、花粉（我国北方主要为春季豚草、蒿属花粉，夏季为葎草花粉，南方主要为梧桐、柏树花粉，花粉季每日空气中花粉浓度超过100粒/千立方米即可诱发症状发作）、真菌孢子（梅雨季节、潮湿阴暗环境高发）、动物皮屑（猫、狗等宠物皮屑，可在室内环境长期存在，脱离接触后数月仍可诱发症状）、蟑螂变应原（厨房、卫生间潮湿区域高发，是低收入聚居区域儿童AR的重要诱因）。食入性变应原：较少作为AR的单一诱因，多见于儿童AR患者，常见包括牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、芒果等，部分患者可同时伴发荨麻疹、胃肠道不适等症状。3.其他危险因素：长期吸烟（包括二手烟）、空气污染（PM2.5、甲醛暴露）、幼年抗生素使用、肥胖、职业性变应原暴露（理发师接触染发剂、木工接触木屑、医护人员接触乳胶等）都会升高AR发病风险。（二）发病机制AR属于I型超敏反应：特应性个体首次接触变应原后，机体产生特异性IgE抗体，IgE附着于鼻黏膜肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面，使机体处于致敏状态；当再次接触相同变应原时，变应原与细胞表面的IgE结合，启动肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，同时招募嗜酸性粒细胞、Th2淋巴细胞等炎性细胞聚集，引起鼻黏膜血管扩张、通透性升高、腺体分泌增加，在数分钟内诱发喷嚏、流涕、鼻塞等急性症状；炎性细胞持续释放炎性介质会导致鼻黏膜慢性炎症，表现为症状反复发作、鼻黏膜敏感性升高。三、临床表现与诊断（一）典型临床表现1.鼻部症状：发作性喷嚏，多在晨起接触变应原后发作，每次连续数个至十余个；清水样鼻涕，为大量浆液性分泌物，严重时可持续滴流；鼻塞，程度轻重不一，季节性AR多为双侧间歇性鼻塞，持续性尘螨过敏多表现为双侧持续性鼻塞；鼻痒，多数患者自觉鼻内发痒，花粉症患者可伴发咽痒、腭部痒感。2.鼻外症状：约30%~50%花粉症患者合并过敏性结膜炎，表现为眼痒、结膜充血、流泪；部分患者可出现咳嗽、咽部不适、胸闷，合并哮喘者可出现喘息、呼吸困难；儿童AR患者常出现"变应性敬礼"动作，即为缓解鼻痒、改善通气，用手掌向上揉推鼻尖。3.体征：典型AR患者鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，以下鼻甲最为明显，鼻腔内存在大量清水样分泌物；部分长期鼻塞患者可出现下鼻甲黏膜肥厚呈暗红色，少数合并鼻息肉患者可见鼻腔半透明荔枝样新生物。合并过敏性结膜炎者可见睑结膜充血水肿。（二）辅助检查，适合基层开展1.皮肤点刺试验（SkinPrickTest,SPT）：是AR变应原检测的首选方法，操作简便、15~20分钟即可出结果，成本低廉，适合基层医疗机构开展。操作规范：选用标准化变应原浸液，在前臂掌侧皮肤点刺，同时设置阴性对照（生理盐水）和阳性对照（组胺），15分钟后观察结果，风团直径≥3mm即为阳性。注意事项：试验前需停用抗组胺药物至少3天，停用全身糖皮质激素至少7天，试验场所需配备肾上腺素等急救药物，应对罕见过敏反应。我国南方地区SPT阳性率最高的变应原为尘螨，北方地区为尘螨、蒿属花粉，符合流行病学特征。2.血清特异性IgE检测：抽取静脉血检测，不受药物使用影响，适合不能停药、不能配合SPT的患者，检测特异性与敏感性与SPT接近，可通过外送检测完成，适合基层推广。检测结果分为6级，≥2级即可判定为阳性，结合患者病史可明确变应原。3.鼻激发试验：是诊断AR的金标准，将可疑变应原直接接触鼻黏膜，观察是否诱发典型鼻部症状，因操作复杂，基层一般不常规开展。4.鼻分泌物细胞学检查：无创操作，取鼻分泌物涂片染色镜检，AR患者可见大量嗜酸性粒细胞，提示鼻黏膜变应性炎症，辅助诊断价值高，操作简单，适合基层开展。（三）诊断标准AR诊断需结合病史、症状、体征与辅助检查，诊断标准如下：1.症状：出现喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒中2项及以上症状，每日症状累计发作时间超过1小时；2.体征：鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，鼻腔有清水样分泌物；3.辅助检查：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测至少1项阳性，或鼻分泌物细胞学检查可见大量嗜酸性粒细胞。符合以上3项即可确诊，诊断过程中需明确AR的分类与严重程度，为后续治疗提供依据。（四）鉴别诊断基层需注意与以下常见疾病鉴别：1.急性病毒性鼻炎：即普通感冒，早期可表现为喷嚏、清水样涕，多伴发热、全身乏力、咽痛等全身症状，病程多为7~10天，呈自限性，无反复发作病史，变应原检测阴性；2.血管运动性鼻炎：临床表现与AR相似，多因温度变化、刺激性气味、情绪激动诱发，变应原检测阴性，无特异性IgE升高；3.慢性单纯性鼻炎：表现为间歇性、交替性鼻塞，流涕多为黏液性，无发作性喷嚏与鼻痒，变应原检测阴性；4.激素性鼻炎：多因长期使用鼻用减充血剂或全身性使用糖皮质激素停药后诱发，表现为鼻塞、流涕，停药后结合病史可鉴别；5.脑脊液鼻漏：多有头颅外伤或手术病史，单侧鼻腔流清亮液体，低头时加重，无喷嚏、鼻痒，糖定性检测阳性，可鉴别。四、基层治疗原则与方案AR的治疗遵循ARIA指南推荐的"阶梯治疗"原则，核心目标是控制症状、改善生活质量、预防并发症，根据疾病严重程度选择个体化治疗方案，主要治疗手段包括避免接触变应原、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者教育四个部分。（一）避免接触变应原避免接触变应原是AR治疗的基础措施，无创且可直接减少发作频率，基层医生需根据患者变应原检测结果，指导患者采取针对性预防措施：1.尘螨过敏：保持室内通风干燥，将室内湿度控制在50%以下；每周用60℃以上热水清洗床单、被罩、窗帘，杀死尘螨；避免使用布艺沙发、地毯，避免摆放毛绒玩具；使用带HEPA滤网的空气净化器与吸尘器，减少室内尘螨浓度。2.花粉过敏：花粉季减少开窗，外出佩戴口罩、防护眼镜，回到室内后及时清洗鼻腔、面部；避免在花粉浓度高的时段（上午10点至下午2点）外出。3.宠物皮屑过敏：建议脱离接触，避免饲养宠物，若无法脱离，需将宠物放置在室外饲养，定期清洁宠物皮毛，使用空气净化器过滤变应原。4.真菌过敏：及时清理室内潮湿区域的霉变物品，避免居住在地下室、一楼等潮湿环境，定期清洁空调滤网。（二）药物治疗药物治疗是AR的主要治疗手段，多数患者经规范药物治疗可完全控制症状，基层常用药物的使用规范如下：1.鼻用糖皮质激素（IntranasalCorticosteroids,INCS）：是治疗中-重度AR的一线首选药物，抗炎作用强，可有效改善所有鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒），对合并眼部症状也有改善作用，长期使用安全性良好。常用药物包括布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂，成人常规剂量为每日1次，每次每侧鼻腔1喷，症状控制后可逐渐减量至最低维持剂量（隔日1次或每日半量）。安全性：局部不良反应主要为鼻腔干燥、鼻出血、鼻咽部不适，发生率<5%，掌握正确喷鼻方法（喷头朝向鼻腔外侧壁，避免喷向鼻中隔）可显著降低鼻出血风险；全身不良反应罕见，即使长期使用推荐剂量的INCS，也不会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，不会影响儿童生长发育，适合长期使用。2.第二代口服抗组胺药：是治疗轻度AR的一线药物，可快速改善喷嚏、流涕、鼻痒、眼痒等症状，对鼻塞的改善作用弱于INCS，起效快，用药后1~2小时即可起效，每日给药1次，作用持续24小时，中枢抑制作用弱，无明显嗜睡不良反应，适合大多数患者使用。常用药物包括氯雷他定（10mg，每日1次口服）、西替利嗪（10mg，每日1次口服）、左西替利嗪（5mg，每日1次口服）、地氯雷他定（5mg，每日1次口服），安全性好，不良反应轻微，少数患者可出现轻度嗜睡、口干，司机、高空作业者可睡前服用，第二代抗组胺药可按需使用（症状发作时使用），也可长期维持使用，间歇性AR可在发作期连续使用1~2周，持续性AR可长期维持使用。3.鼻用抗组胺药：直接局部给药，起效更快（15~30分钟起效），全身不良反应少，适合轻度AR患者按需使用，常用药物为盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂，成人剂量为每日2次，每次每侧1喷，可快速改善发作性症状。4.口服白三烯受体拮抗剂：可阻断白三烯的炎性作用，改善鼻塞等症状，尤其适合AR合并支气管哮喘的患者，也可用于对INCS反应不佳的重度鼻塞AR患者，常用药物为孟鲁司特钠，成人剂量为10mg，每日1次睡前口服，儿童根据体重调整剂量，安全性良好，不良反应轻微，罕见精神兴奋、睡眠障碍，老年与儿童使用需注意观察。5.鼻腔盐水冲洗：是无创的辅助治疗手段，可清除鼻腔内的变应原、炎性分泌物，降低鼻黏膜炎性介质浓度，改善鼻黏膜纤毛功能，适合所有AR患者，尤其是妊娠期AR、儿童AR不能耐受药物治疗者。可选用生理盐水或高渗盐水（2%~3%），每日冲洗1~2次，安全性高，无明显不良反应，基层可指导患者自行配制生理盐水或选用市售冲洗装置，操作简便。6.鼻用减充血剂：可快速收缩鼻黏膜血管，减轻鼻塞，用于AR严重鼻塞短期缓解使用，不能长期使用。常用药物为羟甲唑啉鼻喷雾剂、萘甲唑啉鼻喷雾剂，疗程不超过7天，长期使用可引起药物性鼻炎，加重鼻塞，儿童、高血压、前列腺增生患者慎用。7.口服糖皮质激素：仅用于常规药物治疗无效的重度AR患者短期使用，不推荐长期使用，泼尼松成人剂量为每日20~30mg，晨起顿服，疗程不超过1周，症状控制后即可停药，糖尿病、高血压、消化性溃疡患者慎用。（三）阶梯治疗方案选择1.轻度间歇性AR：首选第二代口服抗组胺药（口服或鼻用）按需使用，配合鼻腔盐水冲洗，症状控制后即可停药，无需长期维持。2.轻度持续性AR：首选第二代口服抗组胺药长期维持，或低剂量鼻用糖皮质激素治疗，症状控制后维持2~4周可逐渐减量停药。3.中-重度间歇性AR：首选鼻用糖皮质激素治疗，疗程至少4周，配合口服抗组胺药使用1~2周，症状完全控制后逐渐停用口服抗组胺药，鼻用糖皮质激素逐渐减量至停药。4.中-重度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素治疗，联合第二代口服抗组胺药，鼻塞严重者加用白三烯受体拮抗剂，症状完全控制2~4周后，逐渐减量至最低维持剂量长期维持，部分患者可采用间歇给药（发作时给药，控制后停药）。5.合并支气管哮喘：鼻用糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂为首选方案，同时联合呼吸科进行哮喘规范管理，控制哮喘病情。（四）特殊人群用药规范1.儿童AR：优先选择鼻腔盐水冲洗，轻度AR首选第二代口服抗组胺药，中-重度AR推荐使用推荐剂量的鼻用糖皮质激素，目前研究证实，长期使用推荐剂量INCS对儿童身高无明显影响，安全性良好；5岁以下儿童推荐使用颗粒剂型孟鲁司特钠，适合儿童服用。2.妊娠期AR：首先进行变应原避免与鼻腔盐水冲洗，症状严重必须用药时，推荐使用鼻用布地奈德，布地奈德属于妊娠B类药物，安全性证据充分，避免使用口服抗组胺药与全身糖皮质激素。3.老年AR：老年患者多合并高血压、前列腺增生、青光眼，慎用口服减充血剂与第一代抗组胺药，优先选择鼻用糖皮质激素与第二代口服抗组胺药，注意监测不良反应。（五）变应原特异性免疫治疗（AllergenSpecificImmunotherapy,SIT）SIT是唯一可以改变AR自然进程的病因治疗方法，通过逐步增加变应原剂量，使患者对变应原产生耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可预防AR进展为哮喘，预防新的变应原过敏。1.适应证：诊断明确的尘螨、花粉等吸入性变应原过敏，变应原单一或主要变应原明确的AR患者，药物治疗症状控制不佳，或不愿意长期药物治疗的患者，年龄≥5岁即可开展。2.禁忌证：严重免疫性疾病、恶性肿瘤、未控制的哮喘（FEV1<70%预计值）、妊娠期（已经开始治疗的患者妊娠后可继续，不推荐妊娠期起始治疗）。3.常用剂型：目前我国基层可开展的是皮下免疫治疗与舌下免疫治疗，舌下免疫治疗安全性高，可由患者居家自行给药，更适合基层推广，国内获批的标准化尘螨变应原舌下滴剂，疗程为3~5年，总有效率约为70%~80%。4.**不良反应管理：舌下免疫治疗不良反应轻微，主要为局部口腔瘙痒、肿胀，多在治疗起始1~2周自行缓解，严重全身过敏反应发生率<1/10000，安全性高，适合基层管理，基层医生需要告知患者不良反应识别方法，定期随访评估疗效与安全性。（六）手术治疗AR为炎性疾病，不推荐常规手术治疗，仅用于规范药物与免疫治疗无效，合并鼻腔结构异常（如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚）严重影响鼻腔通气的患者，可转上级医院行手术治疗，手术目的为改善鼻腔通气，不能去除鼻黏膜变应性炎症，术后仍需药物治疗控制炎症。五、合并症管理基层AR患者常见合并症，需要同时管理：1.过敏性哮喘：AR是哮喘的独立危险因素，约20%AR患者合并哮喘，约80%哮喘患者合并AR，对于AR患者需要常规询问是否有喘息、咳嗽、胸闷症状，对于怀疑合并哮喘的患者，可转上级医院行肺功能、支气管激发试验明确诊断，确诊后按照GINA指南规范管理哮喘，同时坚持规范治疗AR，可显著改善哮喘控制水平。2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉：约50%慢性鼻窦炎合并AR，AR会加重鼻窦炎炎症反应，中-重度患者推荐鼻用糖皮质激素长期治疗，合并细菌感染时加用抗生素，药物治疗无效者转上级医院手术治疗。3.分泌性中耳炎：儿童AR患者因鼻黏膜水肿堵塞咽鼓管咽口，易诱发分泌性中耳炎，表现为耳闷、听力下降，规范治疗AR可缓解咽鼓管水肿，多数轻症可缓解，保守治疗无效者需鼓膜穿刺或置管，转诊耳鼻喉专科处理。4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：AR引起的鼻塞会加重OSAHS的严重程度，规范治疗AR减轻鼻塞后，可显著改善OSAHS的缺氧症状，降低CPAP治疗的压力需求。六、基层随访与管理AR是慢性疾病，需要长期规范管理，基层全科医生是AR长期管理的核心主体，管理流程如下：1.初诊管理：对怀疑AR的患者，详细询问病史（发作时间、诱因、家族史），完成体格检查，开展皮肤点刺试验或外送血清特异性IgE检测，明确诊断，评估严重程度，制定个体化治疗方案，告知患者疾病相关知识，记录患者信息，建立健康档案。2.随访频率：初始治疗后2~4周进行第一次随访，评估症状控制情况，调整治疗方案；症状控制稳定后每3~6个月随访一次，调整药物剂量，评估变应原规避情况，舌下免疫治疗患者每1~3个月随访一次，评估疗效与不良反应。3.疗效评估：常