过敏性结膜炎诊疗指南2024

过敏性结膜炎诊疗指南2024过敏性结膜炎（AllergicConjunctivitis,AC）是眼结膜接触变应原后诱发的超敏反应性眼表疾病，是临床最常见的眼表炎症性疾病之一，以反复发作的眼痒、结膜充血、眼部分泌物增多为核心临床表现，严重者可累及角膜影响视力。一、流行病学与发病机制（一）流行病学世界变态反应组织（WAO）2024年最新发布的全球变应性疾病调查报告显示，全球普通人群AC患病率为15%~40%，近10年全球AC患病率增幅超过30%，城市化区域患病率显著高于农村，预计2030年全球AC患者将突破20亿。中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组2023年完成的全国12家中心流调数据显示，我国AC总体患病率为23.5%，其中青少年（10~18岁）患病率高达35.8%，成人（19~60岁）患病率为18.2%，60岁以上老年人患病率为11.7%。约65%~80%的AC患者合并过敏性鼻炎，30%合并过敏性哮喘，15%合并特应性皮炎，属于全身变应性疾病的眼部表现，疾病共患率高，症状叠加严重影响患者生活质量与社会功能。（二）发病机制目前AC的发病机制可分为两类，即IgE介导的速发型超敏反应与非IgE介导的迟发型慢性炎症：1.IgE介导型：变应原进入机体后，激活CD4+Th2细胞，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE结合于结膜肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，使机体处于致敏状态；当相同变应原再次进入机体，可交联肥大细胞表面的IgE，诱导肥大细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶等预先合成的炎症介质，于15~30分钟内诱发眼痒、充血等速发症状；随后脱颗粒的肥大细胞可激活花生四烯酸通路，合成白三烯、前列腺素等迟发炎症介质，招募嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，于接触变应原后2~8小时出现迟发炎症反应，导致症状持续。2.非IgE介导型：多见于重度AC（如春季角结膜炎、特应性角结膜炎），除IgE通路激活外，还存在T淋巴细胞介导的慢性炎症，嗜酸性粒细胞可释放嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）等毒性介质，直接损伤眼表上皮细胞，诱发角膜病变；近年研究证实，神经源性炎症通路激活也参与AC发病，眼表感觉神经末梢的TRPV1通道被炎症介质激活后，可释放P物质等神经肽，进一步加重血管扩张、瘙痒感与炎症细胞浸润，这也是部分患者瘙痒症状顽固的重要原因。二、临床分类与临床表现（一）临床分类参照国际结膜与眼表疾病学会（ICOS）2023年更新的AC分类标准，结合我国疾病特征，将AC分为4类：1.轻中度IgE介导型：包括季节性过敏性结膜炎（SAC）、常年性过敏性结膜炎（PAC）；2.重度慢性炎症型：包括春季角结膜炎（VKC）、特应性角结膜炎（AKC）；3.刺激诱导型：即巨乳头性结膜炎（GPC）；4.特殊类型：包括接触性过敏性结膜炎、药物诱导性过敏性结膜炎。（二）各型临床表现1.季节性过敏性结膜炎（SAC）：是临床最常见类型，占所有AC的60%以上，好发于春秋花粉季，主要变应原为豚草、蒿属花粉、杨絮柳絮等，中青年多见。临床表现为季节性发作的双眼眼痒，可伴有异物感、水样分泌物、结膜充血，睑结膜可见细小乳头增生，症状多在花粉季结束后自行缓解，严重者可合并过敏性鼻炎出现鼻痒、打喷嚏。我国北方地区SAC患病率高于南方，蒿属花粉季（8~9月）为发病高峰。2.常年性过敏性结膜炎（PAC）：占所有AC的20%~30%，主要变应原为屋尘螨、粉尘螨、动物皮屑、真菌孢子等常年存在的变应原，症状常年存在，可季节性加重。临床表现为轻度至中度间断性眼痒，晨起时分泌物增多，结膜轻度充血，乳头增生不明显，症状相对轻微，容易被误诊为慢性结膜炎。3.春季角结膜炎（VKC）：好发于10岁以下儿童，男性多于女性，男女比例约为3:1，多为双眼发病，春夏季症状加重，冬季缓解，部分患者可常年发作。根据病变部位分为两型：①睑结膜型：上睑结膜出现大小不等的铺路石样乳头增生，乳头直径多大于1mm，可融合；②角膜缘型：角膜缘出现黄褐色胶样隆起，病变累及角膜时可出现角膜上皮点状脱落、盾形角膜溃疡，愈合后残留角膜瘢痕影响视力，严重者可出现角膜穿孔。多数VKC患者青春期后可逐渐缓解，少数可持续至成年。4.特应性角结膜炎（AKC）：好发于20~50岁成人，多数有特应性皮炎、过敏性哮喘病史，男女患病率相近，症状常年存在，表现为剧烈眼痒、烧灼感、畏光、视力下降，睑结膜可见乳头增生、滤泡形成，晚期可出现结膜纤维化、睑球粘连，常合并圆锥角膜、白内障，约30%的AKC患者可出现角膜溃疡，是AC致盲的主要类型之一。5.巨乳头性结膜炎（GPC）：诱因主要为长期佩戴角膜接触镜（尤其是软性隐形眼镜）、眼表异物（如义眼台暴露、手术缝线残留、暴露的巩膜扣带），发病率约占佩戴隐形眼镜人群的5%~10%。临床表现为眼痒、异物感、黏液性分泌物增多，上睑结膜出现直径大于1mm的巨乳头，严重者可出现结膜充血、角膜上皮损伤。6.特殊类型：①接触性过敏性结膜炎：眼部接触变应原（如化妆品、护肤品、美瞳护理液、眼药水防腐剂）后诱发，表现为眼睑红肿、眼睑湿疹、结膜充血水肿，瘙痒明显，停止接触变应原后症状逐渐缓解；②药物诱导性过敏性结膜炎：多因长期局部使用抗青光眼药物、抗病毒药物、抗生素滴眼液诱发，多为迟发型超敏反应，表现为眼痒、睑缘炎、结膜滤泡增生、结膜瘢痕，停药后症状可逐渐改善。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程AC的诊断主要依据病史、临床表现，诊断流程为：①详细询问病史：包括发作时间、发作诱因、是否有季节性、有无变应性疾病家族史、全身过敏史、是否佩戴隐形眼镜、有无长期用药史；②裂隙灯检查：重点观察睑结膜乳头、角膜缘改变、角膜情况、有无结膜瘢痕；③必要时完善辅助检查明确诊断、查找变应原。（二）辅助检查推荐1.结膜刮片细胞学检查：是经典诊断方法，镜下观察嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞计数≥2个/高倍镜视野为阳性，诊断敏感度为30%~50%，特异度为90%以上，适合诊断不明的患者。2.泪液炎症标志物检测：推荐泪液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）检测，活动期AC患者泪液ECP水平显著升高，诊断敏感度可达82%，高于结膜刮片，可用于评估疾病活动度，适合重度患者随访。3.变应原检测：对于反复发作、常规治疗效果不佳的患者，推荐行变应原检测，包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测，可明确致敏变应原，为脱离变应原、脱敏治疗提供依据。4.眼表功能评估：约60%的AC患者合并泪膜不稳定、干眼，推荐行泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验检查，评估眼表功能，指导辅助用药。（三）疾病分度根据症状、体征对日常生活的影响，将AC分为三度，指导治疗方案选择：①轻度：仅偶发眼痒，轻度结膜充血，无角膜病变，不影响日常生活与学习工作；②中度：频繁眼痒，明显结膜充血水肿，轻度异物感，不影响视力，对日常生活有轻度影响；③重度：持续性剧烈眼痒，明显结膜水肿、乳头增生，合并角膜病变，影响视力，严重干扰日常生活。（四）鉴别诊断1.急性细菌性结膜炎：以脓性分泌物增多为主要表现，无明显眼痒，起病急，多单眼先发，结膜刮片可见大量中性粒细胞，细菌培养可阳性，抗生素治疗有效，可鉴别。2.病毒性结膜炎：多为急性发作，表现为水样分泌物，睑结膜大量滤泡，耳前淋巴结肿大，多有感冒病史，眼痒程度轻，病程具有自限性，可鉴别。3.干眼：可出现眼痒、异物感，多伴有眼干、视疲劳，泪膜破裂时间缩短，泪液分泌减少，无过敏史，结膜无明显乳头增生，可鉴别。4.沙眼：由沙眼衣原体感染引起，表现为睑结膜滤泡、瘢痕，角膜血管翳，无剧烈眼痒，多发生于卫生条件较差地区，可鉴别。5.慢性滤泡性结膜炎：多因不良环境刺激、慢性感染引起，滤泡多见于下睑结膜，无明显眼痒，无过敏史，可鉴别。四、治疗AC治疗的核心目标为控制炎症、缓解症状、预防并发症、改善生活质量，治疗方案根据疾病分度、分型选择。（一）一般治疗1.脱离变应原：是最基础的治疗措施，明确变应原后应避免接触，花粉过敏患者在花粉季减少外出，关闭门窗，外出佩戴防花粉护目镜与口罩，回家后及时清洗面部、鼻腔，更换衣物；尘螨过敏患者应每周用60℃以上热水清洗床上用品，移除室内地毯、毛绒玩具，保持室内湿度低于50%；动物皮屑过敏者应避免接触宠物，不饲养宠物；GPC患者应及时停戴角膜接触镜，去除眼表残留缝线等异物。2.对症处理：推荐发病急性期行眼部冷敷，每日2~3次，每次10~15分钟，可降低眼表温度，减轻瘙痒与充血症状；避免揉眼，揉眼可机械性刺激肥大细胞脱颗粒，加重炎症反应；合并泪膜不稳定、干眼的患者，使用无防腐剂人工泪液，可稀释变应原与炎症介质，润滑眼表，改善症状。（二）药物治疗1.抗组胺药物：分为局部用药与口服用药，第一代抗组胺药物（如马来酸氯苯那敏）嗜睡不良反应明显，目前已很少作为一线用药；第二代口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）嗜睡不良反应轻，每日1次给药，依从性好，适合合并过敏性鼻炎、全身过敏的患者；局部抗组胺药物（如左卡巴斯汀）起效快，15分钟即可缓解症状，但维持时间短，需每日多次给药，目前多被双效制剂替代。2.肥大细胞稳定剂：代表药物为色甘酸钠、洛度沙胺，可稳定肥大细胞膜，抑制脱颗粒，无直接止痒作用，起效慢，需提前1~2周用药才能发挥预防作用，主要用于预防发作，目前多与抗组胺药物联合使用，或作为双效制剂的替代。3.抗组胺/肥大细胞稳定剂双效制剂：代表药物为奥洛他定、氮卓斯汀、酮替芬，同时兼具抗组胺与稳定肥大细胞的作用，起效快（15~30分钟起效），维持时间长（12~24小时），每日仅需1~2次给药，不良反应轻微，缓解眼痒的有效率可达85%以上，2024年指南推荐作为各型AC的一线首选用药。4.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：代表药物为普拉洛芬、双氯芬酸钠，通过抑制前列腺素合成缓解炎症，减轻眼痒与充血症状，主要用于轻中度AC的辅助治疗，或激素减量后的维持治疗，不良反应为一过性眼表烧灼感，多数可耐受，不推荐长期连续使用超过3个月。5.糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，可快速控制重度AC的炎症反应，推荐用于重度AC（VKC、AKC）、合并角膜病变、其他药物治疗无效的患者。推荐选择对眼压影响较小的低浓度中效激素，如0.1%氟米龙滴眼液、0.5%氯替泼诺混悬滴眼液，使用疗程不超过2~4周，炎症控制后逐渐减量停药，换用钙调磷酸酶抑制剂维持，避免长期使用。长期使用糖皮质激素可诱发眼压升高、白内障，眼压升高的发生率为18%~36%，与个体激素敏感性相关，因此用药期间需每1~2周监测眼压。6.钙调磷酸酶抑制剂：代表药物为0.1%环孢素滴眼液、0.03%他克莫司眼膏，可抑制T淋巴细胞活化，减少炎症因子释放，用于重度顽固性AC、激素依赖/激素不耐受的患者，可长期使用，不会诱发眼压升高与白内障，0.03%他克莫司治疗重度VKC的有效率可达70%~90%，不良反应为一过性眼表烧灼感、异物感，多数患者用药1~2周后可耐受，2024年指南推荐作为重度AC的维持治疗首选用药。7.其他药物：①血管收缩剂：如萘甲唑啉、羟甲唑啉，可临时缓解结膜充血，但不能控制炎症，长期使用可引起反跳性充血，因此仅推荐临时使用，连续使用不超过3~5天；②口服抗白三烯药物：如孟鲁司特，用于合并过敏性哮喘的重度AC患者，辅助控制炎症；③生物制剂：奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体），用于常规治疗无效的难治性重度AKC、VKC，多项临床研究显示，奥马珠单抗治疗难治性AC的应答率可达60%~75%，可显著改善症状，减少激素用量，目前我国已获批用于过敏性哮喘与慢性自发性荨麻疹，可作为难治性病例的治疗选择。（三）分层治疗方案1.轻度AC：首选双效抗组胺/肥大细胞稳定剂滴眼液，每日1次给药，联合无防腐剂人工泪液，无需口服药物，症状控制后可停药。2.中度AC：首选双效制剂，每日2次给药，合并全身过敏症状者加用口服第二代抗组胺药物，合并泪膜不稳定者联合无防腐剂人工泪液，症状控制后逐渐减量至停药。3.重度AC：在双效制剂基础上，短期使用低浓度糖皮质激素冲击治疗（2~4周），炎症控制后停用激素，换用钙调磷酸酶抑制剂长期维持，合并全身过敏者加用口服抗组胺药物或抗白三烯药物，常规治疗无效的难治性病例可选用奥马珠单抗治疗。4.特殊类型AC：GPC首先去除诱因（停戴隐形眼镜、去除异物），去除诱因后症状仍不缓解者按中度AC方案治疗；药物诱导性AC首先停用致敏药物，然后按中度/重度方案治疗；接触性AC停止接触变应原后，症状严重者加用双效制剂或短期激素治疗。（四）特殊人群治疗推荐1.儿童AC：2岁以上儿童可安全使用奥洛他定等双效制剂，重度患者可短期使用0.1%氟米龙，用药期间监测眼压，钙调磷酸酶抑制剂可用于2岁以上儿童的重度AC，安全性良好，避免长期使用口服抗组胺药物。2.妊娠期与哺乳期AC：首选一般治疗（脱离变应原、冷敷、无防腐剂人工泪液），必须用药时选择妊娠分级B类的局部药物（如奥洛他定），避免全身用药，尽量避免使用糖皮质激素，仅在严重角膜病变危及视力时，短期使用低浓度激素，全程监测母儿情况。（五）其他治疗1.特异性免疫治疗（脱敏治疗）：对于明确变应原（如尘螨、花粉）、常规药物治疗效果不佳的AC患者，可选择特异性免疫治疗，包括皮下注射脱敏与舌下含服脱敏，疗程3~5年，总有效率可达60%~80%，可长期缓解症状，减少用药量，甚至实现临床治愈，目前我国已有标准化尘螨变应原疫苗上市，适合尘螨过敏的A