吉兰-巴雷综合征诊疗指南2024

吉兰-巴雷综合征诊疗指南2024一、概述吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome，GBS）是一类由免疫介导的急性炎性周围神经病，年发病率为（0.81~1.89）/10万，男性发病率略高于女性，约为女性的1.5倍，各年龄段均可发病，发病高峰为50~74岁，儿童发病率约为0.34~1.34/10万。约2/3患者发病前4周内有前驱感染史，最常见的是空肠弯曲菌感染，占比可达30%~40%，其次为巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、流感病毒、寨卡病毒等感染，部分患者发病前有疫苗接种、手术、外伤、恶性肿瘤等诱因。GBS的核心临床特征为急性起病的对称性肢体迟缓性瘫痪，可伴颅神经受累、感觉障碍、自主神经功能障碍，重症患者可出现呼吸肌麻痹，严重时危及生命。本病多为单相病程，大部分患者预后良好，约15%~20%患者发病6个月后仍遗留严重运动功能障碍，约3%~10%患者死亡，死亡原因主要为呼吸衰竭、严重心律失常、感染、肺栓塞等并发症。二、临床分型根据受累神经纤维类型、病理特征及临床表现，GBS分为以下亚型，各亚型临床特征、治疗反应及预后存在差异：2.1急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）为最常见亚型，占所有GBS的50%~60%，病理特征为周围神经和神经根多发节段性脱髓鞘，伴小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞浸润。临床以运动障碍为主，伴不同程度感觉异常，腱反射减弱或消失，颅神经受累常见，约30%患者出现呼吸肌麻痹，脑脊液典型表现为蛋白-细胞分离，神经电生理提示周围神经脱髓鞘改变。2.2急性运动轴索性神经病（AMAN）占GBS的10%~30%，在东亚、南美洲等发展中国家占比更高，可达30%~40%，病理特征为运动神经轴索沃勒变性，无明显脱髓鞘及炎症细胞浸润。多有空肠弯曲菌前驱感染史，起病更急，瘫痪程度更重，多无感觉障碍，约50%患者出现呼吸肌麻痹，早期即可出现肌萎缩，部分患者恢复缓慢，预后较AIDP差，神经电生理提示运动神经轴索损害，感觉神经传导正常。2.3急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）占GBS的5%左右，病理特征为运动及感觉神经轴索均出现沃勒变性，临床表现为严重的对称性肢体瘫痪，伴明显感觉障碍，自主神经功能损害常见，呼吸肌麻痹发生率高，多数患者恢复差，后遗症发生率高，神经电生理提示运动及感觉神经轴索均受损。2.4MillerFisher综合征（MFS）占GBS的5%~10%，典型临床表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征，部分患者可伴瞳孔改变、颅神经受累、肢体无力，多数患者预后良好，很少出现呼吸肌麻痹，大部分患者发病后3~6个月完全恢复，血清抗GQ1b抗体阳性率可达90%以上，具有诊断特异性。2.5其他少见亚型包括咽-颈-臂无力型（PCB），以口咽部、颈部、上肢近端肌肉无力为主要表现，需与重症肌无力、脑干梗死鉴别；纯感觉型GBS，以急性对称性四肢远端感觉异常、感觉减退为主要表现，运动受累轻微；纯自主神经型GBS，以急性自主神经功能紊乱为主要表现，如体位性低血压、心律失常、尿潴留、胃肠麻痹等，运动及感觉受累不明显，易漏诊。三、临床表现3.1前驱症状约60%~70%患者发病前1~4周有上呼吸道感染或胃肠道感染症状，如发热、咳嗽、咽痛、腹泻等，部分患者有疫苗接种、手术、创伤史，少数患者无明确诱因。3.2运动障碍为核心症状，表现为急性起病的对称性肢体迟缓性瘫痪，多从双下肢开始，逐渐向上发展，累及双上肢、躯干肌、颅神经支配肌肉，瘫痪程度可从轻度肢体无力至完全性四肢瘫，腱反射减弱或消失，重症患者累及肋间肌、膈肌时出现呼吸费力、咳嗽无力、口唇发绀，甚至呼吸骤停。3.3感觉障碍较运动障碍轻，多表现为肢体远端麻木、刺痛、烧灼感，可有手套-袜套样感觉减退，部分患者出现神经根性疼痛，如腰背部、下肢放射性疼痛，体格检查可有Kernig征阳性，少数患者无明显感觉异常。3.4颅神经损害约50%患者出现颅神经受累，最常见为面神经麻痹，多为双侧，其次为舌咽、迷走神经损害，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑，动眼、外展神经受累可出现复视、眼睑下垂，严重者累及舌下神经出现伸舌无力。3.5自主神经功能障碍约70%患者出现不同程度自主神经症状，常见表现为窦性心动过速、体位性低血压、高血压、心律失常、多汗、皮肤潮红、尿潴留、便秘、胃肠麻痹，严重者可出现心脏骤停、顽固性低血压，为GBS急性期猝死的重要原因。3.6病程特点多数患者病情在2周内达到高峰，2~4周进入恢复期，少数患者进展期可超过4周，需注意与慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）急性发作鉴别。四、辅助检查4.1脑脊液检查发病1周后脑脊液可出现典型蛋白-细胞分离现象，即脑脊液蛋白含量升高（0.45~5.0g/L），白细胞计数正常（<10×10^6/L），约80%患者发病2周后出现该表现，发病1周内约50%患者脑脊液蛋白可正常，少数患者白细胞计数轻度升高，多<20×10^6/L，若白细胞计数>50×10^6/L，需排除脊髓灰质炎、莱姆病、中枢神经系统感染等疾病。脑脊液寡克隆带阳性率约30%~40%，无特异性。4.2神经电生理检查应在发病1~2周内完成，可明确神经损害类型、程度，协助分型及判断预后：4.2.1AIDP电生理诊断标准（2024年更新）满足以下至少2项脱髓鞘改变：①运动神经传导速度减慢<正常下限的70%；②运动神经传导阻滞或异常时间离散；③远端运动潜伏期延长>正常上限的130%；④F波潜伏期延长>正常上限的120%或F波消失（排除远端严重轴索损害）。4.2.2AMAN电生理诊断标准运动神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低<正常下限的80%，感觉神经传导正常，无脱髓鞘改变的电生理证据。4.2.3AMSAN电生理诊断标准运动及感觉神经电位波幅均明显降低，无脱髓鞘改变的电生理证据。4.2.4针极肌电图发病2~3周后可出现自发电位（纤颤电位、正锐波），募集电位减少，可协助判断轴索损害程度及恢复潜力。4.3血清抗体检测4.3.1抗神经节苷脂抗体对于GBS亚型诊断具有重要价值：抗GM1、抗GD1a抗体阳性多见于AMAN，阳性率约60%~70%；抗GQ1b抗体阳性对MFS具有诊断特异性，阳性率>90%；抗GT1a抗体阳性多见于咽-颈-臂无力型GBS；抗GD1b抗体阳性多见于纯感觉型GBS及伴感觉性共济失调的AMSAN。4.3.2前驱感染相关检测疑似空肠弯曲菌感染者可行粪便培养、血清空肠弯曲菌IgM抗体检测，阳性率约30%~40%；疑似病毒感染者可行巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体等病原体IgM抗体检测，明确前驱感染类型。4.4其他检查4.4.1血液检查血常规可见白细胞轻度升高，血沉、C反应蛋白可轻度升高，血电解质需排除低钾性周期性麻痹，肝肾功能、心肌酶可评估脏器受累情况，肌酸激酶可轻度升高。4.4.2影像学检查脊髓MRI可见脊神经根增粗、强化，尤其马尾神经根强化对不典型GBS有辅助诊断价值，可排除脊髓病变、椎管占位等疾病；头颅MRI可排除脑干病变、颅内感染等，尤其MFS患者需排除脑干梗死、眼肌型重症肌无力。4.4.3心肺功能评估重症患者常规行心电图、24小时动态心电监测，警惕心律失常、心肌损害；行肺功能检查，监测潮气量、肺活量、最大吸气压力，肺活量<20ml/kg或最大吸气压力<30cmH2O提示呼吸肌受累，需预备气管插管。五、诊断标准（2024版）5.1必备诊断条件①急性起病，病情进行性加重，多在2周内达高峰；②对称性肢体无力，可伴颅神经受累，严重者出现呼吸肌麻痹；③腱反射减弱或消失，尤其受累肢体腱反射消失；④病程呈单相性，除外其他疾病导致的急性迟缓性瘫痪。5.2支持诊断条件①发病前1~4周有前驱感染史或诱因；②脑脊液蛋白-细胞分离；③神经电生理提示周围神经损害（脱髓鞘或轴索损害）；④血清抗神经节苷脂抗体阳性；⑤脊髓MRI提示脊神经根强化。5.3排除诊断需排除以下疾病：①低钾性周期性麻痹：有既往发作史，无感觉障碍及颅神经受累，血钾降低，补钾后症状快速缓解，脑脊液正常；②重症肌无力：起病缓慢，症状波动，晨轻暮重，新斯的明试验阳性，重复神经电刺激低频递减，血清乙酰胆碱受体抗体阳性；③急性脊髓炎：有脊髓横贯性损害表现，如损害平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍，病理征阳性，脊髓MRI可见脊髓异常信号；④脊髓灰质炎：多见于未接种疫苗儿童，发热后出现不对称性肢体瘫痪，无感觉障碍，脑脊液白细胞升高，粪便病毒分离阳性；⑤中毒性周围神经病：有药物、毒物接触史，起病相对缓慢，无明显前驱感染，脑脊液无蛋白-细胞分离；⑥CIDP急性发作：既往有周围神经病病史，病情进展超过8周，激素治疗反应好。5.4严重程度分级1级：症状轻微，可独立行走；2级：不能独立行走，需辅助器械；3级：需卧床或轮椅；4级：需要机械通气；5级：死亡。六、治疗6.1一般治疗与支持治疗6.1.1呼吸功能管理为急性期治疗的核心，所有患者入院后需常规监测呼吸频率、血氧饱和度、肺功能，每6小时评估1次肺活量。肺活量<20ml/kg、最大吸气压力<30cmH2O、出现明显呼吸困难、血氧饱和度<93%、动脉血氧分压<60mmHg时，需紧急行气管插管，必要时气管切开，机械通气期间需加强气道管理，定时翻身拍背、吸痰，预防坠积性肺炎、肺不张，机械通气患者每日评估脱机指征，尽早脱机拔管。6.1.2自主神经功能监测与管理持续心电、血压监测，窦性心动过速无需特殊处理，若出现严重心律失常（如室性心动过速、三度房室传导阻滞）需及时药物干预或安装临时起搏器；体位性低血压患者抬高床头15°~30°，变换体位时动作缓慢，必要时使用米多君升压；高血压患者可予短效降压药物，避免血压骤降；尿潴留患者及时留置导尿，便秘患者予缓泻剂，出现胃肠麻痹时禁食禁水，予肠外营养支持。6.1.3营养支持吞咽困难、饮水呛咳患者早期留置胃管，保证每日热量、蛋白质、维生素摄入，定期评估吞咽功能，待吞咽功能恢复后逐步经口进食，避免误吸。6.1.4并发症预防卧床患者定时翻身、使用减压床垫，预防压疮；穿弹力袜、间歇气压治疗，低分子肝素皮下注射（无禁忌证时）预防深静脉血栓及肺栓塞；被动活动肢体，保持肢体功能位，预防关节挛缩、肌肉萎缩；疼痛患者予非甾体类抗炎药、加巴喷丁、普瑞巴林等止痛治疗，必要时短期使用阿片类药物；焦虑抑郁患者予心理干预及抗焦虑抑郁药物。6.2免疫治疗免疫治疗需在发病2周内启动，对于进展期患者、病情严重程度≥2级者尽早使用，发病4周后使用免疫治疗获益有限，不推荐常规使用。6.2.1静脉注射免疫球蛋白（IVIG）为首选治疗方案，推荐剂量为400mg/（kg·d），连续使用5天，总剂量2g/kg。IVIG的总体有效率约80%，可缩短病程，降低呼吸肌麻痹发生率，减少后遗症发生率。禁忌证包括对人免疫球蛋白过敏、先天性IgA缺乏患者。常见不良反应包括头痛、发热、皮疹、恶心，多为一过性，减慢滴速即可缓解，严重不良反应包括急性肾损伤、血栓栓塞、无菌性脑膜炎，发生率<1%，使用期间需监测肾功能、凝血功能。6.2.2血浆置换（PE）疗效与IVIG相当，推荐用于IVIG过敏、存在IVIG使用禁忌证的患者，治疗方案为每次置换血浆量30~50ml/kg，隔日1次，共置换5次，或每周3次，共3~5次。PE禁忌证包括严重感染、凝血功能障碍、严重心功能不全、无法建立血管通路患者。常见不良反应包括低血压、过敏反应、出血、电解质紊乱，血浆输注相关感染发生率极低。6.2.3联合治疗对于重症患者（发病即需机械通气、病情快速进展至四肢瘫），现有证据不支持IVIG联合PE治疗优于单一治疗，不推荐常规联合使用。6.2.4糖皮质激素多项大样本随机对照研究证实，单独使用糖皮质激素治疗GBS无明确获益，反而可能延迟恢复，不推荐常规使用。对于合并严重自主神经功能紊乱、脑水肿、其他自身免疫性疾病的患者，可在充分评估获益风险后短期小剂量使用激素，不推荐大剂量激素冲击治疗。6.2.5其他免疫治疗对于一线免疫治疗后病情仍进展（治疗1周后肌力仍持续下降、症状无改善）、或发病1个月后仍无明显恢复的患者，可考虑重复1次IVIG治疗，或尝试利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂，但目前缺乏高质量循证医学证据，需个体化评估后使用。6.3康复治疗康复治疗应在患者病情稳定后尽早启动，贯穿整个病程：急性期：以被动运动为主，每日对瘫痪肢体进行各关节全范围被动活动，每次20~30分钟，每日2次，保持肢体功能位，预防关节挛缩、肌肉萎缩，同时可予低频脉冲电刺激、中频电治疗促进神经修复。恢复期：根据患者肌力恢复情况，逐步进行主动运动、肌力训练、平衡训练、步态训练、日常生活能力训练，可配合针灸、按摩、物理因子治疗，促进运动功能恢复。后遗症期：针对残留的运动功能障碍、疼痛、步态异常等进行针对性康复训练，提高患者生活质量，最大限度恢复社会功能。七、预后评估7.1预后良好因素①发病前无前驱感染或前驱感染症状轻；②病情进展缓慢，达高峰时瘫痪程度轻，无需机械通气；③神经电生理提示脱髓鞘改变为主，无严重轴索损害；④发病2周内开始免疫治疗；⑤早期即出现肌力恢复迹象。7.2预后不良因素①空肠弯曲菌前驱感染；②发病1周内即进展至四肢瘫，需机械通气；③神经电生理提示严重轴索损害（CMAP波幅<正常下限的20%）；④年龄>60岁；⑤合并严重自主神经功能损害；⑥治疗2周后病情仍无改善。7.3长期预后随访约80%患者发病6个月后可独立行走，约60%患者发病1年后神经功能完全恢复，约15%~20%患者遗留不同程度的运动功能障碍，如下肢无力、肌肉萎缩、步态异常，约5%患者遗留感觉异常、神经病理性疼痛，约3%~10%患者死亡，死亡多发生在发病后3个月内，主要死因为呼吸衰竭、严重心律失常、感染、肺栓塞。约2%~5%患者可出现复发，复发患者需重新评估，排除CIDP可能。八、特殊人群诊疗8.1儿童GBS儿童GBS发病率较低，临床表现与成人相似，但前驱感染以呼吸道感染更多见，神经根性疼痛更突出，易被误诊为骨关节疾病、肌炎，病情进展更快，呼吸肌麻痹发生率