急性化脓性胆管炎诊疗指南2023

急性化脓性胆管炎诊疗指南2023一、定义与流行病学急性化脓性胆管炎（AcuteSuppurativeCholangitis,ASC）是指各种原因导致胆管梗阻后，胆管内细菌大量繁殖，引发胆管系统急性化脓性炎症，同时伴随胆管内压升高、细菌及毒素反流入血的胆道感染性疾病，属于胆道感染中的重症类型，旧称急性梗阻性化脓性胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC）。2023年全国胆道疾病监测网络数据显示，我国ASC年发病率为12.7/10万，其中45岁以上人群发病率升至34.2/10万，占所有胆道外科急症的18.3%。ASC总体病死率为8.2%，合并脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）的患者病死率可高达28.6%。最常见的梗阻病因是胆管结石（占72.4%），其次为胆道恶性肿瘤（11.8%）、胆道良性狭窄（7.5%）、胆道蛔虫/寄生虫感染（3.2%）、胆肠吻合术后反流性胆管炎（3.1%）、医源性操作相关损伤（2.0%）。二、病因与发病机制（一）核心病因胆管梗阻与细菌感染是ASC发病的两个必要条件：1.胆管梗阻：任何导致肝外或肝内主要胆管流出道阻塞的因素均可诱发，其中胆总管结石是最常见病因，占所有病例的70%以上；肝门部胆管癌、胆总管下段癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤导致的梗阻多见于老年患者，且炎症控制后复发率高；胆道术后吻合口狭窄、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性胆管炎等良性狭窄所致ASC近年发病率呈上升趋势，占比从2018年的4.9%升至2023年的7.5%。2.细菌感染：致病菌主要为肠道来源的革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占45.2%，肺炎克雷伯菌占21.7%，铜绿假单胞菌占8.3%；革兰阳性菌以肠球菌属为主，占12.1%；约28.4%的病例合并厌氧菌感染，以脆弱类杆菌最常见。胆肠吻合术后、既往多次胆道操作、长期使用广谱抗生素的患者，多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）感染率可达37.6%，其中产超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrumβ-Lactamase,ESBL）肠杆菌科细菌占耐药菌的62.3%。（二）发病机制胆管梗阻后胆管内压力进行性升高，当压力超过2.94kPa（30cmH₂O）时，胆管上皮的屏障功能受损，胆管内的细菌、内毒素可通过毛细胆管-肝窦反流进入血液循环，引发菌血症、内毒素血症。同时炎症介质（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1β等）大量释放，触发全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS），严重者进展为脓毒症休克、MODS，其中肝功能损伤、急性肾损伤、呼吸功能障碍是最常见的器官损害类型。三、临床诊断（一）临床表现1.典型症状：Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）是ASC的特征性表现，见于70%左右的患者。腹痛多位于右上腹或剑突下，呈持续性胀痛或绞痛，可向右肩背部放射；90%以上患者出现寒战高热，体温常波动于39~41℃，呈弛张热型；黄疸为梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、尿色深黄，可伴随皮肤瘙痒，肝内胆管局限性梗阻患者黄疸可较轻或无黄疸。2.重症表现：当病情进展为重症时，可出现Reynolds五联征，即Charcot三联征基础上合并休克、神志改变（包括淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等），约30%的重症患者可出现此表现。部分老年、免疫低下患者症状可不典型，仅表现为低热、腹胀、低血压、意识模糊，无明显腹痛，需警惕漏诊。3.体征：右上腹、剑突下压痛明显，部分患者可出现反跳痛、肌紧张，Murphy征可阳性；肝脏肿大、肝区叩痛常见，合并胆总管下段梗阻时可触及肿大胆囊。休克患者可出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、口唇发绀等表现。（二）实验室检查1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，多数患者白细胞＞15×10⁹/L，重症患者可出现白细胞降低（＜4×10⁹/L）或中性粒细胞杆状核比例＞10%，提示感染严重。血小板计数进行性下降提示弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）风险。2.肝功能检查：梗阻性黄疸表现为主，总胆红素、直接胆红素显著升高，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶可轻中度升高。合并肝脓肿时转氨酶可显著升高，白蛋白水平降低。3.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）通常＞100mg/L，降钙素原（PCT）显著升高，且PCT水平与感染严重程度呈正相关，PCT＞2ng/ml提示脓毒症风险，＞10ng/ml提示重症感染。4.其他检查：肾功能检查可出现血肌酐、尿素氮升高，提示肾损伤；血气分析可出现代谢性酸中毒、低氧血症；凝血功能检查可见凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低。所有怀疑ASC的患者均需常规留取血培养，在抗生素使用前采集2套（需氧+厌氧）血标本，阳性率可达40%~50%。（三）影像学检查1.腹部超声：作为首选筛查手段，诊断胆管扩张的敏感度为85%~90%，诊断胆总管结石的敏感度为50%~70%，可发现胆管壁增厚、胆囊增大等表现。优势为便捷、无创、可床旁操作，缺点是受肠道气体干扰，对胆总管下段结石、微小结石的诊断率较低。2.腹部CT：诊断胆管梗阻的敏感度为90%~95%，可清晰显示胆管扩张程度、梗阻部位，对胆道恶性肿瘤、肝脓肿、胰腺炎等合并症的诊断价值优于超声，对含钙结石的检出率高，对胆固醇类结石敏感度较低。增强CT可评估胆道血供、鉴别良恶性梗阻，同时可明确有无腹腔脓肿、门静脉炎等并发症。3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：诊断胆管梗阻的敏感度、特异度均可达95%以上，可清晰显示整个胆管树的结构，明确梗阻部位、梗阻原因，对胆管结石的检出率可达90%以上，对良性狭窄、恶性肿瘤的鉴别诊断价值高，属于无创检查，适用于病情相对稳定、需明确梗阻病因的患者。4.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：属于有创检查，兼具诊断与治疗价值，是胆总管结石所致ASC的首选诊疗方式，可直接观察十二指肠乳头形态，抽取胆汁行细菌培养及药敏试验，同时可行胆管引流、取石等治疗。（四）诊断标准1.疑似诊断：存在胆管结石、胆道手术史、胆道肿瘤等高危因素，出现腹痛、寒战高热、黄疸中任意2项表现，同时合并炎症指标升高（白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L、CRP＞10mg/L、PCT升高），需高度怀疑ASC。2.确定诊断：疑似诊断基础上，影像学检查证实存在胆管梗阻/扩张，或胆汁穿刺/引流证实为脓性胆汁，即可确诊。3.严重程度分级轻度：无器官功能障碍，仅表现为Charcot三联征，炎症反应较轻，经抗感染、补液治疗后病情可快速缓解。中度：符合以下任意1项即可诊断：①神志改变；②收缩压＜90mmHg；③氧合指数＜300mmHg；④凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞1.5；⑤血肌酐＞1.5倍正常值上限。重度：符合以下任意1项即可诊断：①脓毒症休克（需血管活性药物维持血压）；②急性呼吸窘迫综合征（氧合指数＜200mmHg）；③急性肾损伤（血肌酐＞3倍正常值上限或需肾脏替代治疗）；④肝功能衰竭（总胆红素＞5倍正常值上限合并INR＞2.0）；⑤DIC（血小板＜100×10⁹/L、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高）。（五）鉴别诊断1.急性胆囊炎：主要表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，黄疸多为轻度或无黄疸，影像学检查提示胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊结石，无胆管扩张或梗阻表现。2.肝脓肿：表现为寒战高热、肝区疼痛，炎症指标显著升高，影像学检查可见肝内液性暗区，无胆管扩张及梗阻性黄疸表现，部分患者可合并ASC。3.急性胰腺炎：表现为中上腹持续性疼痛，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶显著升高，腹部CT提示胰腺渗出、坏死，部分胆源性胰腺炎可合并ASC，需注意鉴别。4.消化性溃疡穿孔：表现为突发剧烈上腹痛，迅速蔓延至全腹，腹膜炎体征明显，腹部平片/CT可见膈下游离气体，无胆管扩张及梗阻性黄疸表现。四、治疗ASC的治疗原则为：尽早解除胆道梗阻并充分引流，控制感染，防治器官功能障碍，病情稳定后针对病因治疗。其中及时有效的胆道引流是降低病死率的核心措施。（一）初始支持治疗所有患者确诊后需立即启动支持治疗，维持血流动力学及器官功能稳定，为后续引流创造条件。1.液体复苏：对于存在低血压、组织灌注不足的患者，1小时内启动晶体液输注，首选平衡盐溶液，初始剂量30ml/kg，快速输注后评估血压、心率、尿量、中心静脉压、乳酸水平，调整补液速度及量。对于白蛋白＜25g/L的患者，可补充白蛋白提高胶体渗透压。液体复苏后平均动脉压仍＜65mmHg者，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量0.05~0.5μg/(kg·min)，维持平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，乳酸＜2mmol/L。2.抗感染治疗：在留取血培养、胆汁培养标本后，1小时内启动经验性抗感染治疗，根据患者病情严重程度、耐药风险选择抗菌药物：轻度患者、无耐药菌感染风险：可选择头孢曲松（2g，1次/日）联合甲硝唑（0.5g，1次/12小时），或哌拉西林他唑巴坦（4.5g，1次/8小时）。中度患者、存在耐药菌感染风险（近期使用抗生素、胆道手术史、胆肠吻合术、多次胆道操作史）：选择碳青霉烯类药物，如亚胺培南西司他丁（0.5g，1次/6小时）或美罗培南（1g，1次/8小时），合并肠球菌感染风险者加用万古霉素（1g，1次/12小时，根据肾功能调整剂量）。重度患者、疑似多重耐药菌感染：选择美罗培南（1g，1次/8小时）联合万古霉素（15~20mg/kg，1次/12小时），若存在铜绿假单胞菌感染风险，可联合阿米卡星（0.8g，1次/日）。合并厌氧菌感染常规加用甲硝唑，若为耐甲硝唑的厌氧菌感染，可选择替加环素（首剂100mg，维持50mg，1次/12小时）。抗感染治疗后48~72小时评估疗效，根据临床症状、炎症指标变化及培养药敏结果调整抗菌药物方案。轻度患者抗感染疗程为7~10天，中度、重度患者疗程为10~14天，合并肝脓肿、脓毒症者疗程需延长至4~6周。3.器官功能支持：①呼吸支持：合并低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，氧合指数＜300mmHg者给予高流量氧疗或无创通气，氧合指数＜200mmHg伴呼吸窘迫者行气管插管有创通气；②肾功能支持：合并急性肾损伤患者避免使用肾毒性药物，液体复苏后仍少尿、血肌酐进行性升高者行连续性肾脏替代治疗；③肝功能支持：给予保肝、退黄药物（如还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸），合并肝衰竭者可考虑行人工肝支持治疗。（二）胆道引流治疗胆道引流是ASC治疗的核心，中度、重度患者需在确诊后24小时内完成引流，轻度患者经抗感染治疗48小时无缓解也需尽快引流。临床根据梗阻部位、病因及患者耐受情况选择引流方式。1.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胆管引流：为胆总管下段梗阻（结石、肿瘤、狭窄）所致ASC的首选引流方式，成功率可达90%以上，病死率低于2%。操作要点：重症患者可仅行胆道引流，不常规行取石操作，避免延长手术时间、增加并发症风险。引流方式首选内镜下鼻胆管引流（ENBD），可直接观察胆汁引流情况，方便术后胆管冲洗，适用于合并胆管炎、需要短期引流的患者；对于十二指肠乳头水肿、狭窄或无法耐受ENBD的患者，可选择内镜下胆管塑料支架引流（ERBD），若为恶性梗阻可直接放置金属支架。并发症：常见并发症为急性胰腺炎（发生率2%~5%）、出血（发生率1%~3%）、十二指肠穿孔（发生率＜1%），术后需密切观察腹部体征、淀粉酶变化。2.经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）：适用于肝门部胆管梗阻、ERCP引流失败、无法耐受内镜操作、胆肠吻合术后梗阻的患者，引流成功率可达85%以上。操作要点：超声引导下穿刺扩张的肝内胆管，置入引流管，根据梗阻部位选择单侧或双侧引流。术后需妥善固定引流管，观察引流液性状及量，避免引流管脱落。出血风险高的患者可选择细针穿刺，术后使用止血药物。并发症：常见并发症为出血（发生率3%~5%）、胆漏（发生率2%~4%）、胆管出血、引流管移位，术后每周冲洗引流管1~2次，保持引流通畅。3.外科手术引流：目前仅用于ERCP、PTCD引流失败，或合并需要外科手术处理的疾病（如胆道穿孔、合并胆囊坏疽穿孔、腹腔脓肿）的患者。手术方式为胆总管切开探查+T管引流，术中尽量取净近端胆管结石，避免过多操作，以快速引流、控制感染为首要目的，复杂的胆道手术可待感染控制后二期实施。手术病死率约为5%~10%，显著高于内镜及介入引流，需严格掌握手术指征。（三）病因治疗ASC感染控制、病情稳定后（通常为引流后2~4周），需针对梗阻病因进行根治性治疗，避免复发。1.胆管结石：胆总管结石患者可在ERCP下行取石治疗，或行腹腔镜下胆总管切开取石术；合并肝内胆管结石、胆管狭窄、肝纤维化萎缩的患者，可行肝部分切除术，去除病变肝脏及结石，解除狭窄。2.胆道恶性肿瘤：胆管癌、壶腹周围癌患者评估可切除性，无远处转移、身体条件允许者行根治性切除术；无法切除者行永久性胆道支架引流，或联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。3.胆道良性狭窄：术后吻合口狭窄、炎症性狭窄患者，可通过内镜下球囊扩张+支架植入治疗，多次内镜治疗无效者行外科手术重建胆道；IgG4相关性胆管炎患者给予糖皮质激素治疗。4.胆道寄生虫：胆道蛔虫患者引流后行驱虫治疗，合并结石者需取净结石。五、并发症防治（一）脓毒症休克是ASC最常见的危重并发症，发生率约20%。防治要点：早期液体复苏，1小时内使用有效抗菌药物，及时解除胆道梗阻引流感染胆汁，合理使用血管活性药物维持组织灌注，监测乳酸、中心静脉血氧饱和度评估复苏效果。（二）多器官功能障碍综合征（MODS）发生率约15%，以肝、肾、肺功能损害最常见。防治要点：在控制感染、引流胆道的基础上，实施器官支持治疗，避免使用器官毒性药物，维持内环境稳定，采用保护性通气策略，避免容量过负荷，必要时启动多器官支持治疗。（三）胆源性肝脓肿发生率约8%，多为胆管梗阻后细菌逆行感染所致。防治要点：胆道引流保持通畅，根据药敏结果使用足量、足疗程抗菌药物，脓肿直径＞3cm者可行超声引导下脓肿穿刺引流。（四）胆道出血发生率约3%，多为PTCD、ERCP操作损伤胆管壁或胆管黏膜炎症糜烂所致。防治要点：操作时动作轻柔，避免暴力插管，少量出血可给予止血药物、局部冲洗肾上腺素盐水，大量出血需行血管造影栓塞或外科手术治疗。六、预后评估与随访（一）预后评估ASC的预后与诊断是否及时、引流是否充分、是否合并基础疾病密切相关。