急性胃肠炎基层诊疗指南

急性胃肠炎基层诊疗指南一、定义与流行病学急性胃肠炎是指由各种病原体感染、理化刺激等因素引发的胃肠道黏膜急性炎症，临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主，可伴发热、乏力、脱水等全身症状，是基层医疗卫生机构最常见的消化系统急症之一。根据国家疾控中心2023年肠道传染病监测数据，我国急性胃肠炎年报告发病率约为192.6/10万，夏秋季节为发病高峰，占全年发病总量的68.3%；5岁以下儿童、65岁以上老年人以及免疫功能低下人群为高发群体，5岁以下儿童发病率可达563.2/10万，占全部发病病例的32.1%。在所有病因中，感染性急性胃肠炎占比超过80%，其中病毒感染占60%~70%，主要为诺如病毒、轮状病毒；细菌感染占20%~30%，主要为沙门菌属、副溶血性弧菌、大肠埃希菌、志贺菌属；非感染性急性胃肠炎占比约15%~20%，多由食物过敏、饮食刺激、药物不良反应等因素诱发。二、病因与发病机制（一）病因1.感染性病因（1）病毒：诺如病毒是成人散发性急性胃肠炎和暴发疫情的首要病原体，占病毒性急性胃肠炎的42%，可通过粪口途径、接触传播、气溶胶传播，潜伏期12~48小时；轮状病毒是5岁以下儿童病毒性急性胃肠炎的首位病因，占儿童病毒性急性胃肠炎的50%以上，秋冬季高发，潜伏期1~3天。此外，腺病毒、星状病毒、柯萨奇病毒等也可引发本病。（2）细菌：常见致病菌包括沙门菌属（污染肉、蛋、奶制品）、副溶血性弧菌（污染海产品、腌制食品）、产毒型大肠埃希菌（污染水源、生食蔬菜）、志贺菌属（污染蔬果、手接触传播）、金黄色葡萄球菌（污染剩饭、奶制品，产生耐热肠毒素），潜伏期多为数小时至3天，细菌性急性胃肠炎多发生于夏秋季集体就餐、生食海产品后，易出现聚集性发病。（3）寄生虫：较少见，主要为蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴，多经污染水源传播，多见于旅游者、免疫低下人群，潜伏期多为1~2周。2.非感染性病因（1）饮食因素：进食生冷、过热、辛辣等刺激性食物，暴饮暴食，进食变质、过敏食物（如海鲜、坚果），酗酒等，约占非感染性急性胃肠炎的55%。（2）理化因素：服用非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬等）、抗生素、化疗药物等损伤胃肠黏膜；误服强酸、强碱、重金属等。（3）其他因素：全身性感染（如败血症、伤寒）、食物过敏、应激反应等也可诱发急性胃肠炎。（二）发病机制1.渗透性腹泻：病原体或毒素损伤肠黏膜，导致肠黏膜吸收能力下降，肠腔内渗透压升高，大量水分进入肠腔引发腹泻，病毒性急性胃肠炎多以此机制为主。2.分泌性腹泻：病原菌产生肠毒素，激活肠黏膜细胞环磷酸腺苷信号通路，促使肠黏膜大量分泌水和电解质，超过肠管吸收能力引发腹泻，如产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌感染多为此机制。3.侵袭性腹泻：侵袭性病原体（如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴）直接侵入肠黏膜上皮细胞，引起黏膜充血、水肿、溃疡、出血，导致黏膜渗出增加引发腹泻，多伴黏液脓血便。4.胃肠动力紊乱：炎症刺激、毒素作用导致胃肠蠕动增快，胃排空加速、肠内容物快速通过肠腔，引发腹痛、腹泻。三、临床表现（一）症状1.消化道症状腹泻：为本病核心症状，每日排便次数≥3次，粪便性状改变为稀便、水样便、黏液便，侵袭性感染可出现黏液脓血便；腹泻持续时间多数为1~3天，病毒性腹泻多为自限性，1~5天可缓解，细菌性腹泻可持续3~10天。腹痛：多位于脐周或下腹部，性质为阵发性绞痛，程度轻重不等，进食后加重，排便后可不同程度缓解。恶心、呕吐：多数患者轻症仅表现为轻度恶心，严重者可出现频繁呕吐，呕吐物多为胃内容物，严重者可呕吐胆汁或血性液体；病毒感染（如诺如病毒）常以呕吐为首发症状。2.全身症状发热：多为低热至中度发热，体温37.5~38.5℃，细菌感染、毒血症患者可出现高热，体温≥39℃，伴畏寒、寒战。脱水与电解质紊乱：频繁呕吐、腹泻导致体液大量丢失，可出现不同程度脱水：轻度脱水（失水量占体重2%~3%）表现为口渴、口唇干燥、尿量轻度减少；中度脱水（失水量占体重4%~6%）表现为皮肤弹性下降、眼窝凹陷、心率增快、尿量明显减少；重度脱水（失水量占体重≥7%）表现为意识改变、四肢湿冷、血压下降、少尿甚至无尿，可进展为休克。其他：可伴乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲减退等全身不适，严重电解质紊乱可出现低钠血症（乏力、恶心、意识模糊）、低钾血症（肌无力、腹胀、心律失常）。（二）体征轻症患者可仅表现为脐周轻度压痛，肠鸣音活跃；重症脱水患者可出现皮肤弹性下降、眼窝凹陷、心率增快、血压降低；侵袭性细菌感染患者可有下腹部压痛，伴里急后重；合并肠麻痹者可出现肠鸣音减弱或消失。（三）并发症1.脱水及电解质紊乱：是最常见并发症，也是老年、儿童患者住院的首要原因，严重低钠血症可诱发脑水肿，低钾血症可诱发心律失常。2.急性肾损伤：严重脱水导致肾灌注不足，可引发肾前性急性肾损伤，未及时干预可进展为器质性肾损伤。3.感染扩散：免疫力低下人群可出现病原体入血，引发败血症、感染性休克。4.特殊并发症：沙门菌感染可引发关节炎症反应；部分患者感染后可出现炎症性肠病激活、乳糖不耐受，表现为腹泻迁延不愈；极少数严重病例可并发中毒性巨结肠、肠穿孔。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断基层医疗机构可结合流行病学史、临床表现、常规检查完成临床诊断，流程如下：1.病史采集重点询问：发病前进餐情况（是否进食生冷、变质、海鲜、未煮熟食物，是否集体就餐，有无同食者发病），有无不洁饮水史、外出旅行史，有无药物服用史（如非甾体类抗炎药、抗生素），有无食物过敏史，有无基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷、慢性胃肠道疾病）；记录腹泻次数、量、性状，呕吐次数、呕吐物性状，有无发热、腹痛、口渴、尿量减少等表现。2.体格检查常规监测体温、脉搏、呼吸、血压，评估脱水程度：①轻度脱水：脉搏、血压正常，仅口唇干燥，尿量稍减；②中度脱水：脉搏增快（>100次/分），收缩压正常或偏低，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿量减少；③重度脱水：脉搏细速或扪不清，收缩压<90mmHg，意识改变，四肢湿冷，无尿。检查腹部有无压痛、反跳痛，肠鸣音是否异常，有无腹肌紧张。3.辅助检查基层医疗机构可开展的检查项目：（1）血常规：病毒性急性胃肠炎多表现为白细胞计数正常或轻度降低，淋巴细胞比例升高；细菌性急性胃肠炎多表现为白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）可升高。（2）粪便常规：感染性腹泻可表现为粪隐血试验阳性，可见少量白细胞、红细胞；侵袭性细菌感染可见大量白细胞、红细胞，黏液脓血便。（3）电解质、肾功能：评估脱水及电解质紊乱情况，重度脱水患者可出现血尿素氮、肌酐升高，提示肾损伤。（4）快速病原学检测：有条件的基层机构可开展诺如病毒、轮状病毒抗原检测，15~30分钟可出结果，阳性率可达85%~95%，适合暴发疫情筛查。（5）病原培养：怀疑细菌性胃肠炎、抗生素治疗无效的患者可留取粪便培养，明确病原菌及药敏结果，培养周期约2~3天。诊断标准：①急性起病，病程在2周以内；②存在腹泻、伴或不伴恶心、呕吐、腹痛、发热等症状；③排除其他明确诊断的胃肠道疾病，即可临床诊断急性胃肠炎；病原学检测阳性可明确病因诊断。（二）鉴别诊断1.细菌性痢疾：多有不洁饮食史，发热更明显，多为高热，腹痛、腹泻伴明显里急后重，粪便为黏液脓血便，粪便培养可检出志贺菌，可鉴别。2.炎症性肠病急性发作：既往有反复腹痛、腹泻、黏液脓血便病史，病程超过6周，可伴肠外表现（如口腔溃疡、关节痛），需转诊上级医院完善肠镜检查明确诊断。3.急性阑尾炎：初期可表现为脐周疼痛，后转移至右下腹固定压痛，可伴恶心、呕吐，多无明显频繁腹泻，血常规白细胞升高，腹部超声可见阑尾肿大，可鉴别。4.急性胰腺炎：多有胆石症病史、酗酒、暴饮暴食史，表现为持续性上腹部疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解，血清淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT可明确，基层怀疑本病需及时转诊。5.霍乱：表现为无痛性剧烈腹泻、米泔水样便，呕吐多不伴恶心，迅速出现严重脱水、循环衰竭，属于甲类传染病，有流行病学史（流行地区旅居史）者需高度怀疑，立即隔离并转诊上级医院，完善病原学检查。6.过敏性紫癜（腹型）：多见于儿童青少年，可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，可伴消化道出血，多在病程中出现皮肤紫癜，可鉴别，无紫癜者需转诊明确。五、基层治疗原则急性胃肠炎治疗核心原则为：预防和纠正脱水、电解质紊乱，对症缓解症状，合理使用抗感染药物，避免过度治疗，基层分级处理如下：（一）一般治疗1.轻症患者无需禁食，可进食清淡、易消化的流质或半流质饮食（如米汤、藕粉、稀粥），避免油腻、生冷、刺激性食物；呕吐严重者可暂禁食4~6小时（不禁水），症状缓解后逐渐恢复饮食，禁食时间不宜超过12小时，避免影响胃肠黏膜修复。2.休息，避免劳累，多饮水，做好手卫生，隔离感染性腹泻患者，避免交叉传播，诺如病毒感染患者需隔离至症状消失后72小时，轮状病毒感染隔离至症状消失后48小时。（二）补液治疗：补液是急性胃肠炎治疗的核心根据脱水程度选择补液方式，遵循“能口服不静脉”的原则：1.口服补液：适用于轻度、中度脱水患者，以及无脱水症状的腹泻患者，预防脱水首选口服补液。指南推荐使用口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），低渗配方渗透压为245mOsm/L，优于传统ORS及自制糖盐水，可缩短腹泻病程、减少粪便量、降低呕吐发生率。用法用量：预防脱水：每次稀便后补充一定量液体，成人每次100~200ml，儿童每次50~100ml，直至腹泻停止；轻度脱水：总用量为50ml/kg，中度脱水为80~100ml/kg，4~6小时内服完，之后根据脱水纠正情况调整用量；服用方法：每袋ORSⅢ冲调1000ml温开水，不能加糖、果汁，少量多次服用，避免一次性大量饮用引发呕吐。禁忌证：严重呕吐无法进食、重度脱水、休克、肠梗阻、肾功能不全（血肌酐>177μmol/L）需改为静脉补液。2.静脉补液：适用于重度脱水、中度脱水伴频繁呕吐无法口服、意识障碍的患者。补液原则：先快后慢、先盐后糖、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。补液方案：①重度脱水患者：第一个24小时总补液量按体重10%计算，即100ml/kg，最初1~2小时快速输注2000ml等渗晶体液（如0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液），儿童按20ml/kg快速输注，30~60分钟输完，纠正低血容量性休克；②脱水纠正后，根据尿量、血电解质结果调整输液量和成分，补充葡萄糖、钾、钠等；③存在代谢性酸中毒者，可根据血气分析结果补充碳酸氢钠，轻度酸中毒可通过补液纠正，无需额外补碱。（三）对症治疗1.止泻治疗：（1）肠黏膜保护剂：可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，推荐作为所有急性腹泻患者的基础用药，常用药物为蒙脱石散，用法：成人每次3g，每日3次；儿童1岁以下每次1g，每日3次，1~2岁每次1.5g，每日3次，2岁以上每次3g，每日3次，疗程1~3天，不良反应少见，偶见便秘，停药后可缓解。（2）益生菌：急性感染性腹泻多伴随肠道菌群紊乱，补充益生菌可缩短腹泻病程，降低腹泻迁延风险，推荐常用益生菌包括双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、布拉氏酵母菌散等，布拉氏酵母菌对病毒性腹泻疗效明确，可降低继发乳糖不耐受风险；注意免疫缺陷、中心静脉置管患者避免使用布拉氏酵母菌，预防真菌血症风险。（3）抗动力药：抑制肠道蠕动，缓解腹泻症状，仅用于无发热、无脓血便的成人急性腹泻，禁用于儿童、孕妇、侵袭性细菌感染患者，常用药物为洛哌丁胺，起始剂量成人4mg，之后每次稀便后加用2mg，每日最大剂量不超过16mg，症状缓解后停药，不良反应包括便秘、腹胀、中枢神经系统不良反应，存在高热、黏液脓血便患者禁用，避免毒素潴留加重感染中毒症状。2.止痛解痉：腹痛明显的患者可使用解痉药物，常用药物为山莨菪碱（654-2），成人每次10mg肌内注射或口服，每日1~3次；或匹维溴铵，成人每次50mg，每日3次口服，不良反应轻微；青光眼、前列腺增生伴尿潴留、严重心脏病患者禁用抗胆碱能药物（山莨菪碱）。3.止吐治疗：呕吐严重者可给予甲氧氯普胺，成人每次10mg肌内注射，儿童每次0.1~0.2mg/kg，每天不超过0.5mg/kg，可缓解恶心呕吐症状；晕动病相关呕吐可使用多潘立酮，成人每次10mg，每日3次，餐前服用，孕妇禁用。4.退热治疗：体温≥38.5℃，伴明显头痛、全身酸痛患者，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，避免使用非甾体类抗炎药大剂量长期应用，避免加重胃肠黏膜损伤，对乙酰氨基酚成人每次0.5g，每4~6小时一次，每日不超过2g；布洛芬成人每次0.2g，每6~8小时一次，每日不超过1.2g，儿童按体重计算用量，避免过量。（四）抗感染治疗多数急性胃肠炎为病毒性，具有自限性，无需使用抗感染药物；细菌性胃肠炎多数轻症也无需使用抗生素，仅在重症、高危人群中使用，具体指征如下：1.抗病毒治疗：目前无针对诺如病毒、轮状病毒的特异性抗病毒药物，不推荐常规使用抗病毒药物，免疫缺陷患者可转诊上级医院评估是否使用抗病毒药物。2.抗生素使用指征：①发热伴黏液脓血便的急性腹泻；②重叠败血症、感染性休克；③老年人（≥65岁）、免疫功能低下（长期使用激素、艾滋病、恶性肿瘤放化疗）、合并基础疾病的患者；④腹泻症状持续超过3天无缓解；⑤沙门菌、副溶血性弧菌、志贺菌感染的重症患者。3.基层常用抗生素方案：（1）经验性治疗：成人首选氟喹诺酮类药物，诺氟沙星每次0.4g，每日2次口服；或左氧氟沙星每次0.5g，每日1次口服，疗程3~5天；孕妇、18岁以下儿童禁用氟喹诺酮类，儿童、孕妇可选用第三代头孢菌素，头孢克肟每次100mg，每日2次口服，或头孢曲松每次1g，每日1次静脉滴注，儿童按每日100mg/kg计算剂量。（2）怀疑艰难梭菌感染（近期使用抗生素后出现腹泻）：首选甲硝唑，每次400mg，每日3次口服，疗程10天，重症选用万古霉素口服。（3）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫选用甲硝唑，每次250mg，每日3次口服，疗程5~7天；溶组织阿米巴选用甲硝唑，每日35~50mg/kg，分3次口服，疗程10天。4.注意事项：避免常规使用广谱抗生素，避免不必要的静脉给药，根据粪便培养药敏结果调整用药方案，减少耐药发生。（五）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，需及时转诊上级医院进一步诊治：1.重度脱水伴休克，经紧急补液后生命体征仍不稳定；2.怀疑急性胰腺炎、急性阑尾炎、中毒性巨结肠、肠穿孔等急腹症；3.持续高热超过3天，抗感染治疗无好转；4.腹泻症状持续超过2周，病因不明确；5.年龄<3个月婴儿、孕妇、免疫低下人群，出现严重全身感染表现；6.出现严重电解质紊乱（如重度低钠血症、低钾血症）、急性肾损伤等并发症，基层无法处理；7.怀疑霍乱、烈性传染病，需立即隔离后转诊。六、疾病管理与健康宣教（一）基层疾病管理1.建立登记制度，对聚集性发病（3天内同一单位、同一社区出现5例及以上急性胃肠炎病例）