急诊超声应用诊疗指南

急诊超声应用诊疗指南一、急诊超声适用范围与基本原则（一）适用范围急诊超声适用于急性胸痛、急性腹痛、急性呼吸困难、急性创伤、急性血管事件、泌尿生殖系统急症、儿科急症等7大类急诊常见急危重症的快速评估与诊断，具体适应症如下：1.生命体征不稳定患者的病因快速筛查；2.创伤患者快速排除腹腔出血、心包填塞、气胸等致命性损伤；3.急性胸痛患者排查主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死、心包炎；4.急性腹痛患者排查急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂、卵巢蒂扭转、胃肠穿孔、泌尿系结石；5.急性呼吸困难患者排查心衰、胸腔积液、气胸、肺实变；6.外周血管事件排查动脉栓塞、深静脉血栓形成；7.浅表软组织感染排查脓肿、坏死性筋膜炎；8.介入操作引导，包括中心静脉置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、脓肿穿刺引流等。（二）基本原则1.快速优先原则：急诊超声检查需在5~10分钟内完成致命性疾病筛查，优先检查危及生命的病变，对非致命性病变可简化检查，留待后续进一步评估。多项临床研究显示，规范的急诊FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）检查可在3分钟内完成，创伤患者诊断腹腔内出血的敏感度为85%~92%，特异度为97%~99%，显著缩短术前准备时间。2.目标导向原则：根据患者主诉、体征初步锁定可疑病变部位，开展针对性目标检查，避免无目的全系统扫查，提高诊断效率。3.床旁实施原则：急诊超声均在床旁完成，禁止搬动生命体征不稳定患者，减少转运途中风险。4.动态评估原则：对于初始检查阴性但临床高度怀疑病变的患者，需间隔30~60分钟重复检查，或结合病情变化动态评估，避免漏诊早期病变。例如急性阑尾炎早期超声可无异常改变，发病6~12小时后重复检查阳性率可从42%提升至89%。二、急诊超声仪器设备与操作规范（一）仪器设置要求1.探头选择：常规配备凸阵探头（频率2~5MHz，用于腹部、胸腔、深部血管扫查）、线阵探头（频率5~12MHz，用于浅表器官、外周血管、软组织、阑尾扫查）、相控阵探头（频率1~5MHz，用于心脏、经胸超声心动图扫查）；儿童或体型消瘦患者可选择更高频率探头。2.预设条件：针对不同检查部位提前设置预设参数，腹部检查选择“腹部”预设，心脏检查选择“心脏”预设，血管检查选择“血管”预设，保证图像分辨率与穿透力平衡。3.设备维护：每日开机后校准图像，定期消毒探头，急诊接触感染性伤口、体腔的探头需采用一次性保护膜覆盖，检查后按照《医疗机构消毒技术规范》完成高水平消毒。（二）基本操作规范1.患者体位：根据检查部位调整体位，常规采用平卧位，必要时调整为左侧卧位（心脏检查）、右侧卧位（胆道、阑尾检查）、坐位或半坐位（胸腔、心脏检查）。2.扫查顺序：遵循“先致命后普通、先深部后浅表”的顺序，创伤患者优先完成FAST检查，依次扫查心包腔、腹腔肝肾间隙、脾肾间隙、盆腔Douglas窝；非创伤患者按照可疑病变部位逐步扩大扫查范围。3.图像留存：每一个检查部位留存至少2个正交切面（纵切面+横切面）的静态图像，阳性病变需留存动态视频，留存图像需包含患者标识、检查时间、测量数据，便于后续复核。三、常见急危重症急诊超声诊断规范（一）急性创伤1.FAST扩展检查（eFAST）：eFAST包括6个标准切面：胸骨旁长轴切面（观察心包腔）、右上腹肋间切面（肝肾隐窝）、左上腹肋间切面（脾肾隐窝）、盆腔正中矢状切面（膀胱直肠陷窝/子宫直肠陷窝）、双侧前胸壁锁骨中线切面（排查气胸）。2.诊断标准：腹腔内出血：肝肾隐窝、脾肾隐窝或盆腔出现无回声暗区，少量出血暗区深度<1cm，出血量约50~100ml；暗区深度1~2cm，出血量约500~1000ml；暗区深度>2cm，出血量>1000ml，诊断敏感度为86%，特异度为98%。心包填塞：心包腔内出现无回声暗区，心脏舒张受限，右心房、右心室舒张期塌陷，诊断敏感度为90%~96%。气胸：超声下胸膜滑动征消失，平流层征（M型超声）取代沙滩征，诊断气胸敏感度为89%~99%，特异度为97%~100%，优于站立位胸部X线检查。实质脏器损伤：肝脾包膜连续性中断，实质内出现不规则低回声或无回声区，周围可见积液，诊断实质脏器破裂敏感度为83%~90%。3.注意事项：对腹膜后血肿，由于肠道气体干扰，超声敏感度仅为60%~70%，临床怀疑者需进一步行CT检查。（二）急性胸痛1.主动脉夹层：扫查切面：胸骨旁长轴切面观察升主动脉，胸骨上窝切面观察主动脉弓，腹部分别扫查腹主动脉全段直至髂动脉分叉。诊断标准：主动脉管腔内可见撕裂的内膜片，将管腔分为真腔、假腔，部分病例可显示主动脉根部扩张（直径>38mm提示扩张，>50mm提示瘤样变），彩色多普勒可显示真腔内血流速度快，假腔内血流速度慢，部分可见血栓形成。急诊超声诊断升主动脉夹层敏感度为91%~98%，特异度为95%，腹主动脉夹层敏感度可达100%。风险分层：合并心包积液提示夹层破裂风险极高，需紧急处理。2.急性肺栓塞：目标检查：首先经右心功能评估间接诊断，其次探查近端肺动脉栓子。诊断指标：右心室扩大（右心室直径/左心室直径>1），三尖瓣反流速度>2.8m/s，肺动脉收缩压>30mmHg，室间隔左移，近端肺动脉内可见低回声栓子；结合下肢深静脉超声发现血栓，诊断急性大面积肺栓塞敏感度为80%~85%，特异度为90%~95%。3.急性心包炎伴心包积液：超声可见心包腔内无回声暗区，部分可见纤维素渗出形成的条索状回声，心脏摆动征阳性，诊断敏感度接近100%，可发现少量（暗区深度<1cm）心包积液。（三）急性腹痛1.急性阑尾炎：扫查方法：采用逐渐加压扫查法，从右侧髂窝沿结肠带追踪至盲肠，找到阑尾开口。诊断标准：阑尾外径>7mm，壁增厚>2mm，阑尾腔内积液，不可压闭，探头加压阑尾区压痛反跳痛阳性，部分可见腔内粪石强回声伴声影。对于位置异常的腹膜后阑尾，可调整探头位置配合饮水充盈盲肠提高检出率，急性阑尾炎总诊断敏感度为85%~95%，特异度为90%~96%，对于发病不足6小时的急性阑尾炎，敏感度约为70%，需动态复查。2.急性胆囊炎：诊断标准：胆囊增大，长径>9cm，横径>3.5cm，胆囊壁弥漫性增厚>3mm，壁内可见低回声水肿带，Murphy征超声阳性（探头压迫胆囊区患者吸气中断），部分可见胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大伴胆囊周围积液提示坏疽性胆囊炎。急诊超声诊断急性胆囊炎敏感度为95%~98%，特异度为90%~95%。3.胆管结石伴急性胆管炎：诊断标准：肝外胆管扩张，直径>10mm，胆管内可见强回声团伴声影，近端胆管扩张，敏感度为80%~85%，对于胆总管下段结石，由于肠道气体干扰，敏感度可降至60%~70%，可结合磁共振胰胆管造影（MRCP）进一步明确。4.异位妊娠破裂：诊断标准：宫腔内未见妊娠囊，附件区可见不均质包块，部分可见妊娠囊及胎芽胎心，盆腔及腹腔可见游离无回声（出血），对于停经6周以上的异位妊娠，诊断敏感度为90%~96%，特异度为95%~99%，是未破裂异位妊娠的首选检查方法。5.卵巢蒂扭转：诊断标准：附件区可见囊性或囊实性包块，扭转的蒂部可见扭转螺纹征，彩色多普勒显示卵巢内血流信号明显减少或消失，部分可合并盆腔积液，诊断敏感度为75%~90%，注意血流信号存在不能完全排除早期扭转。6.泌尿系结石：诊断标准：输尿管内可见强回声团伴声影，近端输尿管扩张，合并肾积水，对于输尿管上段结石诊断敏感度为90%，下段结石敏感度约为80%，中份结石由于肠道气体干扰敏感度约为70%。（四）急性呼吸困难1.心源性肺水肿（急性心衰）：超声评估指标：下腔静脉扩张，吸气时塌陷率<50%，提示中心静脉压升高；BNP正常时，下腔静脉内径正常可排除心衰，阴性预测值为97%；左心室射血分数降低（<50%），B线增多（双侧肺野每个切面B线>3条），提示肺淤血，急诊超声鉴别心源性与肺源性呼吸困难准确率为85%~90%。2.胸腔积液：诊断标准：胸膜腔内出现无回声暗区，根据暗区深度评估积液量：少量积液暗区深度<2cm，积液量约300~500ml；中量积液暗区深度2~4cm，积液量约500~1000ml；大量积液暗区深度>4cm，积液量>1000ml，超声可发现少至100ml的胸腔积液，敏感度优于X线检查。性质判断：无回声多为漏出液，含细密点状回声或分隔多为渗出液或血性积液。3.社区获得性肺炎（肺实变）：超声可见肺组织实变，呈均匀低回声，可见支气管充气征，诊断肺实变敏感度为90%，特异度为98%，可引导定位穿刺引流。（五）急性血管疾病1.下肢深静脉血栓形成：扫查顺序：从腹股沟区髂外静脉开始，依次扫查股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉，全程逐段加压扫查。诊断标准：静脉管腔内可见低回声血栓，加压后管腔不能完全压闭，彩色多普勒显示管腔内血流充盈缺损，对于有症状的下肢近端深静脉血栓，诊断敏感度为95%~99%，特异度为95%~98%。2.主动脉瘤破裂：超声可见腹主动脉扩张，直径>3cm提示动脉瘤，破裂后可见周围腹膜后低回声血肿，腹主动脉旁可见游离积液，诊断敏感度为85%~90%，可用于快速筛查。四、急诊超声引导介入操作规范（一）适用范围急诊超声引导操作包括：超声引导下中心静脉置管（CVC）、超声引导下胸腔穿刺置管、超声引导下腹腔穿刺置管、超声引导下脓肿穿刺引流、超声引导下心包穿刺。（二）操作规范1.超声引导中心静脉置管：优势：与解剖定位法相比，超声引导可降低穿刺并发症发生率，颈内静脉置管一次穿刺成功率从65%提升至95%，误穿动脉发生率从8%~15%降至1%以下，血胸气胸发生率从3%降至0.5%以下，2016年美国CDC指南明确推荐急诊中心静脉置管常规采用超声引导。操作要点：采用平卧位，头偏向对侧，线阵探头横向扫查颈内静脉，区分颈内静脉与颈总动脉（静脉可压闭，动脉搏动明显，彩色多普勒可区分血流性质），标记进针点，采用平面内进针法，实时显示穿刺针全程，进针至静脉管腔后，置入导丝，扩张后置管，术后超声再次确认导管位置，排除血肿、血气胸。2.超声引导穿刺引流：操作要点：首先确定积液/脓肿位置，测量进针深度，选择避开重要脏器、血管的进针路径，实时引导进针，进入脓腔/积液腔后置入导丝，放置引流管，术后超声确认引流管位置，评估引流效果。临床价值：急诊经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）用于梗阻性化脓性胆管炎减压，成功率可达95%以上，显著降低患者术前死亡率；腹腔脓肿穿刺引流成功率可达90%，避免急诊手术。3.超声引导心包穿刺：路径选择：首选心尖部路径，其次选择剑下路径，实时显示进针过程，避免损伤心肌、冠状动脉，操作成功率接近100%，并发症发生率低于1%，显著低于盲穿操作。五、急诊超声诊断局限性与质量控制（一）局限性1.气体干扰：胃肠道气体、肺部气体会干扰超声穿透，影响胆总管下段、胰腺、腹膜后病变、肺深部病变的观察，对于此类病变，超声检查阴性不能排除病变，需进一步行CT检查。研究显示，急性胰腺炎超声诊断敏感度仅为60%~75%，远低于CT的95%以上，因此急性胰腺炎优先推荐CT检查，超声仅用于不能搬动的床旁筛查。2.操作者依赖性：急诊超声诊断准确性与操作者经验密切相关，经验不足者漏诊率可达10%~15%，因此需建立规范培训考核制度。3.肥胖患者：体型过度肥胖患者超声穿透力不足，图像质量差，诊断准确率下降15%~20%。（二）质量控制1.人员资质：开展急诊超声的医师需完成至少100小时理论培训，完成不少于200例独立操作，通过考核后方可独立开展检查；每年完成不少于50例继续教育，更新知识。2.报告规范：急诊超声报告需包含检查指征、检查部位、超声表现、诊断结论，对于不能明确诊断的病变，需描述超声所见，提示进一步检查方向，禁止出具模糊结论。报告需在检查完成后10分钟内出具，满足急诊诊疗需求。3.随访复核：建立阳性病例随访制度，每月对手术、病理证实的病例进行复核，统计诊断符合率，要求总体诊断符合率不低于85%，致命性病变诊断符合率不低于95%，对漏诊误诊病例进行分析总结。4.设备质控：每6个月对超声设备进行参数校准，保证图像质量符合诊断要求，探头出现损坏、老化及时更换。六、急诊超声报告书写要点1.基本信息：