急诊胸痛快速筛查诊疗指南2023

急诊胸痛快速筛查诊疗指南2023一、急诊胸痛筛查背景与流行病学数据胸痛是急诊就诊患者最常见的主诉之一，占所有急诊就诊患者的5%~8%，其中高危胸痛占比约15%~20%。高危胸痛主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞（PE）、张力性气胸等，此类疾病起病急骤、进展迅速，死亡率极高：未经及时诊治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发病12小时内死亡率可达5%~10%，发病1周内死亡率可达15%~20%；主动脉夹层患者发病48小时内死亡率每小时递增1%~2%，未干预的A型主动脉夹层24小时死亡率高达25%，48小时死亡率达50%；急性肺栓塞中高危患者早期死亡率可达15%以上。低危胸痛主要包括肌肉骨骼源性胸痛、胃食管反流病、肋软骨炎、焦虑障碍相关胸痛等，占急诊胸痛患者的60%~70%，此类患者预后良好，但因症状与高危胸痛重叠，易被漏诊误诊，过度检查又会导致医疗资源浪费。基于此，建立标准化快速筛查流程，实现高危胸痛早期识别、危险分层，是降低急诊胸痛死亡率、优化医疗资源配置的核心环节。二、初始快速评估（就诊10分钟内完成）初始评估需优先识别致死性高危胸痛，遵循“生命体征优先、症状特征辅助”原则，所有项目需在患者就诊10分钟内完成。（一）生命体征与一般状态评估1.必须测量双侧上臂血压：双侧收缩压差>20mmHg高度提示主动脉夹层，敏感度约71%，特异度约96%；若患者存在低血压（收缩压<90mmHg）、休克状态，提示大面积心肌梗死、大面积肺栓塞、主动脉夹层合并心包填塞，属于极高危状态。2.监测血氧饱和度：血氧饱和度<90%提示可能存在肺栓塞、张力性气胸或急性心肌梗死合并心力衰竭，肺栓塞患者低氧血症发生率约65%~70%。3.心率与心律：心率<40次/分或>100次/分提示血流动力学不稳定，心律不齐提示房颤合并ACS可能。4.一般状态评估：观察患者是否存在端坐呼吸、发绀、濒死感、意识障碍，任何一项异常直接归为极高危，启动紧急抢救流程。（二）胸痛特征快速采集1.发病诱因：劳累、情绪激动诱发的胸痛需高度怀疑ACS；外伤后突发胸痛首先排除张力性气胸、主动脉夹层；长期卧床、近期手术/骨折/妊娠人群突发胸痛需高度警惕PE。2.疼痛部位与放射：ACS疼痛多位于胸骨后、心前区，可向左肩、左上肢尺侧、下颌放射；主动脉夹层疼痛多位于胸背部，呈撕裂样，可向下放射至腹部、腰背部；PE疼痛多为胸膜炎性胸痛，位置偏侧胸，伴随咳嗽时加重；胃食管源性胸痛多位于胸骨后，反流后加重；肋软骨炎疼痛位置固定，按压可加重。3.疼痛性质与持续时间：ACS多为压榨感、憋闷感、紧缩感，STEMI疼痛多持续20分钟以上，不稳定型心绞痛（UA）可呈阵发性，休息或含服硝酸甘油可部分缓解；主动脉夹层为突发撕裂样剧痛，持续不缓解；PE多为隐痛、钝痛或刺痛，持续数分钟至数小时；肌肉骨骼痛多与体位变动相关，持续时间更长。4.既往史采集：优先询问冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、血栓病史、近期手术史、吸烟史，高血压控制不佳是主动脉夹层首要危险因素，80%以上主动脉夹层患者存在高血压病史；房颤合并未规范抗凝患者，发生肺栓塞、ACS风险显著升高；糖尿病患者因神经病变，可表现为无痛性心肌梗死，漏诊风险高达30%。三、辅助检查快速筛查（就诊30分钟内完成核心项目）（一）十二导联心电图（必做项目，就诊10分钟内完成）心电图是ACS筛查首选手段，敏感度约50%~60%，STEMI特异度接近100%。对于下壁、后壁心肌梗死或怀疑右室梗死患者，需加做右胸导联（V3R~V5R）和后壁导联（V7~V9），可将右室心梗检出率提升约20%。心电图诊断价值：①ST段弓背向上型抬高≥0.1mV（V2~V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV），可直接诊断STEMI，启动绿色通道；②ST段压低≥0.05mV、T波倒置（尤其是冠状T波）、新发左束支传导阻滞、新发房颤，提示非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）；③心电图出现SⅠQⅢTⅢ征提示PE，敏感度仅约20%，但合并右胸导联T波倒置，中高危PE诊断价值提升至70%；④纵隔增宽、主动脉钙化影内移提示主动脉夹层；⑤患侧肺透亮度增高、肺纹理消失、纵隔移位提示张力性气胸。（二）心肌损伤标志物检测推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选标志物，低敏肌钙蛋白可作为替代，检测需在就诊时、就诊3小时各进行一次，0/3小时检测方案对ACS阴性预测值可达99.1%。1.诊断界值：hs-cTn>99百分位参考值上限（URL）提示心肌损伤，绝对变化值≥5ng/L（就诊3小时与基线比较）或相对变化值≥20%，提示急性心肌损伤，诊断AMI特异度约95%；若使用低敏肌钙蛋白，相对变化值≥50%才有诊断意义。2.临床价值：肌钙蛋白升高仅提示心肌损伤，需结合临床鉴别病因：ACS为最常见病因，PE、主动脉夹层累及冠脉、心力衰竭、心肌炎也可导致肌钙蛋白升高，需结合其他检查鉴别。3.其他标志物：肌红蛋白发病1~2小时升高，缺乏心肌特异性，仅作为辅助参考；肌酸激酶同工酶（CK-MB）诊断AMI敏感度约80%，特异度约90%，可作为补充检测。（三）床旁超声快速评估（疑诊高危病变可选，15分钟内完成）床旁超声可快速完成以下评估：①急诊心脏超声：观察室壁节段性运动异常，ACS诊断敏感度约80%，可发现主动脉夹层真假腔、心包积液，A型主动脉夹层检出率可达80%以上；②床旁肺部超声：观察是否存在气胸（胸膜滑动征消失、平流层征消失）、胸腔积液、肺梗死灶，PE诊断辅助价值较高；③下肢深静脉超声：发现血栓可支持PE诊断，敏感度约50%，特异度约90%。（四）胸部CT增强检查对于生命体征稳定、初始评估不能排除主动脉夹层、PE的患者，应尽早行主动脉CT血管造影（CTA）或肺动脉CTA检查，诊断主动脉夹层敏感度约98%~100%，特异度约95%~98%；诊断PE敏感度约83%~90%，特异度约95%~98%，是目前可疑主动脉夹层、PE的首选确诊手段。对于生命体征不稳定的可疑高危患者，优先床旁超声初步评估，不可盲目推送检查室。四、危险分层与分流策略危险分层分为极高危、高危、低危三个层级，根据分层结果制定分流方案：（一）极高危胸痛（立即启动抢救与绿色通道）符合以下任意一项即为极高危：①收缩压<90mmHg持续≥10分钟，或意识障碍、呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分）；②心电图确诊STEMI；③确诊/高度怀疑主动脉夹层合并血流动力学不稳定；④确诊/高度怀疑大面积PE合并休克；⑤张力性气胸。分流策略：STEMI患者立即启动PCI绿色通道，目标door-to-balloon（D2B）时间<90分钟，不具备PCI条件的医院，符合溶栓指征者发病12小时内溶栓，door-to-needle（D2N）时间<30分钟；张力性气胸立即行穿刺排气减压；主动脉夹层立即控制血压心率（收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在50~60次/分），紧急联系心胸外科手术；大面积PE符合溶栓指征者立即溶栓。（二）高危胸痛（2小时内完成确诊检查，收住专科病房）符合以下任意一项即为高危：①肌钙蛋白升高，心电图存在ST-T动态改变，诊断NSTE-ACS；②生命体征稳定的可疑主动脉夹层、PE；③GRACE评分>10分（NSTE-ACS），或TIMI风险评分≥3分。危险分层评分工具使用说明：1.GRACE评分：涵盖年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌酶升高、ST段偏移、心脏骤停八个参数，评分>144分提示院内死亡风险>3%，109~144分提示死亡风险1%~3%，<109分提示死亡风险<1%。2.TIMI评分（NSTE-ACS）：涵盖年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素、既往冠脉狭窄≥50%、心电图ST段偏移、24小时内至少2次胸痛发作、心肌损伤标志物升高、糖尿病七个因素，每个因素1分，0~2分为低危，≥3分为高危。3.Wells评分（PE）：评分>4分为高度可疑PE，2~4分为中度可疑，<2分为低度可疑，结合D-二聚体可有效排除低危PE，阴性预测值约99%。分流策略：NSTE-ACS极高危（GRACE>144分）建议2小时内紧急冠脉造影，高危患者24小时内冠脉造影，中危患者72小时内冠脉造影；主动脉夹层、PE尽快完成CTA检查明确诊断，主动脉夹层StanfordA型限期手术，StanfordB型可选择介入或药物治疗；中高危PE根据危险分层选择溶栓或抗凝治疗。（三）低危胸痛（安全筛查后分流）符合以下所有条件即为低危：①生命体征稳定，无血流动力学异常；②心电图无明显异常或仅有非特异性ST-T改变；③0/3小时hs-cTn检测均为阴性；④无高危疾病临床证据。分流策略：对于低危患者，可选择进一步运动负荷试验、冠脉CTA检查排除冠心病，检查阴性者可出院随访，1个月内门诊复诊；低危患者直接出院者需告知患者，若再次出现胸痛、呼吸困难及时就诊，低危胸痛不良事件发生率低于1%，安全出院不会增加远期风险。五、常见高危胸痛鉴别诊断要点疾病类型核心临床特征核心辅助检查异常急性ST段抬高型心肌梗死胸骨后压榨性疼痛，持续≥20分钟，休息不能缓解，部分糖尿病患者可无痛心电图ST段弓背向上抬高符合冠脉分布，肌钙蛋白进行性升高非ST段抬高型急性冠脉综合征胸骨后闷痛，劳累诱发，可休息缓解，反复发作心电图ST段压低、T波倒置，肌钙蛋白升高或正常，可有动态变化主动脉夹层突发撕裂样胸背痛，高血压病史，可向下放射双侧上肢压差>20mmHg，CTA可见真假腔，超声可见夹层分隔急性中高危肺栓塞突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛，可有咯血，存在血栓高危因素（卧床、手术、肿瘤）血氧饱和度降低，D-二聚体升高，CTA可见肺动脉充盈缺损，超声可见右心扩大张力性气胸突发一侧胸痛、呼吸困难，外伤或肺气肿病史患侧呼吸音消失，X线/CT可见患侧肺压缩、纵隔移位1.老年患者：症状不典型，可表现为牙痛、腹痛、胸闷、呼吸困难，糖尿病合并老年患者无痛性心梗发生率可达30%~40%，需常规筛查心电图与肌钙蛋白，不可仅根据症状判断。2.女性患者：ACS症状不典型比例高于男性，约30%女性患者表现为背痛、上腹痛、恶心乏力，冠脉微血管病变比例较高，需结合肌钙蛋白与功能检查评估。3.肾功能不全患者：肌钙蛋白可存在慢性升高，需观察动态变化，优先选择hs-cTn检测，结合临床症状与心电图判断，不可仅根据肌钙蛋白升高诊断AMI。六、急诊胸痛快速筛查质量控制指标1.心电图完成时间：STEMI患者首份心电图完成时间≤10分钟，达标率≥95%。2.肌钙蛋白报告时间：肌钙蛋白报告时间从采样到报告≤30分钟，达标率≥90%。3.STEMI再灌注时间：直接PCI患者D2B时间≤90分钟，达标率≥85%；溶栓患者D2N时间≤30分钟，达标率≥90%。4.低危胸痛出院不良事件：30天主要不良心血管事件发生率≤1%。5.高危胸痛误诊率：急诊高危胸痛误诊率≤5%。七、特殊情况处理原则（一）生命体征不稳定的可疑胸痛对于不能搬动的生命体征不稳定患者，禁止强行推送检查室行CT检查，优先在抢救室完成床旁心电图、床旁超声、心肌损伤标志物检测，初步明确病因后就地抢救，生命体征稳定后再完善确诊检查。如高度怀疑主动脉夹层合并心包填塞，可在床旁超声引导下行心包穿刺引流，维持血流动力学稳定后再行进一步处理。（二）造影剂过敏与肾功能不全对于碘造影剂过敏患者，可选择磁共振血管造影（MRA）诊断主动脉夹层与PE，肾功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m²）优先选择床旁超声、MRA，避免使用大剂量碘造影剂，若必须行CTA检查，检查后需水化，必要时行血液滤过预防造影剂肾病。（三）D-二聚体假阳性处理D-二聚体受妊娠、肿瘤、炎症、创伤、年龄影响，可出现假阳性，对于Wells评分低危、年龄校正后的D-二聚体（年龄×10ng/ml，年龄>50岁）阴性者，可直接排除PE，不需要进一步CT检查，减少不必要的辐射暴露。八、出院与随访管理1.低危胸痛出院：需明确告知患者胸痛可能的病因，如肌肉骨骼痛、胃食管反流，给予相应对症治疗，告知患者若出现胸痛加重、持续不缓解、呼吸困难及时返院，要求患者1个月内到心内科或全科门诊复诊，评估症状变化。2.中危胸痛出院：对于筛查排除高危胸痛，但存在冠心病危险因素的患者，建议出院后1周内完成冠脉CTA或运动负荷试验，进一步明确诊断，规范控制血压、血糖、血脂，戒烟，改善生活方式。3.高危胸痛出院：确诊ACS、主动脉夹层、PE的患者，出院后按照专科指