颈动脉狭窄诊疗指南2024

颈动脉狭窄诊疗指南2024一、流行病学与疾病概述颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的首要可干预病因，根据《中国脑卒中防治报告2023》数据，我国现有脑卒中患者约1318万，其中缺血性脑卒中占比达70%，约20%~30%的缺血性脑卒中事件继发于颈动脉狭窄或斑块脱落。我国40岁以上人群中，颈动脉狭窄的整体患病率约为2.3%，患病率随年龄增长显著升高：50~59岁人群患病率约为1.5%，70岁以上人群患病率男性达10%、女性达7.3%。颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，占所有病因的90%以上，其余病因包括大动脉炎、纤维肌性发育不良、颈动脉夹层、放疗后纤维化等。动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的核心危险因素包括吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、早发心血管病家族史，其中吸烟可使颈动脉狭窄发生风险升高2.1倍，持续高血压使卒中发生风险升高3.5倍。颈动脉狭窄的临床危害主要包括两点：一是重度狭窄导致脑灌注不足，引发脑组织慢性缺血；二是易损斑块破裂脱落引发远端动脉栓塞，直接导致短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。研究显示，症状性重度颈动脉狭窄未经规范治疗的患者，5年同侧卒中发生率可达26%，远低于规范干预后的9%，因此分层诊疗对降低我国脑卒中发病率、致残率具有核心公共卫生意义。二、筛查与诊断（一）筛查人群推荐对以下人群常规开展颈动脉狭窄筛查：1.年龄≥40岁，存在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心脑血管病家族史中任意2项及以上危险因素者；2.既往有TIA、缺血性脑卒中病史者；3.体格检查听诊闻及颈部血管杂音者；4.确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病、下肢动脉闭塞性疾病等其他部位动脉粥样硬化性疾病者；5.既往有颈部放疗史、大动脉炎病史者。（二）诊断方法与应用规范目前常用的诊断方法包括颈动脉超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA），各方法的应用价值如下：1.颈动脉超声：作为首选筛查方法，操作简便、无辐射、费用低廉，对颈动脉狭窄诊断的敏感度为85%~90%，特异度为80%~95%，可同时评估狭窄程度、斑块大小及性质，识别低回声易损斑块、溃疡型斑块。推荐作为初筛和长期随访的首选手段。2.CT血管造影（CTA）：作为超声初筛后的进一步确诊方法，诊断颈动脉狭窄的敏感度达90%以上，特异度达95%，可清晰显示血管解剖结构、斑块钙化程度、斑块表面溃疡，对手术方案制定具有重要指导价值。禁忌症为严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、碘造影剂过敏。3.磁共振血管造影（MRA）：无需碘造影剂即可完成检查，对碘过敏、肾功能不全患者尤为适用，诊断敏感度约85%~90%，缺点是对钙化斑块不敏感，空间分辨率低于CTA，不作为常规术前评估首选。4.数字减影血管造影（DSA）：目前仍是颈动脉狭窄诊断的金标准，诊断敏感度达98%，特异度达99%，可准确测量狭窄程度、显示斑块形态、评估远端血流代偿情况，为有创检查，围手术期卒中/死亡并发症发生率约0.5%~1%，仅用于术前精准评估，不推荐作为常规筛查手段。（三）狭窄程度分级与斑块评估目前国际通用NASCET（北美症状性颈动脉内膜切除术试验）测量标准：狭窄率=（1-狭窄段最小管径/狭窄远端正常颈内动脉管径）×100%，根据狭窄程度分为4级：1.轻度狭窄：狭窄率<50%；2.中度狭窄：狭窄率50%~69%；3.重度狭窄：狭窄率70%~99%；4.完全闭塞：狭窄率100%。除狭窄程度外，需常规评估斑块性质，符合以下任意一项即可定义为易损斑块：①超声提示低回声/无回声斑块；②斑块内脂质核心占斑块面积≥40%；③斑块表面溃疡；④斑块内出血。易损斑块可显著升高栓塞事件风险，即使狭窄程度<50%也会使卒中风险升高2~3倍，临床需重视。三、风险分层基于症状状态、狭窄程度、斑块性质及合并症，将颈动脉狭窄分为3个风险层级，指导治疗策略选择：1.极高危：符合以下任意一项即为极高危：①症状性重度狭窄（70%~99%）；②症状性中度狭窄（50%~69%）合并易损斑块/斑块溃疡；③无症状性重度狭窄（≥70%）合并以下任意一项：对侧颈动脉闭塞、冠状动脉多支病变、易损斑块/溃疡斑块、经颅多普勒超声（TCD）监测到脑动脉微栓子信号、预期寿命>5年；④颈动脉内膜切除术（CEA）术后再狭窄≥70%或颈动脉支架置入术（CAS）术后再狭窄≥50%伴症状性缺血事件。2.高危：符合以下任意一项即为高危：①无症状性重度狭窄（≥70%）无上述极高危合并因素；②症状性中度狭窄（50%~69%）无易损斑块；③无症状性中度狭窄（50%~69%）合并易损斑块。3.中低危：轻度狭窄（<50%）、无症状性中度狭窄（50%~69%）不合并易损斑块，为中低危。注：症状性定义为近6个月内发生过颈动脉供血区域的TIA或缺血性脑卒中，无症状性定义为无上述明确缺血事件，可存在无症状静息性脑梗死。四、治疗策略所有颈动脉狭窄患者均需接受基础药物治疗，手术治疗仅用于分层后评估获益明确大于风险的患者，具体策略如下：（一）基础药物与非手术治疗基础非手术治疗适用于所有中低危患者，也是所有极高危/高危患者术前、术后的基础干预，核心内容包括生活方式干预、危险因素控制、抗血小板治疗三部分：1.生活方式干预①戒烟：所有吸烟者必须戒烟，严格避免二手烟暴露，研究证实戒烟2年后缺血性卒中风险可降低32%，10年后风险降至非吸烟者水平；②限酒：推荐优先戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；③体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；④运动：推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动≥30分钟，避免久坐；⑤饮食：推荐DASH饮食模式，每日钠盐摄入<5g，增加新鲜蔬菜水果、全谷物、优质蛋白摄入，减少饱和脂肪、精制糖、加工红肉摄入。2.危险因素控制①血压管理：非手术患者，无严重重度狭窄者，目标血压<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病者目标<130/80mmHg；重度狭窄未手术者，收缩压建议维持在130~140mmHg，避免过度降压引发脑低灌注。术后患者目标血压<140/90mmHg，避免术后高血压诱发高灌注综合征。降压药物首选ACEI/ARB或长效钙通道阻滞剂，可联合用药。②血脂管理：基于2023版《中国心血管病风险评估和管理指南》的血脂控制目标：极高危患者LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；高危患者LDL-C<1.8mmol/L；中低危患者LDL-C<2.6mmol/L。所有动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者，均需启动他汀类药物治疗，最大耐受剂量他汀不达标者，联合依折麦布；仍不达标者加用PCSK9抑制剂，大量研究证实PCSK9抑制剂可稳定逆转斑块，降低主要不良心血管事件风险20%以上。③血糖管理：糖尿病患者目标糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，病程长、年龄≥75岁的老年患者可放宽至7.0%~8.0%，优先选择不增加低血糖风险的降糖药物。3.抗血小板治疗①中低危无症状轻度狭窄：推荐单用阿司匹林75~100mg/d，不耐受者换用氯吡格雷75mg/d；②症状性任何程度狭窄、中高危无症状狭窄：未手术者，稳定期推荐单用阿司匹林75~100mg/d；近2周内发作TIA或轻型卒中的中度以上狭窄，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）21天，后续改为单药长期治疗，该方案基于CHANCE研究结果，可降低3个月卒中复发风险32%，不增加严重出血风险；阿司匹林过敏者，单用氯吡格雷。（二）手术治疗指征与方案选择目前常用的手术方式包括CEA和CAS，二者均为指南推荐的标准血运重建方式，具体应用指征如下：1.手术治疗指征（1）症状性颈动脉狭窄：①症状性重度狭窄（70%~99%），预期围手术期卒中/死亡总发生率<3%，推荐行血运重建治疗，NASCET研究证实该类患者5年同侧卒中发生率药物治疗为26%，CEA治疗为9%，获益显著；②症状性中度狭窄（50%~69%），合并易损斑块、缺血事件反复发作，围手术期风险<3%，推荐行血运重建；无高危因素者可先强化药物治疗，随访观察，病情进展再行手术；③症状性颈动脉闭塞，闭塞时间<1个月，合并反复发作低灌注相关缺血事件，血管重建技术可及的情况下，可在经验丰富的中心尝试手术；慢性症状性闭塞不推荐常规血运重建。（2）无症状性颈动脉狭窄：①无症状性重度狭窄（≥70%），属于极高危分层，预期寿命>5年，围手术期风险<3%，推荐行血运重建，ACST-1研究证实该类患者5年卒中发生率药物治疗为11.8%，手术治疗为6.4%，获益明确；2023年公布的ACST-2研究10年随访结果进一步证实，围手术期风险低的无症状重度狭窄患者，血运重建联合药物治疗较单纯药物治疗降低10年致死/非致死性卒中风险31%；②无症状性重度狭窄无极高危因素，推荐优先强化药物治疗，定期随访，狭窄进展或出现高危因素后再评估手术；③无症状性中度及以下狭窄不推荐常规手术。2.CEA与CAS的选择推荐基于多项大型临床研究结果（CREST研究10年随访、ACST-2等），目前推荐：①解剖结构适合CEA（颈动脉分叉位于C6水平及以上，可经颈部切口暴露，无颈部放疗史等禁忌症）、年龄≥70岁、围手术期风险可耐受的患者，优先推荐CEA。CEA的优势在于长期通畅率高，5年再狭窄率仅为5%~10%，远低于CAS的10%~20%，远期同侧卒中风险较CAS低约2%。②以下情况优先推荐CAS：CEA解剖高危（颈部放疗史、CEA术后再狭窄、颈动脉分叉位置过高位于下颌骨后方、低位分叉、气管切开术后）、合并严重心肺功能不全无法耐受全麻手术、年龄<70岁可耐受手术，CEA和CAS均可选择，可根据患者意愿和中心经验选择。（三）围手术期管理规范1.术前管理所有拟行CEA或CAS的患者，术前需强化抗血小板治疗：择期手术患者，术前3~5天开始口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d；急诊或紧急手术患者，术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量嚼服。术前将血压控制在140/90mmHg以下，LDL-C降至目标范围，血糖控制平稳，停用非甾体类抗炎药、口服抗凝药（除外必要抗凝指征）。CAS术前常规水化，预防造影剂肾病。2.术后管理①血压管理：术后24~72小时是高灌注综合征高发期，推荐将收缩压控制在120~140mmHg，重度狭窄术前脑灌注严重不足者，收缩压控制在120~130mmHg，避免高血压诱发脑出血。②并发症监测：常规监测神经功能、意识、血压，术后出现头痛、恶心呕吐、局灶神经功能缺损、血压显著升高，需高度怀疑高灌注综合征，立即行头颅CT检查，给予静脉降压、脱水降颅压，严重脑出血需紧急外科干预。CEA术后需监测伤口出血、颅神经功能，一过性颅神经损伤发生率约5%~10%，多数可在3个月内恢复。（四）特殊人群诊疗推荐1.年龄≥80岁老年患者：症状性重度狭窄，预期寿命>3年，一般情况可，围手术期风险低，推荐CEA，不优先推荐CAS，研究显示≥80岁患者CAS围手术期卒中风险较CEA高2.1倍；无症状性重度狭窄仅极高危且预期寿命>5年者才考虑手术，其余优先强化药物治疗。2.颈动脉慢性闭塞：闭塞时间>1个月，无症状者不推荐手术；有症状者，经灌注成像证实同侧脑灌注缺损，闭塞段长度<2cm、颈动脉残端显影良好，可在经验丰富的中心尝试血运重建，不推荐常规手术。3.妊娠期颈动脉狭窄：优先选择强化药物治疗，给予阿司匹林抗凝，必要时低分子肝素，严重症状性狭窄药物治疗无效者，可选择妊娠中期（14~28周）行CEA，尽量避免碘造影剂暴露，减少胎儿风险。4.合并颅内动脉瘤患者：动脉瘤直径<5mm，先处理颈动脉狭窄；动脉瘤直径≥5mm，可同期或分期处理，根据动脉瘤破裂风险评估干预顺序。五、术后二级预防与长期管理无论CEA还是CAS术后，长期规范二级预防是降低远期卒中风险、再狭窄风险的核心，具体推荐：1.抗血小板治疗：①CEA术后：无症状患者长期单用阿司匹林75~100mg/d；症状性患者、合并冠心病/其他部位动脉粥样硬化者，术后给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗3个月，后续改为单药长期维持；②CAS术后：所有患者术后均需阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗至少6个月，降低支架内血栓风险，6个月后改为单药阿司匹林长期维持，不耐受阿司匹林者换用氯吡格雷。2.血脂与危险因素管理：所有术后患者均属于极高危，需严格控制LDL-C<1.4mmol/L，基线LDL-C≥2.6mmol/L者降幅需超过50%，规范应用他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，每3个月监测血脂，调整用药。血压、血糖按照前述目标严格控制，坚持健康生活方式，严格戒烟限酒。3.再狭窄的处理：①CEA术后再狭窄：狭窄<70%无症状者，强化药物治疗随访；≥70%或<70%伴症状性缺血事件，优先推荐CAS，再次CEA手术风险较高，仅CAS失败后选择；②CAS术后再狭窄：狭窄<50%无症状者，强化药物随访；≥50%伴症状或≥70%无症状者，可给予球囊扩张+再次支