溃疡性结肠炎诊疗指南2024

溃疡性结肠炎诊疗指南2024一、定义与流行病学溃疡性结肠炎（UC）是一种病因未明的，起源于直肠、向近端结肠连续蔓延的慢性非特异性炎症性肠病，病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，临床以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为核心表现，多数患者呈慢性复发性病程，重症患者可合并严重并发症，显著降低生活质量，升高结直肠癌发病风险。根据2023年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组发布的全国流调数据，我国UC患病率已达14.5/10万，近10年累计病例量增长超过4倍，截至2024年1月，国内累计确诊UC病例超70万，发病高峰年龄为30~50岁，男女发病比例约为1.3:1，近年老年UC发病占比逐年升高，已达18%左右。二、诊断与评估（一）临床表现UC临床表现轻重不一，约70%患者为慢性复发型，10%~15%为慢性持续型，仅5%左右为急性暴发型；10%~20%患者确诊时合并肠外表现，最常见的为原发性硬化性胆管炎（PSC，5%~8%UC合并）、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、葡萄膜炎/虹膜炎，肠外表现可与肠道炎症活动同步，也可独立于肠道病变发生。重症UC可出现发热、贫血、体重下降、低蛋白血症等全身表现。（二）辅助检查1.粪便检查：所有疑似UC患者均需完成至少3次粪便细菌培养、粪便寄生虫检测，排除细菌性痢疾、阿米巴肠炎等感染性结肠炎；所有活动期UC，尤其重度UC需常规行粪便难辨梭菌毒素检测、血/粪便CMV-DNA检测：研究显示，重度UC合并难辨梭菌感染比例约15%，合并CMV再激活比例约18%~25%，是激素抵抗、治疗失败的核心危险因素，需优先排查。2.血液检查：活动期UC可见血红蛋白降低、血沉增快、C反应蛋白升高、白蛋白降低，炎症指标水平与疾病活动度呈正相关；血清抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）对UC诊断的灵敏度约60%~70%，特异度约85%，对不典型、鉴别困难的病例有辅助诊断价值。3.影像学检查：经腹肠道超声对活动期UC的诊断灵敏度为83%~91%，特异度为88%~95%，无创便捷，适合长期随访监测；CT结肠成像（CTC）或磁共振肠道成像（MRE）主要用于评估肠壁病变深度、肠腔狭窄、穿孔、脓肿等并发症，用于鉴别克罗恩病。4.结肠镜与病理检查：结肠镜是UC诊断的核心首选方法，所有疑似患者均需完成全结肠镜检查，并对所有肠段（包括肉眼正常肠段）进行多点活检，明确病变范围、排除隐匿性病变。典型UC内镜下表现为病变连续分布、从直肠起始向上蔓延，可见黏膜血管纹理模糊、充血水肿、糜烂、多发溃疡，附着脓性分泌物，慢性病变可见黏膜桥、炎性息肉、肠管缩短。病理检查：活动期典型表现为隐窝炎、隐窝脓肿、杯状细胞减少、黏膜固有层弥漫性中性粒细胞炎性浸润；缓解期表现为隐窝结构紊乱、腺体萎缩、潘氏细胞化生。（三）鉴别诊断1.感染性结肠炎：常有不洁饮食史，起病急，病程短，抗感染治疗后3~4周可痊愈，不会反复发作，粪便培养可检出致病菌；2.克罗恩病：病变呈节段性、非对称性，多累及回肠末端，常合并肛周病变、瘘管，病理可见非干酪样肉芽肿，可鉴别；3.缺血性肠炎：多见于老年合并动脉硬化患者，起病急，表现为腹痛+鲜血便，病变多局限于左半结肠，多数可自愈，随访4~8周病变可完全消失；4.放射性肠炎：有明确盆腔放疗史，可鉴别；5.结直肠癌：多见于中老年，肠镜活检病理可明确诊断。三、分型分度与预后风险分层（一）临床分型分为初发型（无既往史，首次发作）、慢性复发型（缓解后反复发作，临床最常见）、暴发型（急性起病，病情重，累及全结肠，合并全身中毒症状）。（二）病变范围分型（蒙特利尔分型）E1型：直肠型，病变局限于乙状结肠以远（直肠）；E2型：左半结肠型，病变累及脾曲以远结肠；E3型：全结肠型，病变累及脾曲以近结肠，甚至全结肠。（三）疾病活动度分级（改良Truelove-Witts分型）轻度：排便次数≤4次/日，伴或不伴轻度便血，无发热、心动过速，血红蛋白正常，血沉<20mm/h；重度：排便次数≥6次/日，伴明显黏液脓血便，体温>37.8℃，脉搏>90次/分，血红蛋白<100g/L，血沉>30mm/h；中度：介于轻、重度之间。临床推荐同时结合Mayo内镜评分评估内镜活动度：0分=正常黏膜，1分=轻度充血、血管纹理紊乱，无溃疡，2分=中度糜烂、溃疡、接触性出血，3分=自发性出血、多发深大溃疡。（四）预后风险分层（2024版更新）低危：满足所有条件：①初诊为轻中度；②病变仅累及直肠/左半结肠；无以下高危因素；高危：满足任意1项即为高危：①发病年龄<40岁；②初发即为重度；③病变累及全结肠；④合并原发性硬化性胆管炎；⑤内镜下可见深大溃疡；⑥组织学提示持续活动性炎症；⑦既往有激素依赖/激素抵抗病史。高危患者1年复发率达65%，10年结肠切除率达25%，癌变风险较底危升高2~3倍，需早期启动积极治疗。四、治疗（一）治疗目标2024版指南推荐以深度缓解作为标准治疗目标，即：临床缓解（排便正常、无便血，改良Mayo临床评分≤1分）+内镜缓解（Mayo内镜评分≤1分）+组织学缓解（炎性浸润消失、隐窝结构恢复稳定）。实现深度缓解可使远期复发率降低70%，结肠切除率降低50%，癌变风险降低35%，显著改善患者长期预后。（二）诱导缓解治疗1.轻度UC①E1型（仅累及直肠）：首选局部5-氨基水杨酸（5-ASA），推荐剂量为5-ASA栓剂1g/次，每日1次睡前纳肛，疗程4~8周，诱导缓解率可达85%~90%，疗效优于口服5-ASA；若局部用药2周无应答，加用口服5-ASA2.0~4.0g/天。②E2、E3型轻度UC：首选口服5-ASA联合局部5-ASA，口服剂量2.4~4.8g/天，联合栓剂或灌肠剂（5-ASA灌肠剂4g/次，每晚1次），联合用药诱导缓解率较单用口服提高18%~25%。③5-ASA治疗4~8周无应答的轻度UC，加用口服糖皮质激素，泼尼松0.75mg/kg/d，最大剂量不超过40mg/d，缓解后8~12周逐渐减量停用。2.中度UC①对5-ASA治疗应答良好的复发型中度UC，可予足量口服+局部5-ASA诱导缓解；②初发中度UC或5-ASA抵抗的中度UC：无高危因素者可予系统性糖皮质激素，泼尼松40~60mg/d，诱导缓解后8~12周逐渐减量；合并高危因素者，推荐一线使用生物制剂，无需先尝试糖皮质激素，早期生物制剂诱导可使深度缓解率提高40%，降低远期结肠切除风险。③糖皮质激素依赖（减量过程中复发或停药6个月内复发）或抵抗（足量激素治疗4周无应答）的中度UC，优先推荐生物制剂治疗，次选免疫抑制剂。3.重度UC所有重度UC患者均需住院治疗，处理流程如下：①初始支持治疗：完善感染相关检查，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，必要时输血支持，禁用阿片类制剂、抗胆碱能药物，避免诱发中毒性巨结肠。②首选静脉糖皮质激素：甲泼尼龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d，不推荐增加激素剂量，超剂量不提高疗效反而增加感染风险。③疗效评估：治疗3~5天评估应答：若排便次数降至<4次/日，便血明显减少，C反应蛋白降至正常，提示应答，可改为口服激素逐渐减量，后续启动维持治疗；若仍排便≥6次/日，持续便血，C反应蛋白持续升高，提示激素抵抗，需启动rescue挽救治疗。④挽救治疗：可选两种方案，疗效相当：a.英夫利昔单抗5mg/kg静脉滴注；b.环孢素2~4mg/kg/d静脉滴注，两种方案的3个月免结肠切除率均为55%~65%；对既往生物制剂暴露、合并低蛋白血症的患者优先推荐环孢素，对计划妊娠、合并感染风险高的患者优先推荐英夫利昔单抗。⑤手术干预：挽救治疗3~7天仍无应答者，需及时行急诊结肠切除术，避免延误手术时机，降低穿孔、脓毒症等死亡风险。（三）维持缓解治疗①5-ASA诱导缓解者：推荐长期维持治疗，口服剂量至少为2.0g/d，联合局部用药可进一步降低复发风险；低危患者至少维持3~5年，高危患者推荐长期乃至终身维持。5-ASA维持治疗可降低复发率50%以上，同时降低癌变风险约30%，是维持治疗的基础用药。②激素诱导缓解者或激素依赖/抵抗者：优先选择生物制剂维持，次选免疫抑制剂：硫唑嘌呤（AZA）剂量为1.5~2.5mg/kg/d，用药期间需每1~3个月监测血常规、肝功能，严重骨髓抑制发生率约3%~5%；对AZA不耐受者可选择甲氨蝶呤15mg/周肌注给药。③生物制剂与小分子药物维持：目前国内获批用于UC的生物制剂包括TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）、整合素α4β7抑制剂（维得利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗），口服小分子靶向药物包括JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）。生物制剂诱导缓解后按原方案维持：英夫利昔单抗每8周1次5mg/kg，阿达木单抗每2周1次40mg，维得利珠单抗每8周1次300mg，乌司奴单抗每8周1次90mg，维持时间至少1年；实现深度缓解1年以上的低危患者可考虑停药，高危患者推荐长期维持。维持治疗期间推荐进行治疗药物监测，TNF-α抑制剂谷浓度维持在3~5μg/mL以上，若谷浓度不足且合并药物抗体阳性，需换用其他作用机制的生物制剂或小分子药物。维得利珠单抗为肠道选择性，全身不良反应发生率低，尤其适合老年患者、合并基础疾病、感染风险高的患者；乌司奴单抗对难治性UC疗效确切，安全性良好；JAK抑制剂为口服给药，依从性好，适合对生物制剂原发失效或继发失效的患者，使用前需评估血栓、心血管不良事件风险，>65岁合并基础疾病者慎用。（四）特殊人群治疗①妊娠期UC：活动期UC会增加流产、早产、低出生体重风险，推荐备孕前实现深度缓解后再妊娠；5-ASA、糖皮质激素、英夫利昔单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗均为妊娠期L2级药物，可安全用于维持治疗，妊娠期间维持用药可降低复发风险50%，不推荐盲目停药；硫唑嘌呤可在权衡利弊后使用，禁用甲氨蝶呤。②老年UC（≥65岁）：优先选择安全性高的维得利珠单抗，JAK抑制剂需慎用，因年龄相关的血栓、心血管事件风险升高，激素使用需严格控制剂量和疗程，常规补充钙剂和维生素D预防骨质疏松。③合并原发性硬化性胆管炎（PSC）：推荐终身使用熊去氧胆酸13~15mg/kg/d，定期监测肝功能，每年复查1次肠镜监测癌变，终末期PSC需行肝移植。④合并感染：合并难辨梭菌感染者加用口服万古霉素125mg/次，每日4次，疗程10~14天；合并CMV再激活者，激素抵抗合并CMV-DNA阳性者，加用更昔洛韦5mg/kg/d，疗程2~3周。（五）手术治疗手术适应症：①内科规范治疗无效的重度UC、慢性持续型UC，严重影响生活质量；②并发大出血、穿孔、中毒性巨结肠；③病理证实高级别上皮内瘤变或癌变；④广泛低级别上皮内瘤变或内镜无法切除的不典型增生病变。目前首选术式为全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA），可保留肛门功能，术后5年总体生存率可达90%以上；急诊手术多采用结肠次全切除+末端回肠造口，二期再行IPAA，降低手术并发症风险。五、并发症管理1.中毒性巨结肠：是重度UC最严重的急性并发症，发生率约3%~5%，死亡率约5%~10%，诊断标准为结肠扩张直径>6cm，合并全身中毒症状（发热、心动过速、白细胞升高）；处理：立即禁食、胃肠减压、静脉补液纠正水电解质紊乱，静脉给予广谱抗生素，足量静脉糖皮质激素，24~48小时保守治疗无好转者立即手术，避免肠穿孔。2.肠腔狭窄：良性炎性狭窄可予内镜下球囊扩张，怀疑恶变、扩张失败或合并梗阻者行手术治疗。3.结直肠癌变：病程超过10年的全结肠UC癌变风险约2%~5%，病程超过20年升至10%~15%，合并PSC者20年癌变风险可达30%以上；高级别上皮内瘤变或癌变者需行全结肠切除，局限的单发不典型增生可内镜下切除后密切监测。六、长期随访与癌变监测1.常规随访：诱导缓解实现深度缓解后，每3~6个月随访1次，评估症状、炎症指标（CRP、ESR），调整用药方案；维持缓解期每6~12个月随访1次。2.癌变监测：监测启动时间：病变累及全结肠的UC，于病程第8年开始监测；左半结肠型UC于病程第15年开始监测；合并PSC者，确诊UC后立即开始每年监测。监测间隔：无异常发现者每1~2年监测1次，合并不典型增生者缩短至3~6个月。监测推荐使用高清色素内镜，对可疑病变行靶向活检，可提高不典型增生检出率约3