门静脉高压症诊疗指南2024

门静脉高压症诊疗指南2024一、总则1.1指南制定背景与目标门静脉高压症（PortalHypertension,PH）是指门静脉系统压力病理性升高，门静脉压力梯度（PortalPressureGradient,PPG）超过5mmHg的临床综合征，是各类慢性肝病进展至肝硬化的核心病理生理标志，也可由非肝硬化性门静脉阻塞、血管畸形、血吸虫病等病因诱发。2020年我国肝硬化患者年新发病例约120万，其中60%以上合并不同程度门静脉高压，食管胃静脉曲张破裂出血年发生率为5%~15%，出血后6周死亡率可达10%~20%，失代偿期患者5年生存率不足30%。本指南基于2019版《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血防治指南》更新，纳入2020-2024年国内外高质量随机对照试验（RCT）、队列研究及荟萃分析结果，结合我国人群流行病学特征与临床诊疗实际，旨在规范门静脉高压症的分层筛查、精准诊断、个体化治疗与长期管理，降低出血、肝性脑病、腹水等并发症发生率，改善患者长期生存预后。本指南推荐意见证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）三级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两级。1.2适用人群本指南适用于18岁及以上成人门静脉高压症患者，包括肝硬化性、非肝硬化性门静脉高压患者，妊娠合并门静脉高压、儿童门静脉高压等特殊人群可参考本指南核心原则并结合专科诊疗规范调整。二、病因与病理生理机制2.1病因分类门静脉高压症根据血流梗阻部位分为三类：①肝前性（占5%~10%）：包括门静脉血栓形成（PVT）、门静脉海绵样变性、脾静脉栓塞、先天性门静脉闭锁/狭窄、胰源性门静脉高压等，肝功能多无明显异常，孤立性胃静脉曲张是典型特征；②肝性（占85%~90%）：又分为肝硬化性（占肝性病因95%以上）与非肝硬化性肝内病变，前者包括病毒性肝炎（乙型、丙型）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等所致肝硬化，后者包括特发性门静脉高压、肝窦阻塞综合征、肝小静脉闭塞病、结节再生性增生、先天性肝纤维化等；③肝后性（占2%~5%）：包括布加综合征、右心衰竭、缩窄性心包炎、三尖瓣反流等所致肝静脉回流受阻。2024年我国多中心流行病学数据显示，肝硬化性门静脉高压病因占比前三位分别为：乙型肝炎肝硬化（41.2%）、酒精性肝硬化（22.7%）、NASH相关肝硬化（18.5%），NASH相关占比较2019年提升7.3个百分点，已成为门静脉高压的第三大病因。2.2病理生理核心机制门静脉压力升高的核心是“血流阻力增加+高动力循环”的共同作用：①血流阻力增加：肝硬化阶段肝纤维化、再生结节压迫导致肝内血管结构破坏，肝窦内皮细胞功能障碍、血管收缩因子（内皮素-1、血栓素A2）释放增加，血管舒张因子（一氧化氮、前列环素）合成减少，肝内血管阻力较正常升高3~5倍，是门静脉高压的始动因素；②高动力循环状态：肝功能减退、肠道菌群移位导致内毒素血症，外周血管扩张、有效循环血量相对不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），水钠潴留、心输出量增加，门静脉血流量较正常升高20%~80%，进一步加重门静脉压力升高。当PPG≥10mmHg时定义为临床显著性门静脉高压（CSPH），此时患者出现食管胃静脉曲张、脾大、脾功能亢进等表现；PPG≥12mmHg时为出血高风险阈值，静脉曲张破裂出血风险较PPG<12mmHg患者升高4~6倍；PPG≥16mmHg时腹水、肝性脑病等失代偿事件发生率显著升高，5年死亡率可达45%。三、诊断与分层评估3.1临床表现3.1.1代偿期表现多数CSPH患者早期无特异性症状，部分表现为乏力、食欲减退、右上腹隐痛、牙龈/鼻腔出血等非典型肝病相关症状，体征可触及脾脏肿大、肝掌、蜘蛛痣，肝功能检查可仅表现为γ-谷氨酰转肽酶、白蛋白轻度异常，血常规可见血小板计数轻度降低（通常<100×10^9/L）。3.1.2失代偿期表现①食管胃静脉曲张破裂出血：突发呕血、黑便，出血量较大时可出现失血性休克，是门静脉高压最凶险的急性并发症；②腹水：为最常见的失代偿表现，少量腹水仅超声可探及，大量腹水表现为腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性，部分合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）时出现发热、腹痛、腹水白细胞计数升高；③肝性脑病：轻者表现为注意力不集中、反应迟钝，重者出现嗜睡、昏迷，多由高蛋白饮食、感染、出血、电解质紊乱诱发；④其他：包括肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成、肝细胞癌等，均为预后不良的标志。3.2辅助检查3.2.1常规筛查指标①血常规：血小板计数（PLT）是门静脉高压的初筛指标，肝硬化患者PLT<100×10^9/L时CSPH预测灵敏度达82%，PLT<75×10^9/L时高风险静脉曲张预测灵敏度达78%；②肝功能检查：白蛋白、胆红素、凝血酶原时间（PT）用于评估肝功能储备，Child-Pugh分级、MELD评分是判断预后的核心指标；③肝纤维化标志物：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、层粘连蛋白（LN）联合检测对肝纤维化分期的诊断准确率达75%~80%；④粪便隐血试验：无症状静脉曲张患者粪便隐血阳性率为15%~20%，可作为出血风险的辅助筛查指标。3.2.2影像学检查①腹部超声：为首选无创筛查手段，可直接测量门静脉主干内径（正常≤13mm，≥14mm提示门静脉高压可能）、脾脏厚度（正常男性≤40mm、女性≤35mm，≥45mm提示脾大），评估腹水、门静脉血栓、肝实质形态，超声弹性成像检测肝脏硬度值（LSM）是CSPH的核心无创诊断指标：LSM<10kPa可排除CSPH（阴性预测值92%），LSM>25kPa可诊断CSPH（阳性预测值90%）；LSM联合PLT构建的APRI评分（APRI=（AST/ULN）×100/PLT（×10^9/L））>2.0时CSPH诊断准确率达83%；②增强CT/MRI：可清晰显示门静脉系统血管走行、血栓范围、食管胃静脉曲张分型与直径，CTV门静脉成像对门静脉海绵样变性、胰源性门静脉高压的诊断准确率达95%以上，同时可筛查肝细胞癌等占位性病变；③肝静脉压力梯度（HVPG）检测：为目前诊断门静脉高压的“金标准”，通过颈静脉穿刺将导管置入肝静脉，分别测量楔入压（WHVP）与游离压（FHVP），HVPG=WHVP-FHVP。正常HVPG为3~5mmHg，5~10mmHg为轻度门静脉高压，≥10mmHg为CSPH，≥12mmHg为出血高风险，≥20mmHg提示急性出血治疗失败风险升高3倍。本指南推荐：拟行非选择性β受体阻滞剂（NSBB）一级预防、TIPS术前评估、不明原因门静脉高压诊断的患者，建议行HVPG检测（1B）。3.2.3内镜检查上消化道内镜是诊断食管胃静脉曲张的金标准，可直接明确静脉曲张的位置、大小、形态、红色征（RC），评估出血风险。内镜下静脉曲张分级：①食管静脉曲张（EV）：轻度（G1）：EV直径<5mm，呈直线或轻度迂曲；中度（G2）：EV直径5~10mm，迂曲隆起；重度（G3）：EV直径>10mm，呈串珠状、结节状。存在红色征（蚯蚓状红斑、樱桃红斑、血泡样斑）的患者为出血高风险，年出血率达15%~20%；②胃静脉曲张（GV）：采用Sarin分型：GOV1型：食管静脉曲张延伸至胃小弯，占GV的70%，出血风险与重度EV类似；GOV2型：食管静脉曲张延伸至胃底，占GV的20%，出血风险高、出血量更大；IGV1型：孤立性胃底静脉曲张，无食管静脉曲张，多由肝前性门静脉高压导致；IGV2型：孤立性胃其他部位静脉曲张，罕见。3.3诊断流程与分层3.3.1确诊标准满足以下任意一项即可诊断门静脉高压症：①HVPG≥6mmHg；②影像学提示门静脉增宽、脾大、侧支循环开放（食管胃静脉曲张、腹壁静脉曲张、脾肾分流等）任意2项；③内镜证实存在食管胃静脉曲张。3.3.2风险分层①低危人群：肝硬化患者无静脉曲张或轻度EV无红色征，肝功能Child-PughA级，PPG<12mmHg，年出血率<5%；②中危人群：中度EV伴或不伴红色征，或轻度EV伴红色征，肝功能Child-PughA/B级，PPG12~16mmHg，年出血率5%~15%；③高危人群：重度EV、任何分型的胃静脉曲张、既往有出血史，肝功能Child-PughB/C级，PPG≥16mmHg，年出血率15%~30%，出血后6周死亡率≥15%。3.4筛查推荐①所有确诊肝硬化的患者均应在确诊时行首次上消化道内镜筛查（1A）；②无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2~3年复查1次内镜；轻度EV无出血风险的患者，每1~2年复查1次内镜（1A）；③失代偿期肝硬化患者，每年复查1次内镜；接受一级/二级预防的患者，根据治疗反应每6~12个月复查内镜评估疗效（1B）；④慢性乙型肝炎、NASH、酒精性肝病等肝硬化高危人群，若LSM>20kPa或PLT<150×10^9/L，即使未确诊肝硬化也建议行内镜筛查（2B）。四、治疗策略4.1病因治疗病因治疗是延缓门静脉高压进展的核心措施，贯穿疾病全周期：①病毒性肝炎肝硬化：乙型肝炎患者予恩替卡韦、替诺福韦等核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗，持续抑制HBVDNA复制可使肝纤维化逆转率达30%~40%，HVPG年下降幅度达1~2mmHg；丙型肝炎患者予直接抗病毒药物（DAA）治疗，获得持续病毒学应答（SVR）后CSPH进展风险降低50%以上（1A）；②酒精性肝硬化：严格戒酒可使肝内炎症、纤维化显著改善，HVPG在戒酒后1年平均下降3~4mmHg，失代偿患者5年生存率从30%提升至60%（1A）；③NASH相关肝硬化：调整饮食结构、中等强度有氧运动、减重（体重下降7%~10%）可改善肝脂肪变与纤维化，合并代谢综合征患者予GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂治疗，可降低门静脉压力、减少失代偿事件发生（1B）；④肝前性/肝后性门静脉高压：门静脉血栓患者予抗凝治疗，布加综合征患者予血管介入开通、肝静脉支架置入，右心衰竭患者予强心、利尿治疗，纠正病因后多数患者门静脉高压可完全缓解（1A）。4.2一级预防（预防首次静脉曲张破裂出血）一级预防的目标是将HVPG降至<12mmHg或较基线下降≥20%，降低首次出血风险。4.2.1低危人群干预无静脉曲张的患者不推荐使用NSBB或内镜治疗（1B），仅予病因治疗与定期随访；轻度EV无红色征、肝功能Child-PughA级的患者，优先予病因治疗，若存在肝功能进展风险，可考虑使用NSBB（2B）。4.2.2中/高危人群干预①药物治疗：为中危患者首选方案，推荐使用非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔初始剂量10mg/次，每日2次口服，逐渐加量至静息心率降至55~60次/分或最大耐受剂量；卡维地洛为α1+β受体阻滞剂，除降低心输出量外还可降低肝内血管阻力，HVPG下降幅度较普萘洛尔高20%~30%，初始剂量6.25mg/次，每日1次口服，耐受良好者1周后加量至12.5mg/次，每日1次。NSBB的绝对禁忌证包括：窦性心动过缓（心率<50次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、严重外周血管疾病；相对禁忌证包括顽固性腹水、低血压（收缩压<90mmHg）。使用NSBB治疗1~3个月后建议复查HVPG，达标患者可继续使用，未达标者需联合内镜治疗（1A）。②内镜治疗：为高危患者首选方案，食管静脉曲张予内镜下曲张静脉套扎术（EVL），每2~4周重复1次，直至静脉曲张完全根除，之后每3~6个月复查内镜，复发者再次治疗。胃静脉曲张GOV1型可参照EV治疗方案，GOV2/IGV1型推荐内镜下组织胶注射治疗，止血有效率达90%以上。不推荐内镜下硬化剂注射作为一级预防的常规方案（1A）。③治疗方案选择：中危患者优先选择NSBB，无法耐受NSBB或NSBB治疗未达标者选择EVL；高危患者优先选择EVL，或NSBB联合EVL治疗（1A）。TIPS不推荐作为一级预防的常规方案，仅用于肝功能Child-PughA级、多次内镜+药物治疗仍存在高出血风险的患者（2C）。4.3急性食管胃静脉曲张破裂出血（AEVB）的治疗AEVB为临床急症，治疗目标是控制出血、预防早期再出血（出血后5天~6周内）与死亡，治疗成功率目标≥90%，6周死亡率目标<10%。4.3.1初始复苏与支持治疗①建立双通道静脉通路，失血性休克患者首先予晶体液（生理盐水、乳酸林格液）复苏，维持血流动力学稳定，收缩压维持在90~100mmHg，避免过度补液导致门静脉压力进一步升高诱发再出血；②血红蛋白<70g/L时予红细胞输注，目标血红蛋白维持在70~80g/L，合并冠心病、脑血管疾病的患者可适当放宽至90g/L；③纠正凝血功能障碍，PT-INR>1.5时予新鲜冰冻血浆输注，血小板<50×10^9/L时予血小板输注，纤维蛋白原<1.0g/L时予冷沉淀输注；④预防性使用抗生素：所有AEVB患者均应在入院24小时内使用第三代头孢菌素（头孢曲松1g/d静脉滴注），疗程5~7天，可降低SBP、感染发生率与死亡率，头孢菌素过敏者予喹诺酮类抗生素（1A）。4.3.2止血治疗①药物治疗：为一线首选方案，入院后立即予血管活性药物：生长抑素初始剂量250μg静脉推注，之后250μg/h持续静脉泵入；特利加压素初始剂量1mg/4h静脉推注，出血控制后可改为1mg/12h，疗程3~5天。两类药物止血有效率均达80%以上，特利加压素可降低急性出血患者死亡率，合并低血压、肝肾综合征风险的患者优先选择特利加压素（1A）。②内镜治疗：血流动力学稳定后12~24小时内行急诊内镜检查与治疗，EV出血首选EVL，GV出血首选组织胶注射，内镜下止血有效率达90%~95%。若内镜下发现活动性出血无法控制，可予球囊压迫止血，为后续治疗争取时间，球囊压迫时间不超过24小时，避免发生食管黏膜坏死、穿孔等并发症（1A）。③补救治疗：药物+内镜治疗失败的患者，72小时内行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），优先选择聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架，止血成功率达95%以上。对于HVPG≥20mmHg、肝功能Child-PughB/C级的急性出血患者，可在入院72小时内直接行“早期TIPS”治疗，较传统治疗方案降低50%以上的再出血率与死亡率（1A）。④外科手术：TIPS治疗失败、无肝移植指征的患者，可行贲门周围血管离断术+脾切除术，止血有效率达90%，但术后肝性脑病发生率达15%~20%，需严格筛选肝功能Child-PughA/B级患者（1B）。4.3.3并发症管理出血后5天内密切监测生命体征、血常规、肝肾功能、电解质，警惕肝性脑病、肝肾综合征、感染等并发症：血氨升高者予乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸降氨治疗，出现少尿、肌酐升高者予特利加压素联合白蛋白输注，符合SBP诊断者予广谱抗生素治疗。4.4二级预防（预防再次出血）首次出血后未行二级预防的患者1~2年内再出血率达60%~70%，死亡率达30%~50%，所有出血幸存者均需启动二级预防。4.4.1标准方案NSBB联合内镜治疗为二级预防的首选方案：EVL每2~4周1次直至静脉曲张根除，之后每6~12个月复查内镜，复发者及时复治；同时口服普萘洛尔或卡维地洛，目标心率同一级预防。该方案可将再出血率降至20%~30%，5年生存率提升至60%以上（1A）。4.4.2TIPS治疗内镜+药物治疗后仍发生再出血的患者，推荐行TIPS治疗，支架直径推荐8mm，术后1、3、6、12个月复查门静脉超声或CTV，评估支架通畅性，支架狭窄/闭塞率年发生率为5%~10%，需及时行球囊扩张或支架再置入。TIPS术后肝性脑病发生率为15%~25%，术后予低蛋白饮食、乳果糖通便、利福昔明口服可降低发生率，顽固性肝性脑病患者可行支架限流术（1B）。4.4.3外科治疗不适合TIPS、肝功能Child-PughA级的患者，可行贲门周围血管离断术+脾切除术，或选择性门体分流术（脾肾静脉分流术），术后再出血率<15%，但需严格掌握手术指征，避免加重肝功能损伤（1B）。4.5其他并发症治疗4.5.1腹水少量腹水予限钠（每天钠摄入量<2g）+口服利尿剂（螺内酯20~40mg/d起始，联合呋塞米20~40mg/d，剂量比为5:2，逐渐加量至体重下降0.3~0.5kg/d）；中等量以上腹水可联合腹腔穿刺放液，每次放液1~2L，同时补充白蛋白（每放1L腹水补充8~10g白蛋白）；顽固性腹水患者可行TIPS治疗或长期腹腔置管引流，合并SBP时予头孢曲松+白蛋白治疗（1A）。4.5.2门静脉血栓（PVT）急性PVT（病程<6个月）无抗凝禁忌证者，予低分子肝素抗凝治疗3~6个月，血栓再通率达60%~70%，之后过渡至华法林或新型口服抗凝药（利伐沙班）长期维持，目标INR维持在2.0~3.0；慢性PVT无明显症状者可随访观察，合并门静脉海绵样变性、出血高风险者可行TIPS或外科分流术（1B）。4.5.3脾功能亢进轻度脾功能亢进（PLT>50×10^9/L，无出血倾向）无需特殊治疗；PLT<30×10^9/L或合并反复牙龈/皮肤出血的患者，可行部分脾动脉栓塞术（PSE）或脾切除术，术后血小板计数可升至正常范围，同时可降低门静脉压力10%~15%（2B）。五、长期管理与预后评估5.1随访监测①代偿期患者每3~6个月随访1次，复查血常规、肝功能、凝血功能、腹部超声、甲胎蛋白；失代偿期患者每1~3个月随访1次，除上述指标外需监测电解质、肾功能、腹水变化；②接受NSBB治疗的患者每次随访需监测静息心率、血压，评估药物耐受性与治疗反应，若出现低血压、心动过缓、顽固性腹水需及时减量或停药；③内镜治疗后患者每3~6个月复查内镜，直至静脉曲张完全根除，之后每年复查1次；TIPS术后患者定期复查门静脉CTV，评估支架通畅性。5.2生活方式管理①饮食：予高热量、高维生素、易消化软食，避免坚硬、粗糙、辛辣刺激食物，合并腹水者限钠限水，肝性脑病者限制蛋白质摄入；②休息：代偿期