视神经脊髓炎谱系疾病诊疗指南2025

视神经脊髓炎谱系疾病诊疗指南2025一、概述视神经脊髓炎谱系疾病（NeuromyelitisOpticaSpectrumDisorder，NMOSD）是一种主要由体液免疫介导、靶向中枢神经系统水通道蛋白4（AQP4）的炎症性脱髓鞘疾病，部分病例可伴髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体或胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体阳性，病变主要累及视神经、脊髓、极后区、间脑、大脑半球等部位。2024年全球流行病学数据显示，NMOSD年发病率为0.5~4/10万人，患病率为10~15/10万人，东亚人群患病率显著高于高加索人群，约为后者的3~5倍；女性患者占比80%~85%，中位发病年龄为32~38岁，儿童及老年发病占比分别为5%~10%和3%~7%。未经规范治疗的患者5年内复发率超过90%，约60%患者遗留永久性视力障碍，50%患者出现无法独立行走的运动功能障碍，10年病死率达15%~20%，死因以呼吸衰竭、严重感染为主。本指南基于2021版国际NMOSD诊断标准，结合2022-2024年全球多中心随机对照试验（RCT）证据、国内真实世界研究数据制定，旨在规范NMOSD的诊断、治疗及长期管理，降低复发率与致残率。二、临床分型与核心临床特征（一）临床分型根据血清抗体类型分为三类：1.AQP4-IgG阳性NMOSD：占所有NMOSD的70%~80%，复发率高、预后较差，女性占比高达90%，常合并其他自身免疫性疾病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等，合并率达30%~40%）。2.MOG-IgG阳性NMOSD：占10%~15%，儿童患者中占比可达40%，男女比例约1:1.2，视神经受累更多见，脊髓病变相对较轻，复发率约为AQP4阳性患者的1/2，预后整体优于AQP4阳性组，但约20%患者可遗留严重视力障碍。3.抗体阴性NMOSD：占5%~15%，需排除其他中枢神经系统脱髓鞘疾病、感染性疾病、血管性疾病后方可诊断，临床表型介于前两类之间，复发率及预后存在异质性。（二）核心临床特征1.视神经炎：约70%患者以视神经炎为首发症状，表现为单眼或双眼急性视力下降，伴眼球转动痛，视力下降程度多较严重，可在数小时至数天内进展至光感甚至失明；眼底检查急性期可见视乳头水肿，慢性期出现视神经萎缩。与多发性硬化（MS）相关视神经炎相比，NMOSD视神经炎更易累及视神经后段及视交叉，视野缺损以中心暗点、象限盲或全盲多见，视力恢复率更低，约40%患者发作后遗留最佳矫正视力＜0.1。2.急性横贯性脊髓炎：约50%患者首发表现为脊髓炎，多为长节段横贯性损害（病变长度≥3个椎体节段），急性期出现受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，70%以上患者急性期会出现尿潴留、排便障碍，颈髓病变向上累及延髓时可出现呼吸困难、顽固性呃逆。约30%患者急性期肌力下降至0级，1/3患者发作后遗留下肢运动功能障碍，需辅助器具行走。3.极后区综合征：为NMOSD特征性表现，占首发症状的10%~15%，表现为无法用其他原因解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐，可持续数天至数周，不伴明显胃肠道症状，头颅磁共振（MRI）可见延髓极后区（最后区）斑片状T2/FLAIR高信号，部分病变可向上累及延髓背侧、向下与颈髓病变相连。4.间脑综合征：表现为嗜睡、发作性睡病样症状、体温调节异常（高热或低体温）、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、内分泌功能紊乱（泌乳素升高、甲状腺功能减退、性腺功能减退等），MRI可见下丘脑、丘脑、第三脑室周围T2高信号，无明显强化或轻度强化。5.大脑半球受累：约20%患者出现大脑半球症状，表现为头痛、癫痫发作、认知障碍、精神症状、偏瘫、失语等，MRI可见皮质下白质、胼胝体、侧脑室周围大片状T2高信号，部分呈“云雾样”强化，需与急性播散性脑脊髓炎、胶质瘤、血管炎鉴别。三、辅助检查（一）血清及脑脊液抗体检测1.AQP4-IgG检测：优先采用基于细胞的免疫荧光法（CBA），其敏感度为85%~90%，特异度高达99%，是诊断AQP4阳性NMOSD的金标准。对于临床高度疑似但血清检测阴性的患者，可进一步检测脑脊液AQP4-IgG，阳性率约为血清的5%~10%。ELISA法及免疫印迹法敏感度、特异度较低，不推荐作为确诊依据。2.MOG-IgG检测：同样采用CBA法，成人患者血清敏感度为70%~80%，儿童患者可达90%，特异度＞95%。脑脊液MOG-IgG阳性率较低，仅约20%，无需常规检测。3.其他抗体检测：对于抗体阴性的疑似病例，可检测GFAP-IgG、MBP抗体等，排除GFAP星形细胞病等其他脱髓鞘疾病；同时常规检测抗核抗体（ANA）、抗SSA/SSB抗体、抗甲状腺抗体等，评估合并自身免疫病情况。4.脑脊液常规生化：急性期70%患者脑脊液白细胞数升高，多为（10~100）×10^6/L，以淋巴细胞为主，部分患者可见中性粒细胞升高；蛋白水平轻中度升高，一般＜1g/L；寡克隆区带（OB）阳性率仅为10%~20%，且多为一过性，可与MS（OB阳性率＞90%）鉴别。（二）影像学检查1.视神经MRI：采用脂肪抑制T2加权成像、增强T1加权成像，急性期可见视神经肿胀、T2高信号，增强后明显强化，70%以上病变长度≥1/2视神经全长，40%累及视交叉，20%累及视神经管内段。慢性期可见视神经萎缩、T2低信号。2.脊髓MRI：急性期病变多位于脊髓中央灰质，呈长节段横贯性T2高信号，≥3个椎体节段，颈髓病变最常见（占60%），其次为胸髓（占30%），腰髓少见；增强后呈斑片状、条状或弥漫性强化，部分可见“亮斑征”。慢性期病变可出现脊髓萎缩、软化灶，长度可缩短至1~2个椎体节段。3.头颅MRI：极后区病变位于延髓背侧，无明显占位效应；间脑病变位于下丘脑、丘脑，对称或不对称分布；大脑半球病变多位于皮质下白质，可沿侧脑室周围AQP4高表达区域分布，部分呈“大河样”“云雾样”改变，增强多为轻度斑片状强化，无开环强化（MS典型表现）。约30%患者头颅MRI可无异常发现，不能作为排除NMOSD的依据。（三）其他检查1.眼科检查：所有视神经炎患者需行最佳矫正视力、视野、视觉诱发电位（VEP）、光学相干断层扫描（OCT）检查。急性期VEP表现为P100潜伏期延长、波幅降低，严重者可引出无波形；OCT可见视乳头水肿、视网膜神经纤维层（RNFL）增厚，慢性期RNFL进行性变薄，发病3个月后平均RNFL厚度常＜70μm，较MS视神经炎变薄更显著。2.神经功能评估：采用扩展残疾状态量表（EDSS）评估整体残疾程度，采用视神经炎评分（ONS）评估视神经功能，采用脊髓功能评分（AMS）评估脊髓损伤程度，作为基线及随访评估依据。3.合并症筛查：常规筛查血糖、血脂、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、免疫球蛋白、补体，育龄期女性筛查妊娠状态，长期使用免疫抑制剂患者需筛查结核、乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。四、诊断标准（一）AQP4-IgG阳性患者诊断标准满足以下所有条件即可确诊：1.至少出现1项核心临床特征（视神经炎、急性横贯性脊髓炎、极后区综合征、间脑综合征、大脑半球综合征）；2.血清AQP4-IgG阳性（经CBA法确认）；3.排除其他可能的疾病（如MS、视神经脊髓型MS、感染性脊髓炎、视神经病变、脊髓血管病、结缔组织病相关神经系统损害、肿瘤相关神经系统损害等）。（二）AQP4-IgG阴性或未检测患者诊断标准满足以下所有条件即可确诊：1.至少出现2项核心临床特征，且符合以下要求：（1）至少1项核心临床特征为视神经炎、长节段横贯性脊髓炎或极后区综合征；（2）核心临床特征的空间分布为多灶性（累及2个及以上中枢神经系统部位）；2.影像学检查满足对应核心临床特征的典型表现：（1）视神经炎：视神经MRI提示T2高信号病变≥1/2视神经长度，或病变累及视交叉；（2）急性横贯性脊髓炎：脊髓MRI提示病变≥3个椎体节段；（3）极后区综合征：头颅MRI提示延髓极后区/背侧病变；（4）间脑综合征：头颅MRI提示下丘脑/丘脑病变；（5）大脑半球综合征：头颅MRI提示符合NMOSD特征的大脑白质病变；3.血清AQP4-IgG阴性，或经可靠方法检测未获得结果；4.排除其他可能的疾病。（三）MOG-IgG相关NMOSD诊断注意事项MOG-IgG阳性患者需满足上述NMOSD临床及影像学表现，且排除其他MOG-IgG相关疾病（如急性播散性脑脊髓炎、孤立性视神经炎、孤立性脊髓炎）后方可诊断。部分患者可同时出现视神经炎+脊髓炎+脑实质受累三联征，更支持MOG-IgG相关NMOSD诊断。五、急性期治疗急性期治疗目标是快速减轻炎症反应，逆转神经功能损害，降低急性期致残率，治疗时间窗为发病后1周内，越早启动预后越好。（一）糖皮质激素为急性期首选一线治疗，原则为大剂量、短疗程。1.常规方案：甲泼尼龙静脉滴注，1000mg/d，连续3~5天；之后改为口服泼尼松60~80mg/d，每周减量10mg，总疗程4~6周，避免长期小剂量维持（无预防复发作用，反而增加不良反应风险）。2.冲击治疗后症状无缓解的重症患者（如视力光感以下、肌力0级、呼吸衰竭），可重复甲泼尼龙冲击1次，剂量仍为1000mg/d，连续3天；儿童患者按20~30mg/kg·d计算，最大剂量不超过1000mg/d。3.激素使用期间常规予质子泵抑制剂保护胃黏膜，补充钙剂、维生素D预防骨质疏松，监测血糖、血压、电解质，注意激素相关精神症状、感染等不良反应。（二）血浆置换为重症患者或激素冲击无效患者的一线治疗。1.适用人群：激素冲击3天症状仍进展，或发病即出现严重视神经炎（视力＜0.05）、颈髓高段病变伴呼吸困难、极后区综合征无法进食、脑实质受累伴意识障碍/癫痫持续状态的患者。2.方案：每次置换量为40~50ml/kg体重，隔日1次，共5~7次。约70%患者在血浆置换1~2次后即可出现症状改善，总有效率可达80%。3.注意事项：血浆置换优先于丙种球蛋白用于重症AQP4阳性患者，需注意凝血功能异常、低血压、过敏等不良反应，合并严重感染、心功能不全患者慎用。（三）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）适用于合并感染、妊娠、儿童患者，或对激素、血浆置换不耐受的患者。1.方案：0.4g/kg·d，连续5天。总有效率约为50%~60%，对MOG-IgG阳性患者的疗效优于AQP4阳性患者。2.对于IVIG治疗有效的患者，急性期后可考虑定期小剂量IVIG维持（0.4g/kg，每1~2个月1次），作为预防复发的备选方案。（四）急性期对症支持治疗1.尿潴留患者予以留置导尿，注意预防尿路感染，必要时行膀胱功能训练。2.颈髓病变累及呼吸肌者，予以吸氧、监测血氧饱和度，必要时行气管插管、机械通气。3.疼痛、痛性痉挛患者予以卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林对症治疗，顽固性呃逆患者予以巴氯芬、氯丙嗪或针灸治疗。4.卧床患者注意预防压疮、下肢深静脉血栓，早期启动康复训练。六、缓解期治疗缓解期治疗目标是预防复发，延缓残疾进展，需在急性期治疗后立即启动，长期维持。所有AQP4-IgG阳性患者、MOG-IgG阳性且复发≥2次的患者、抗体阴性且年复发率≥1次的患者均需启动缓解期治疗，禁止使用β干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗（可增加NMOSD复发风险）。（一）一线治疗药物1.萨特利珠单抗（Satralizumab）：为人源化抗IL-6受体单克隆抗体，是目前首选的一线生物制剂。方案：120mg皮下注射，第0、2、4周各1次，之后每4周1次。疗效：2024年中国多中心真实世界数据显示，萨特利珠单抗可降低AQP4阳性患者年复发率92%，88%患者达到无复发状态，对MOG阳性患者年复发率降低率为75%。不良反应：注射部位反应（10%）、上呼吸道感染（15%）、肝酶轻度升高（5%），严重不良反应发生率＜2%，整体安全性良好。用药前需排除活动性结核、活动性肝炎，治疗期间每3个月监测肝功能、血常规。2.依库珠单抗（Eculizumab）：为抗补体C5单克隆抗体。方案：成人剂量为600mg静脉滴注，每周1次，共4次；第5周予900mg，之后每2周900mg维持。疗效：可降低AQP4阳性患者年复发率94%，对合并脊髓、视神经严重受累的患者疗效显著，但对MOG阳性患者疗效略逊于萨特利珠单抗。注意事项：用药前需接种脑膜炎球菌疫苗，至少接种2周后再启动治疗，治疗期间需监测补体C5水平，预防脑膜炎球菌感染。3.利妥昔单抗（Rituximab）：为抗CD20单克隆抗体，为经济欠发达地区首选一线药物。方案：方案1：1000mg静脉滴注，第0、2周各1次，之后每6个月重复1次，或外周血CD19+B细胞计数＞1%时重复给药；方案2：375mg/m²体表面积，每周1次，共4次，之后每6个月维持。疗效：可降低年复发率70%~80%，对AQP4及MOG阳性患者均有效，2023年中国指南推荐等级为1A级。不良反应：输注反应（10%~20%）、迟发性中性粒细胞减少（5%）、低丙种球蛋白血症（10%），用药前需预服抗组胺药及激素，输注过程中监测生命体征，每3~6个月监测免疫球蛋白水平，IgG＜6g/L时需补充丙种球蛋白。4.吗替麦考酚酯（MMF）：为口服一线免疫抑制剂。方案：成人剂量1~1.5g/d，分2次口服，目标血药浓度AUC0-12h为30~60μg·h/ml。疗效：可降低年复发率60%~70%，适用于轻症患者或无法负担生物制剂的患者，起效时间为3~6个月，用药前3个月需联合小剂量激素（泼尼松10~20mg/d）过渡。不良反应：胃肠道反应（20%）、肝酶升高（10%）、白细胞减少（5%），用药期间每3个月监测肝肾功能、血常规，育龄期女性需避孕。5.硫唑嘌呤：为传统口服免疫抑制剂。方案：2~3mg/kg·d，分2次口服，目标血药浓度6-硫鸟嘌呤核苷酸（6-TGN）为230~400pmol/8×10^8红细胞。疗效：降低年复发率50%~60%，起效时间为6~12个月，需与小剂量激素联合使用至少6个月。注意事项：用药前需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型，TPMT缺乏者禁用，不良反应包括骨髓抑制、肝毒性、胰腺炎，长期使用需监测肿瘤发生风险。（二）二线治疗药物用于一线药物治疗无效（年复发率仍≥1次）的患者，可选择奥法妥木单抗（抗CD20单抗，皮下注射，20mg/周）、伊奈利珠单抗（抗CD19单抗）、托珠单抗（抗IL-6受体单抗）、环磷酰胺（800~1000mg/月静脉滴注，累计总剂量不超过10g）等，需根据患者个体情况选择。（三）特殊人群治疗1.妊娠及哺乳期患者：急性期可予激素冲击或IVIG治疗，禁用血浆置换；缓解期优先选择萨特利珠单抗（妊娠分级B类）或利妥昔单抗（妊娠前6个月停药不增加胎儿风险），禁用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤。鼓励母乳喂养，生物制剂经乳汁分泌量极低，无需中断治疗。2.儿童患者：急性期治疗同成人，激素剂量按体重计算；缓解期优先选择利妥昔单抗或IVIG，生物制剂剂量按体重调整，吗替麦考酚酯剂量为600mg/m²·d，分2次口服。3.老年患者：优先选择不良反应较轻的生物制剂，如萨特利珠单抗，减少口服免疫抑制剂使用，治疗期间密切监测感染风险。七、随访与管理（一）随访频率初始治疗后前2年每3个月随访1次，2年后无复发者可每6个月随访1次，出现复发可疑症状时立即就诊。（二）随访内容1.临床评估：记录复发情况、神经功能缺损程度，行EDSS、ONS、AMS评分；2.实验室检查：