鼠疫诊疗与区域防控防治指南2023

鼠疫诊疗与区域防控防治指南2023一、鼠疫诊疗规范（一）病原学与流行病学特征鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性烈性传染病，属于我国甲类传染病首位，也是国际检疫传染病。鼠疫耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，两端染色浓染，无鞭毛、无芽孢，兼性厌氧，对外界环境抵抗力较弱，55℃加热15分钟、日光照射4-5小时即可灭活，75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常用消毒剂可在数分钟内将其灭活，但在低温、潮湿环境及病死动物尸体中可存活数月。根据世界卫生组织（WHO）2022年全球鼠疫监测报告，目前全球已检出11株多重耐药鼠疫耶尔森菌，主要分布于中亚和非洲地区，对临床诊疗提出新挑战。流行病学特征明确：1.传染源：主要为野生啮齿类动物，我国鼠疫自然疫源地的主要宿主为喜马拉雅旱獭、蒙古黄鼠、达乌尔黄鼠、布氏田鼠等，肺鼠疫患者为重要的人间传染源，可通过呼吸道飞沫造成人传人传播。2.传播途径：①媒介传播：印鼠客蚤、斧形盖蚤等跳蚤叮咬带菌啮齿动物后再叮咬人类，是最主要的传播途径；②接触传播：直接接触带菌动物的皮肉、血液、分泌物，或接触鼠疫患者的呼吸道分泌物均可感染；③呼吸道飞沫传播：肺鼠疫患者咳嗽、咳痰排出的病原菌可通过飞沫在人与人之间传播，可引发暴发流行；④消化道传播：食用未煮熟的带菌动物肉类可经消化道感染。3.易感人群：人群普遍易感，感染后可获得持久免疫力，隐性感染率不足5%。4.流行分布：我国目前已证实12类鼠疫自然疫源地，分布于19个省（自治区），总面积约160万平方公里，其中80%以上的疫源地分布于西北、西南边境地区。根据中国疾控中心2023年全国法定传染病监测数据，2020-2022年我国累计报告人间鼠疫7例，均为疫源地散发，无大规模暴发，其中输入性病例2例，均来自中亚邻国。人间鼠疫发病高峰集中在春夏季（4-7月），与啮齿动物活动高峰、人类户外活动频率升高直接相关。（二）临床表现与分型鼠疫潜伏期短，多数为2-6天，原发性肺鼠疫潜伏期可短至1-3天，个别病例可达12天。根据感染部位和临床表现，分为以下5型：1.腺鼠疫：最常见，占临床病例的80%-90%，多为跳蚤叮咬感染所致。临床以急性淋巴结炎为核心特征，潜伏期后急性起病，体温迅速升高至39-41℃，伴寒战、头痛、全身关节酸痛、乏力、恶心呕吐等全身中毒症状，叮咬部位引流区域淋巴结出现肿大，好发部位依次为腹股沟（约70%）、腋下（约20%）、颈部（约10%）。淋巴结肿大特点为：与周围组织粘连，质地硬，活动度差，疼痛剧烈，患者因疼痛常呈强迫体位，未及时治疗可在3-5天内发展为败血症、肺鼠疫。及时规范治疗后病死率可降至5%-10%，未治疗病死率为50%-70%。2.原发性肺鼠疫：是最凶险的临床类型，多为呼吸道吸入病原菌感染，也可由腺鼠疫经血行播散继发引起。起病急骤，全身中毒症状极重，体温可达40℃以上，发病24-36小时内即可出现剧烈胸痛、咳嗽、咳粉红色泡沫样血痰或鲜红色血痰，伴明显呼吸困难、发绀。临床特征为“症状重、体征轻”，肺部仅可闻及少量湿啰音或胸膜摩擦音，与严重的呼吸困难症状不匹配，极易漏诊误诊。未及时治疗的患者多在发病2-3天内死于呼吸衰竭、感染性休克，病死率接近100%，及时规范治疗可将病死率降至20%左右。3.败血症型鼠疫：又称暴发性鼠疫，可原发或继发，为病原菌侵入血液大量繁殖引发的脓毒症休克，病死率超过90%。临床特点为起病急骤，全身中毒症状与中枢神经系统症状突出，表现为高热或体温不升、血压下降、意识不清、谵妄昏迷，皮肤黏膜广泛出血淤斑、发绀、皮肤坏死，因此该病也被称为“黑死病”，多数患者在24小时内死亡，很少能得到及时救治。4.轻型鼠疫：又称小鼠疫，多见于疫源地人群隐性感染或接种过疫苗的人群，临床表现为低热、轻度淋巴结肿大，全身症状轻微，可自行缓解，容易漏诊。5.其他少见类型：包括皮肤鼠疫（叮咬部位出现痈样病灶、溃疡，覆有黑色痂皮）、肠鼠疫（表现为腹痛腹泻、恶心呕吐、血便，类似急性肠炎）、脑膜炎型鼠疫（表现为头痛呕吐、颈强直等脑膜刺激征）、眼鼠疫（表现为急性化脓性结膜炎）等，临床较为罕见。（三）诊断标准参照我国现行国家标准《鼠疫诊断标准》（GB15991-2016），结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合诊断：1.流行病学史：符合以下任意一项即可判定：①发病前10天内到过鼠疫自然疫源地；②发病前10天内接触过疫源地的啮齿类动物、病死动物或其制品；③发病前10天内接触过鼠疫疑似或确诊病例；④发病前10天内接触过来自鼠疫疫区的动物、动物产品。2.实验室检查：（1）常规检查：外周血白细胞计数多升高，可达(10-30)×10^9/L，中性粒细胞显著升高，重症病例可见血小板减少；尿常规可见蛋白尿、血尿；粪便隐血试验多呈阳性。（2）病原学检查：为确诊核心依据，①涂片镜检：取淋巴结穿刺液、血液、痰液、脑脊液等标本涂片，革兰染色或亚甲蓝染色，可观察到革兰阴性、两端浓染的短小杆菌；②分离培养：标本接种于血琼脂平板，可分离出鼠疫耶尔森菌，为诊断金标准；③核酸检测：采用实时荧光PCR检测鼠疫耶尔森菌特异性的pla基因和cap基因，灵敏度高，可在2-4小时出结果，适合基层医疗机构快速排查，特异性可达95%以上。（3）血清学检查：间接血凝试验检测恢复期血清鼠疫F1抗体，滴度≥1:100，或急性期、恢复期双份血清抗体滴度呈4倍及以上升高，即可确诊。3.诊断分级：①疑似病例：符合流行病学史+临床表现，无实验室确诊依据；②确诊病例：疑似病例+实验室病原学或血清学检查阳性；③隐性感染：无临床表现，流行病学史阳性，血清学检查F1抗体阳性。（四）临床治疗方案鼠疫治疗遵循“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的原则，降低病死率的核心是早期启动病原治疗。1.一般治疗与隔离管理：所有疑似或确诊病例必须就地隔离治疗，严禁长途转运，必要转运时必须采取严格的防护措施。不同类型病例隔离要求：腺鼠疫病例隔离至全身症状消失、淋巴结肿大完全消退后，间隔3天连续2次病原菌检测阴性，方可解除隔离；肺鼠疫、败血症型鼠疫病例隔离至全身症状消失后，间隔3天连续6次痰病原菌培养阴性，方可解除隔离。对症支持治疗：卧床休息，给予易消化、高热量流质饮食，补充足够液体，维持水电解质平衡；高热患者给予物理降温或药物降温，疼痛明显者给予镇痛镇静；出现呼吸衰竭者给予氧疗，必要时给予有创机械通气；出现感染性休克者快速补液，联合血管活性药物纠正休克；合并DIC者根据凝血功能指标补充凝血因子、血小板，给予低分子肝素抗凝治疗。2.病原治疗：（1）首选药物：链霉素，对鼠疫耶尔森菌高度敏感，生物利用度高，为临床首选。用法用量：①腺鼠疫：成人首次剂量1g肌内注射，之后每次0.5g，每12小时1次，疗程7-10天；儿童剂量为20-30mg/kg/天，分2次肌内注射，新生儿剂量不超过20mg/kg/天；②肺鼠疫、败血症型鼠疫：成人首次剂量1g肌内注射，之后每次1g，每12小时1次，每日总剂量2g，疗程10-14天。注意事项：链霉素存在明确的耳毒性、肾毒性，老年患者、肾功能不全患者需减量用药，用药期间监测肾功能、听力变化。（2）替代药物：无法耐受链霉素或菌株耐药时，可选用以下药物：①庆大霉素：成人剂量160-240mg/天，分2次静脉滴注，疗程同链霉素；②多西环素：成人剂量200mg/天，分2次口服或静脉滴注，疗程10天，适合轻型病例或预防性用药；③喹诺酮类：左氧氟沙星成人剂量400-600mg/天，分2次静脉滴注，疗程10天，抗菌活性强，组织穿透性好，对肺鼠疫疗效确切。（3）联合治疗：对于重症肺鼠疫、败血症型鼠疫、多重耐药菌株感染，推荐联合用药，常用方案为链霉素联合多西环素，或链霉素联合左氧氟沙星，也可选择第三代头孢菌素联合喹诺酮类；对于多重耐药菌株感染，WHO推荐厄他培南联合多西环素治疗，需根据药敏试验结果调整用药方案。3.并发症处理：腺鼠疫淋巴结肿大未软化前禁止切开引流，避免病原菌扩散引发败血症，可外用50%硫酸镁湿敷消肿；淋巴结完全软化形成脓肿后，可切开引流，术后做好伤口消毒换药，防止感染扩散。皮肤鼠疫病灶需每日用0.5%碘伏消毒，外用抗菌软膏包扎。二、区域分级防控防治策略（一）防控分级与监测体系我国鼠疫防控坚持“预防为主、分级防控、属地管理”的原则，根据疫源地活动性、疫情风险将防控区域分为四级：静息疫源地（连续10年无动物间及人间鼠疫病例）、活跃疫源地（近10年发生过动物间或人间鼠疫病例）、边境输入风险区（与鼠疫流行国家接壤的边境区域）、疫情发生区（已经出现人间鼠疫病例的区域），不同等级区域采取对应防控措施。完善的监测体系是早期发现疫情的核心，我国现行鼠疫监测体系分为三级：1.国家级监测点：每个活跃疫源地省份设置3-5个国家级监测点，每年开展连续监测，核心监测指标包括：①宿主动物监测：监测啮齿动物密度、种类、带菌率，当宿主动物密度超过预警阈值（旱獭≥0.5只/公顷，黄鼠≥1只/公顷）、动物带菌率≥5%时，启动黄色预警；②媒介监测：监测跳蚤染蚤率、游离蚤指数，预警阈值为染蚤率≥10%、游离蚤指数≥1，达到阈值立即开展灭蚤处理；③人间疫情监测：所有疫源地医疗机构必须将鼠疫纳入发热待查排查范围，对10天内有疫源地旅行史的发热患者必须开展鼠疫排查，基层医疗机构每季度开展1次鼠疫诊疗培训，提高早期识别能力。2.省级监测：对本省所有疫源地每2年开展一次全覆盖普查，掌握疫源地活动性变化，更新疫源地分布地图。3.口岸监测：边境口岸、国际机场、港口每周开展一次媒介监测，对入境货物、动植物产品开展检疫，防止输入性疫源。根据中国疾控中心2023年要求，所有鼠疫疫源地县级疾病预防控制机构必须储备不少于100人份的治疗药物、个人防护装备，每年开展至少1次鼠疫应急演练，提升应急处置能力。（二）不同风险区域防控措施1.静息疫源地防控：连续10年未发生疫情的静息疫源地，防控重点为风险排查和健康教育，措施包括：①每3年开展一次疫源地活动性普查，重点监测旅游开发区、矿产开发区、边境沿线等人类活动频繁区域，及时发现疫源地复燃；②对进入疫源地开展旅游、工程建设的单位和个人，提前开展鼠疫防控健康教育，告知风险，要求落实个人防护措施；③基层医疗机构每年开展1次鼠疫排查培训，提高警惕性。2.活跃疫源地防控：①每年春、秋两季开展宿主媒介监测，重点对村落周边、旅游景区、道路沿线开展监测；②当宿主动物密度超过预警阈值时，开展连片灭鼠，优先选用抗凝血类灭鼠剂（如溴敌隆、大隆），严禁使用剧毒灭鼠剂，灭鼠后及时收集病死动物尸体，统一深埋消毒；③跳蚤指数超过预警阈值时，对村落周边1公里范围内开展灭蚤处理，选用溴氰菊酯、敌敌畏等杀虫剂喷洒，降低媒介密度；④对疫源地常住居民每年开展一次健康教育，推广“三不三报”制度：“三不”即不私自捕猎旱獭、不剥食病死啮齿动物、不购买和接触非法来源的疫源动物制品；“三报”即发现病死啮齿动物立即报告、发现不明原因高热淋巴结肿大患者立即报告、发现异常死亡家畜立即报告；⑤对进入疫源地的高危人群，可接种鼠疫减毒活疫苗，保护期为1-2年。3.边境输入风险区防控：我国北方、西南边境与蒙古、俄罗斯、哈萨克斯坦、印度等多个鼠疫流行国家接壤，每年均存在输入风险，防控措施包括：①建立跨境鼠疫联防联控机制，与邻国开展疫情信息共享，定期开展联合监测，共同防控边境疫情；②边境口岸对所有入境人员开展健康申报，对有发热、咳嗽等症状的人员立即开展排查，发现疑似病例就地隔离；③对入境的动植物产品、货物、运输工具开展检疫，防止携带疫源动物、跳蚤入境；④边境地区乡镇每月开展一次动物疫情巡查，及时发现输入性动物间疫情。4.人间鼠疫发生后区域防控：发现人间鼠疫病例后，立即划定防控区域：疫点为病例发病后居住、活动的场所，疫区为疫点所在的行政村或社区，受威胁区为疫区周边5公里范围内的乡镇，分别采取以下措施：①疫点处理：对病例居住环境开展终末消毒，患者分泌物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，物体表面、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；对疫点范围内开展彻底灭鼠灭蚤，跳蚤密度降至1以下后方可结束；②密切接触者管理：对所有病例的密切接触者开展9天医学观察（符合最长潜伏期要求），每天测量体温，给予预防性服药，方案为多西环素100mg口服，每日1次，连服7天，无发病即可解除观察；③疫区管控：暂停疫区范围内大型集会活动，关闭涉疫的旅游景区、捕猎区域，限制非必要人员进出疫区，对进出人员开展体温监测；④受威胁区管理：加强监测，开展爱国卫生运动，清理环境，降低啮齿动物和跳蚤密度，开展健康教育，消除公众恐慌。（三）突发疫情应急处置流程1.各级医疗机构发现疑似鼠疫病例后，立即就地隔离，城镇2小时内、农村6小时内通过国家传染病网络直报系统上报，同时上报同级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，不得瞒报、漏报。2.现场处置：疾病预防控制机构接到报告后，12小时内到达现场，开展流行病学调查，追踪所有密切接触者，开展标本采集检测，核实疫情，明确感染来源和传播链。3.响应启动：确诊1例散发人间鼠疫病例后，县级人民政府启动四级应急响应；发生2例及以上人传人病例或聚集性疫情后，启动省级及以上应急响应，开展统一指挥处置，疫情得到控制后及时终止响应。（四）重点人群个人防护规范1.疫源地常住居民：严禁非法捕猎旱獭等啮齿动物，不接触、不食用病死动物，进山劳作时穿长袖长裤，扎紧裤脚领口，