胎膜早破诊疗指南（2024版）

胎膜早破诊疗指南（2024版）一、定义与分类胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）指临产前发生的胎膜自然破裂，是妊娠中晚期常见并发症。根据发生孕周分为两类：①未足月胎膜早破（pretermprematureruptureofmembrane，PPROM）：妊娠满20周、不足37周发生的胎膜早破，进一步分为早早产胎膜早破（<34孕周）和近足月胎膜早破（34⁺⁰～36⁺⁶孕周）；②足月胎膜早破（termprematureruptureofmembrane，TPROM）：妊娠满37周及以上发生的胎膜早破。根据是否合并羊膜腔感染分为单纯性胎膜早破（无感染征象）和感染性胎膜早破（合并临床或亚临床绒毛膜羊膜炎）。二、流行病学全球范围内，TPROM发生率约为8%～10%，PPROM发生率约为2%～3%；我国妊娠人群PPROM发生率为2.1%～2.8%，其中71%的PPROM发生于34～36孕周，不足24孕周发生的PPROM占比约4.5%，24～33⁺⁶孕周占比约24.5%。PPROM是导致早产的首要原因之一，约30%～40%的早产由PPROM诱发，PPROM围产儿病死率可达1%～3%，远远高于足月妊娠，其中不足28孕周PPROM围产儿病死率可达40%以上。三、病因与高危因素胎膜早破的病因是多因素共同作用的结果，主要高危因素包括：1.生殖道感染：是PPROM最主要的病因，占所有病因的40%～60%，病原体经阴道上行感染侵袭胎膜，降解胎膜的胶原纤维，导致胎膜局部张力下降破裂。常见病原体包括B族链球菌（groupBstreptococcus，GBS）、阴道加德纳菌、厌氧菌、沙眼衣原体、解脲脲原体、人型支原体等，研究显示，阴道GBS定植者PPROM发生风险是阴性者的2.8倍，细菌性阴道病患者PPROM风险升高1.5～2倍。亚临床感染常无明显临床表现，约30%的PPROM可检测出亚临床羊膜腔感染，是不明原因PPROM的首要诱因。2.羊膜腔压力升高：宫腔压力异常升高是胎膜早破的常见诱因，双胎妊娠、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等情况下，宫腔压力较单胎正常羊水量妊娠升高1.5～2倍，PPROM发生风险升高3～4倍。妊娠晚期频繁宫缩、长期便秘、慢性咳嗽导致腹腔压力持续升高等也会增加局部压力，诱发胎膜破裂。3.胎膜受力不均：头盆不称、胎位异常（臀位、横位等）可导致胎先露不能衔接，前羊膜囊受力不均，局部胎膜张力异常升高，诱发破裂；宫颈机能不全、宫颈锥切术后、子宫畸形（纵隔子宫、单角子宫等）可导致宫颈内口松弛，前羊膜囊突向阴道，局部胎膜受阴道摩擦、压力增加，PPROM风险升高2.7倍，孕中期经阴道超声测量宫颈长度<25mm者，PPROM发生风险是宫颈长度正常者的2.9倍。4.创伤与医源性因素：产科操作如羊膜腔穿刺术、经腹绒毛活检术、宫颈环扎术、妇科阴道检查操作不当等可损伤胎膜；妊娠晚期频繁性生活、腹部外伤等也可诱发胎膜破裂，研究显示，妊娠晚期每周性生活≥2次者，PPROM发生风险升高1.8倍。5.营养与不良生活习惯：孕期维生素C、铜元素缺乏可影响胎膜胶原纤维合成，降低胎膜弹性和强度，PPROM风险升高1.5倍；孕期吸烟、酗酒、吸食毒品可损伤胎膜微血管，降低胎膜韧性，吸烟者PPROM发生风险是非吸烟者的1.5～2倍，被动吸烟也会使PPROM风险升高30%左右。6.其他高危因素：既往胎膜早破病史、自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮）、妊娠期糖尿病、子痫前期等，既往有PPROM病史的孕妇，本次妊娠PPROM复发风险为15%～30%，抗磷脂综合征患者PPROM风险升高4倍以上。四、诊断（一）临床表现约90%的胎膜早破患者表现为突发无痛性阴道流液，可一次性流出大量液体，部分患者仅表现为外阴湿润、阴道间断性少量流液；高位破膜者流液量少，间断排出，容易误诊为阴道分泌物增多或尿失禁；若合并感染，可出现发热、阴道流液浑浊伴异味、宫缩腹痛等症状；查体可见上推胎先露时阴道流液增多，部分患者可在阴道后穹隆见到羊水积聚形成的液池。（二）辅助检查1.阴道pH测定：正常阴道分泌物pH为3.8～4.5，羊水pH为7.0～7.5，若阴道液pH≥6.5，试纸变蓝，提示胎膜早破可能。该方法操作简单，成本低廉，但受阴道炎症、血液、尿液、宫颈黏液污染影响，假阳性率约为10%～15%，假阴性率约为9%～12%，仅作为初步筛查。2.阴道液涂片检查：取阴道后穹隆液体涂于玻片，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶，即可诊断为羊水，准确率约为85%～90%，操作简便，适合基层医疗机构开展。3.生化标志物检测：是目前指南推荐的首选确诊方法，常用标志物包括：①胎盘α微球蛋白-1（PAMG-1）：仅由胎盘合体滋养细胞分泌，正常妊娠阴道分泌物中含量极低，胎膜破裂后羊水进入阴道，含量明显升高，对高位破膜、破膜时间较长的患者诊断准确率高，阴性预测值可达99%，阳性预测值约为96%，不受尿液、血液、阴道炎症污染影响；②胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）：由蜕膜组织分泌，胎膜破裂后进入阴道，阴性预测值约为97%，阳性预测值约为95%，诊断准确率略低于PAMG-1。4.超声检查：超声可评估羊水量，若破膜后出现羊水进行性减少，可辅助诊断，但不能作为确诊依据，约15%的高位破膜患者破膜后破口可自行闭合，羊水量恢复正常，因此超声羊水量正常不能排除胎膜早破。超声还可测量宫颈长度、评估胎儿大小、判断胎位，对后续处理有指导价值，PPROM患者宫颈长度<15mm提示1周内分娩风险升高至70%以上。5.感染相关指标检测：所有胎膜早破患者均需常规检测感染指标，评估是否合并绒毛膜羊膜炎：①血常规：白细胞计数≥15×10⁹/L、中性粒细胞比例≥90%提示感染可能；②C反应蛋白（CRP）：CRP≥20mg/L提示绒毛膜羊膜炎，灵敏度约为75%；③降钙素原（PCT）：PCT≥0.5ng/ml提示细菌感染，对绒毛膜羊膜炎的诊断灵敏度为82%，特异度为90%，诊断价值优于CRP，可用于鉴别亚临床感染；④羊水穿刺检查：对于怀疑亚临床羊膜腔感染、需要明确胎肺成熟度的患者，可行经腹羊水穿刺，羊水培养是诊断羊膜腔感染的金标准，若羊水白细胞计数≥50×10⁶/L、羊水葡萄糖<2.2mmol/L，提示羊膜腔感染。（三）诊断标准1.明确诊断：突发阴道流液病史，结合辅助检查任意一项阳性（PAMG-1/IGFBP-1阳性、阴道涂片见羊齿结晶、pH≥6.5伴典型临床表现）即可确诊。2.疑似诊断：病史不典型、辅助检查阴性者，动态监测阴道流液情况、超声羊水量变化，间隔6小时重复检测生化标志物，明确诊断。（四）鉴别诊断需要与压力性尿失禁、阴道炎症导致的分泌物增多、宫颈黏液栓排出、临产见红等鉴别，生化标志物检测可明确区分。五、处理处理原则：明确诊断后根据孕周、母儿情况、有无感染等选择期待治疗或终止妊娠，核心原则为预防感染、促胎肺成熟、抑制宫缩、适时终止妊娠，改善母儿预后。（一）足月胎膜早破（≥37孕周）的处理TPROM破膜后，随着破膜时间延长，羊膜腔感染、新生儿感染风险逐渐升高，破膜12小时后绒毛膜羊膜炎发生率从破膜12小时内的3.8%升高至9.7%，破膜24小时后升高至24.5%。因此2024版指南推荐：TPROM确诊后，若无阴道分娩禁忌证，应在破膜后2～12小时内主动引产，不建议无指征期待治疗。1.引产前评估：全面评估孕妇骨盆情况、胎儿大小、胎位、有无剖宫产指征，GBS筛查阳性者破膜后立即预防性应用抗生素。2.引产方案：根据宫颈Bishop评分选择方案：Bishop评分≥6分，直接予缩宫素静脉滴注引产；Bishop评分<6分，先予促宫颈成熟，可选宫颈扩张水囊或前列腺素制剂，促宫颈成熟后再行缩宫素引产。3.分娩方式选择：TPROM不是剖宫产指征，无剖宫产指征者均应阴道试产；试产过程中密切监测胎心，出现胎儿窘迫、产程异常等情况及时剖宫产。（二）未足月胎膜早破（<37孕周）的处理根据不同孕周分层处理：1.妊娠<24孕周的PPROM：此孕周胎儿器官尚未发育成熟，出生后存活率极低，国内多中心研究数据显示，<24孕周PPROM出生后新生儿存活率仅为10%～20%，存活者中支气管肺发育不良、重度脑性瘫痪、Ⅲ~Ⅳ度早产儿视网膜病变的发生率超过50%，且长期期待治疗母体感染、胎盘早剥、羊水栓塞的风险显著升高，绒毛膜羊膜炎发生率可达30%以上。因此指南推荐：<24孕周PPROM，充分告知母儿风险后，建议尽早终止妊娠。若孕妇及家属强烈要求继续妊娠，排除绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等禁忌证，可在严密监测下期待治疗，每3天复查感染指标，每周复查超声，一旦出现感染征象立即终止妊娠。2.妊娠24～33⁺⁶孕周的PPROM：无终止妊娠禁忌证者首选期待治疗，具体方案如下：（1）一般处理：建议侧卧位休息，不需要绝对卧床，可适当床上活动，降低血栓形成风险，避免肛查，减少不必要的阴道检查，密切监测孕妇体温、脉搏、宫缩、阴道流液性状，每日监测胎心率、胎动，无异常者每周复查1次血常规、CRP、PCT，每周复查1次超声评估羊水量、胎儿生长情况，若出现发热、腹痛、胎动异常、流液浑浊，立即检查评估。（2）预防性抗生素应用：PPROM确诊后，无论GBS状态如何，均建议启动预防性抗生素治疗，可延长孕周，降低母儿感染风险，改善围产儿预后，循证医学证据显示，预防性抗生素可使分娩孕周平均延长3~7天，新生儿感染率降低30%以上。具体方案：①未知GBS状态或GBS阴性、无感染征象者：予氨苄西林首剂2g静脉滴注，之后1g每6小时静脉滴注，连用48小时；之后改为阿莫西林500mg口服，每日2次，总疗程共7天，不需要长期持续用药，长期用药会增加细菌耐药风险，不推荐。②青霉素过敏者：若药敏提示敏感，予克林霉素900mg静脉滴注每8小时，连用48小时，之后改为300mg口服每6小时，总疗程7天；若克林霉素耐药，予万古霉素1g静脉滴注每12小时，疗程同前。③GBS阳性者：确诊后立即启动抗生素治疗，持续用药至分娩，不推荐停药。（3）促胎肺成熟治疗：所有孕周<34孕周的PPROM，无糖皮质激素禁忌证者，均应立即给予促胎肺成熟治疗；2024版指南新增推荐：对于34～34⁺⁶孕周的PPROM，也推荐给予一个疗程促胎肺成熟治疗，可降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）发生率约60%，不增加母儿感染风险。具体方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每日1次，共2次。若首次促胎肺成熟后间隔≥2周，孕周仍<34孕周，预计1周内可能分娩者，可重复给予1个疗程促胎肺成熟，不推荐重复给药超过1次，多个疗程糖皮质激素会增加胎儿生长受限、新生儿神经系统发育异常风险。（4）胎儿脑神经保护：对于孕周<32孕周的PPROM，预计12小时内可能分娩者，推荐给予硫酸镁进行胎儿脑神经保护，可降低早产儿脑瘫发生率约40%，降低重度脑瘫发生率约50%，不增加母儿不良预后风险。具体方案：硫酸镁4g静脉滴注，30分钟滴完，之后以1g/h的速度维持，直至分娩，总用药时间不超过24小时。（5）宫缩抑制治疗：对于孕周<34孕周、无终止妊娠禁忌、宫缩频繁者，给予宫缩抑制剂抑制宫缩，可为促胎肺成熟赢得时间，延长孕周，改善围产儿预后，不推荐长期持续用药，抑制宫缩48小时完成促胎肺成熟后即可停药，长期用药不会改善围产儿预后，反而增加母体不良反应风险。常用宫缩抑制剂首选钙离子通道阻滞剂硝苯地平，方案：首剂20mg口服，之后10～20mg每4～6小时口服，根据宫缩调整剂量，不良反应轻微，优于传统β受体激动剂；也可选择吲哚美辛，但是孕周>32孕周不推荐使用，用药不超过72小时，避免导致胎儿动脉导管早闭；β受体激动剂因心动过速、低血压等不良反应发生率较高，目前不推荐作为一线用药。（6）终止妊娠时机：期待治疗过程中出现以下情况，立即终止妊娠：①临床或亚临床绒毛膜羊膜炎；②胎儿窘迫；③胎盘早剥；④持续羊水过少，胎儿生物物理评分<6分；⑤宫缩频繁，宫口进行性扩张，抑制宫缩失败；⑥孕周达到34周及以上，可终止妊娠，不需要继续期待。3.妊娠34～36⁺⁶孕周（近足月）PPROM的处理：近足月PPROM胎儿器官发育已接近成熟，新生儿存活率接近100%，长期期待治疗会增加绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、剖宫产的风险，大样本Meta分析显示，近足月PPROM期待治疗相比积极终止妊娠，绒毛膜羊膜炎发生率升高2.3倍，新生儿感染率升高1.5倍，RDS发生率仅降低0.8%，获益远小于风险。因此2024版指南推荐：近足月PPROM确诊后，不推荐常规期待治疗，完善评估后积极终止妊娠；若胎肺不成熟，给予一个疗程促胎肺成熟后终止妊娠；GBS阳性者按照规范预防性应用抗生素。（三）绒毛膜羊膜炎的处理绒毛膜羊膜炎是胎膜早破最常见的严重并发症，临床绒毛膜羊膜炎诊断标准：母体体温≥37.8℃，合并以下任意一项表现：①母体心率≥100次/分；②胎心率≥160次/分；③子宫压痛；④阴道分泌物呈脓性；⑤母体白细胞计数≥15×10⁹/L；⑥CRP≥20mg/L或PCT≥0.5ng/ml。亚临床绒毛膜羊膜炎无明显发热，仅表现为感染指标升高。一旦诊断绒毛膜羊膜炎，无论孕周大小，立即终止妊娠，同时给予广谱抗生素治疗，覆盖GBS、革兰阴性菌、厌氧菌，方案推荐氨苄西林2g静脉滴注每6小时+庆大霉素1.5mg/kg静脉滴注每8小时，或头孢曲松1g静脉滴注每日1次+甲硝唑0.5g静脉滴注每8小时，产后继续用药至体温正常24小时以上，停用抗生素。六、分娩方式与特殊情况处理（一）分娩方式选择胎膜早破不是剖宫产指征，分娩方式的选择基于产科指征，无剖宫产指征者均推荐阴道试产：①胎先露未衔接者，破膜后密切监测胎心，警惕脐带脱垂，若出现胎心异常立即排查脐带脱垂，必要时紧急剖宫产；②胎位异常（臀位、横位）、头盆不称、胎儿窘迫、重度绒毛膜羊膜炎短时间不能经阴道分娩者，选择剖宫产终止妊娠；③PPROM患者剖宫产指征与其他妊娠一致，不放宽剖宫产指征。（二）特殊情况处理1.宫颈环扎术后PPROM：宫颈环扎术后发生胎膜早破，建议立即拆除宫颈环扎缝线，避免增加感染风险，之后根据孕周按照PPROM规范处理，<24孕周建议终止妊娠，24～33⁺⁶孕周无禁忌可期待治疗，34周及以上终止妊娠。2.高位破膜：高位破膜流液量少，破口可自行闭合，羊水量可恢复，若无感染征象、胎儿情况良好，可期待治疗，动态监测羊水量和感染指标，不要盲目终止妊娠。3.PPROM合并羊水过少：羊水指数<5cm，孕周<34周，无感染、胎儿窘迫征象，可予多饮水、静脉补液，必要时可行经腹羊膜腔输液，改善羊水量，不推荐常规应用羊膜腔输液，仅用于怀疑脐带受压、胎儿窘迫的病例。4.双胎妊娠合并PPROM：处理原则与单胎一致，但是双胎妊娠感染风险更高，期待治疗过程中需要更加严密监测感染指标，孕周达到34