胎盘早剥诊疗指南2023

胎盘早剥诊疗指南2023一、定义与流行病学胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠期严重的急腹症之一，可引发母儿多种不良结局。近年来随着高龄妊娠、辅助生殖技术（ART）应用增加，全球胎盘早剥发生率呈缓慢上升趋势，2022年我国妇幼健康监测数据显示，国内胎盘早剥发生率为0.4%~2.1%，发达国家发生率为1.0%~2.5%，较10年前升高约23%。胎盘早剥相关围产儿死亡率约为11.9%，占全部妊娠相关围产儿死亡的15%~20%，早产、新生儿窒息等不良围产儿发生率较正常妊娠升高6~8倍；母体严重并发症发生率约为7.8%，包括弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、子宫切除、急性肾衰竭等，严重威胁母儿生命安全。二、病因与高危因素胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，目前公认与底蜕膜血管病变、出血导致胎盘绒毛与子宫壁分离有关，明确的高危因素包括：1.母体基础疾病（1）血管病变：妊娠期高血压疾病（重度子痫前期、子痫）、慢性高血压、慢性肾脏疾病是胎盘早剥最常见的高危因素，约40%~50%的胎盘早剥合并上述疾病，此类疾病可引发底蜕膜螺旋动脉痉挛、硬化，导致毛细血管破裂出血，血液积聚于底蜕膜层形成血肿，推动胎盘与子宫壁剥离，合并血管病变者发生胎盘早剥的风险是正常人群的2.5~5倍。（2）不良生活习惯：吸烟可损伤血管内皮，增加胎盘早剥风险1.5~2倍，每日吸烟≥10支者风险升高至3倍；滥用可卡因、苯丙胺类毒品可引发急性血管痉挛、血压骤升，胎盘早剥风险升高4~6倍；长期酗酒也可使风险升高约1.2倍。（3）既往病史：既往有胎盘早剥病史者，再次妊娠复发风险显著升高，1次既往病史者复发率为10%~15%，2次及以上既往病史者复发率可达25%以上；子宫手术史（剖宫产、子宫肌瘤剔除术）可使胎盘附着异常风险升高，间接增加胎盘早剥发生风险约1.4倍。（4）人口学特征：年龄≥35岁的高龄孕妇，胎盘早剥风险较25~29岁孕妇升高1.5倍；经产妇风险升高2倍；孕前BMI≥30kg/m²的肥胖孕妇风险升高1.2倍。（5）血栓性疾病：抗磷脂综合征、遗传性血栓形成倾向（V因子Leiden突变、凝血酶原基因突变等）可增加底蜕膜血管血栓形成风险，引发胎盘早剥，风险较正常人群升高2~3倍。2.妊娠相关高危因素（1）宫腔压力骤降：胎膜早破是胎盘早剥常见的诱因，约15%~20%的足月前胎膜早破可并发胎盘早剥，胎膜早破后羊水快速流出，宫腔体积骤减，可引发胎盘与子宫壁错位剥离；羊水过多、双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可使宫腔压力骤降，胎盘早剥风险升高2~4倍。（2）机械性损伤：腹部钝性创伤（车祸、跌倒、撞击）是妊娠中晚期胎盘早剥的明确诱因，占所有胎盘早剥的1%~5%，创伤后胎盘早剥发生率约为3%，其中严重创伤发生率可达30%；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，胎盘早剥发生率约为0.5%~1%，规范操作下风险显著降低。（3）宫内感染：绒毛膜羊膜炎可引发底蜕膜组织炎性坏死、血管破裂出血，胎盘早剥风险升高1.8倍，未足月胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎者，胎盘早剥发生率可达25%以上。（4）辅助生殖技术：ART妊娠孕妇发生胎盘早剥的风险较自然妊娠升高1.4~1.8倍，可能与ART多胎妊娠比例高、母体基础疾病比例高、胎盘着床异常有关。（5）子宫静脉压升高：妊娠晚期长期仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，可使回心血量减少，子宫静脉压升高，引发底蜕膜静脉淤血、破裂出血，增加胎盘早剥发生风险。三、病理分型与临床分类1.病理分型根据剥离后出血的流向，可分为三型：（1）显性剥离：胎盘剥离面位于胎盘边缘，出血突破胎膜沿宫颈管流出，表现为外出血，临床占比约80%，多为轻型胎盘早剥。（2）隐性剥离：胎盘剥离面位于胎盘中央部，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血流出，临床占比约15%~20%，多为重型胎盘早剥，若出血不断增加，子宫压力持续升高，血液可渗入子宫肌层至浆膜层，导致子宫肌纤维分离、变性，称为子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫），严重者可引发子宫收缩乏力、产后出血。（3）混合型剥离：隐性剥离出血积聚到一定程度后，血液冲破胎盘边缘及胎膜流出，既有内出血也有外出血，多发生于中型胎盘早剥。病理生理层面，胎盘早剥剥离面释放大量组织凝血活酶，激活母体凝血系统，消耗大量凝血因子，可引发DIC，是胎盘早剥最常见的致死性并发症。2.临床分类目前推荐采用2022年我国《胎盘早剥诊治专家共识》结合ACOG2022年指南的分级分类，根据母儿情况分为三级，更有利于指导临床治疗：I级（轻型）：胎盘剥离面积＜1/3，胎儿存活，无胎儿窘迫，母体无凝血功能异常及休克，可伴或不伴少量阴道流血；II级（中型）：胎盘剥离面积1/3~1/2，存在胎儿窘迫，母体无凝血功能异常及明显休克；III级（重型）：胎盘剥离面积＞1/2，母体出现休克、凝血功能异常，或胎儿已经死亡，其中IIIa级为凝血功能正常，IIIb级合并DIC。四、临床表现胎盘早剥临床表现差异较大，典型与不典型表现差异显著：1.典型临床表现：多见于II级、III级胎盘早剥，主要表现为：①阴道流血：显性剥离者多为鲜红色不凝血阴道流血，出血量多与腹痛程度、剥离面积一致；隐性剥离者可无明显阴道流血，或仅出现少量血性羊水；②腹痛：多为持续性下腹坠痛或腰背痛，疼痛程度与胎盘后血肿大小正相关，严重者可出现疼痛难忍、烦躁不安；③子宫体征：子宫张力增高，呈板状硬，宫缩无间歇，胎盘附着部位压痛明显，若为后壁胎盘，压痛可不明显；宫高可呈进行性升高，提示胎盘后血肿不断增大；④胎心异常：可出现胎心基线变异消失、减速，严重者胎心消失，胎死宫内。2.不典型临床表现：约15%~20%的胎盘早剥临床表现不典型，多见于I级轻型早剥，仅表现为不规则宫缩、轻微下腹坠胀、少量阴道流血，或仅出现胎心监护异常，无明显子宫压痛及板状硬，临床漏诊率可达30%以上，需提高警惕。五、诊断胎盘早剥诊断以临床评估为核心，辅助检查为补充，诊断流程如下：1.病史与体格检查对所有妊娠20周后出现阴道流血、腹痛的孕妇，首先询问高危因素（既往胎盘早剥史、高血压、外伤、胎膜早破等），评估生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），判断是否存在休克、贫血；测量宫高，观察宫高是否较前升高，检查子宫张力、压痛，宫缩是否存在间歇，听诊胎心，判断胎心率是否正常。2.辅助检查（1）超声检查：是首选的无创辅助检查，但其敏感度受胎盘位置、血肿大小影响较大，总体敏感度仅为24%~50%，特异度可达90%以上；后壁胎盘的敏感度仅为10%~20%，因此超声检查阴性不能排除胎盘早剥诊断。超声可发现的异常征象包括：胎盘增厚（≥5cm）、胎盘后边界不清的低回声或混合回声血肿、胎盘边缘血肿、羊水内异常回声团（凝血块），同时可明确胎位、胎儿存活情况、胎盘位置，可与前置胎盘鉴别。（2）胎心监护：是可疑胎盘早剥的必查项目，约70%以上的胎盘早剥可出现胎心监护异常，不典型胎盘早剥可仅表现为胎心监护异常，常见异常包括：基线变异消失、反复晚期减速、变异减速，严重者可出现正弦波、胎心消失。推荐对可疑胎盘早剥者持续进行胎心监护，动态观察胎心变化。（3）实验室检查：常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、D-二聚体检查，动态观察血红蛋白变化，若出现血红蛋白进行性下降，提示存在持续内出血；血小板进行性减少、凝血酶原时间（PT）延长、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、纤维蛋白原降低，提示凝血功能异常，纤维蛋白原＜2g/L提示存在凝血功能异常风险，＜1.5g/L可诊断DIC；D-二聚体可显著升高，可作为辅助诊断指标。合并子痫前期者可出现尿蛋白阳性、肝肾功能异常。（4）磁共振成像（MRI）：对临床表现不典型、超声检查阴性但高度怀疑胎盘早剥者，尤其是后壁胎盘、孕周较小拟行保守治疗者，推荐行MRI检查，MRI诊断胎盘早剥的敏感度可达85%以上，特异度可达95%，可清晰显示胎盘后血肿的位置、大小，对不典型病例诊断价值显著，目前研究认为妊娠中晚期MRI检查对胎儿无明确不良影响。3.诊断要点：强调临床判断优先，对于存在高危因素、出现典型腹痛伴阴道流血、子宫高张压痛伴胎心异常者，即使超声检查阴性也可确诊，不可因等待辅助检查结果延误治疗。六、鉴别诊断1.前置胎盘：典型表现为无痛性反复阴道流血，子宫软，无压痛，胎心正常，超声可明确胎盘位置位于宫颈内口附近，可鉴别；边缘性前置胎盘合并临产宫缩时可出现腹痛伴阴道流血，超声可明确鉴别。2.先兆临产/临产：表现为阵发性宫缩，宫缩有间歇，阴道流血量少（见红），胎心多正常，子宫无持续高张及压痛，可鉴别。3.子宫破裂：多发生于瘢痕子宫分娩过程中，表现为突发下腹撕裂样疼痛，宫缩消失，可出现休克，腹壁下可扪及胎体，胎心消失，超声可明确鉴别。4.前置血管破裂：表现为突发阴道流血伴胎心快速下降，阴道血涂片可发现有核红细胞或胎儿红细胞，可鉴别。5.宫颈病变出血：宫颈息肉、宫颈癌、宫颈炎等引发的阴道流血，多为无痛性，无宫缩及腹痛，妇科检查可看到宫颈局部病变，胎心正常，可鉴别。七、治疗胎盘早剥治疗原则为：早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症，根据分级、孕周、母儿情况制定个体化方案。1.一般处理与纠正休克对所有可疑胎盘早剥，立即左侧卧位、吸氧，开放至少两条静脉通路，快速输注晶体液补充血容量，纠正低血压，常规备血，输注红细胞纠正贫血，维持血红蛋白≥100g/L，维持尿量≥30ml/h，维持水电解质酸碱平衡。对出现失血性休克者，按创伤性休克流程抢救，快速扩容，必要时行中心静脉置管监测血流动力学。合并凝血功能异常者，及时补充凝血因子：纤维蛋白原＜1g/L者输注纤维蛋白原，每输注2g纤维蛋白原可升高血浆纤维蛋白原浓度约1g/L，通常需要输注2~4g；同时根据血小板计数输注血小板，血小板＜50×10^9/L伴出血者，输注1~2U单采血小板；新鲜冰冻血浆可补充多种凝血因子，推荐每输注1U红细胞搭配输注200~400ml新鲜冰冻血浆。2.保守治疗严格掌握保守治疗指征，仅适用于以下情况：①孕周＜34周；②I级轻型胎盘早剥；③胎儿存活，无胎儿窘迫；④母体生命体征平稳，无凝血功能异常、临产等；⑤医疗机构具备24小时紧急剖宫产及新生儿重症监护条件。对于孕周＜28周的极早早产，需充分告知母儿风险，获得书面知情同意后方可考虑保守治疗。保守治疗方案：（1）促胎肺成熟：孕周＜34周者，常规给予糖皮质激素促胎肺成熟，方案为地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌注，每日1次，共2次，可显著降低新生儿呼吸窘迫综合征及围产儿死亡率。（2）胎儿神经保护：孕周＜32周者，促胎肺成熟完成后，给予硫酸镁静脉滴注，负荷量4g，维持量1g/h，总用药时间不超过24小时，可降低早产儿脑瘫发生风险。（3）宫缩抑制：存在宫缩者，给予宫缩抑制剂抑制宫缩，延长孕周，常用药物为阿托西班、硝苯地平，不推荐长时间应用宫缩抑制剂，最长应用不超过48小时，避免抑制宫缩增加母体出血风险。（4）母儿监护：保守治疗期间持续胎心监护，每日评估母体生命体征、腹痛、阴道流血情况，每周复查超声、凝血功能，一旦出现阴道流血增多、腹痛加重、胎儿窘迫、母体凝血功能异常、临产等情况，立即终止妊娠，不可强求延长孕周。现有数据显示，规范保守治疗可平均延长孕周3~7天，孕周28~34周的I级胎盘早剥，保守治疗后的新生儿存活率可达92%以上，显著优于直接终止妊娠。3.终止妊娠（1）终止妊娠指征：①II级、III级胎盘早剥，无论孕周大小，立即终止妊娠；②孕周≥34周的I级胎盘早剥，终止妊娠；③保守治疗过程中出现胎儿窘迫、母体病情恶化、临产、凝血功能异常，立即终止妊娠；④胎死宫内，母体情况稳定者，尽快终止妊娠，改善母体预后。（2）剖宫产：是胎盘早剥终止妊娠的主要方式，指征包括：①所有II级、III级胎盘早剥，无论胎儿存活与否，只要存在母体并发症或胎儿窘迫，均行剖宫产；②I级胎盘早剥，存在剖宫产指征（胎位异常、前置胎盘、胎儿窘迫等）；③孕周＜34周的I级胎盘早剥，胎儿存活，宫口未开，优先选择剖宫产。研究证实，胎盘早剥诊断后30分钟内娩出胎儿，围产儿死亡率仅为4.1%，诊断后超过60分钟娩出胎儿，围产儿死亡率升高至22.6%，因此要求一旦决定急诊剖宫产，需在30分钟内完成胎儿娩出，医疗机构需建立胎盘早剥急诊剖宫产绿色通道，缩短术前准备时间。（3）阴道分娩：仅适用于I级胎盘早剥，宫口已经开全，头先露，胎心正常，母体情况稳定，可经阴道分娩。产程处理：先行人工破膜，缓慢放出羊水，降低宫腔压力，减少胎盘进一步剥离，产程中持续胎心监护，密切观察母体血压、心率、阴道流血量，第二产程常规行产钳或胎头吸引助产，缩短第二产程，产程中一旦出现胎心异常、病情恶化，立即中转剖宫产。对于胎死宫内、母体情况稳定、宫颈条件成熟者，可选择引产阴道分娩，若合并凝血功能异常，需先纠正凝血功能后再引产，避免加重出血。4.并发症防治（1）DIC与凝血功能障碍：早期识别，尽快终止妊娠是治疗的根本，在此基础上补充凝血因子，纠正休克，DIC高凝阶段可给予小剂量肝素（12.5~25mg）静脉滴注，阻断凝血过程，纤溶亢进阶段以补充凝血因子、止血为主，避免应用肝素。（2）产后出血与子宫胎盘卒中：胎盘娩出后立即给予宫缩剂（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、麦角新碱等），持续按摩子宫，