特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）

特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）一、定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）又称特应性湿疹，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，以反复发作的剧烈瘙痒、多形性皮损伴皮肤干燥为主要临床特征，可伴随哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等特应性疾病，显著影响患者生活质量。根据现有流行病学数据：全球AD发病率为1%~20%，发达国家儿童AD患病率达10%~20%，我国12个城市1~7岁儿童AD患病率为12.94%，1~12月龄婴儿患病率达30.48%，成人AD患病率约为4.6%。近年来我国AD患病率呈逐年上升趋势，基层医疗机构作为AD诊疗的首诊场所，规范诊疗对控制疾病、改善患者预后具有核心意义。二、发病机制与诱因识别AD发病是遗传因素、皮肤屏障功能异常、免疫炎症紊乱、环境因素共同作用的结果：1.遗传因素：约70%患者存在特应性疾病家族史，丝聚蛋白（FLG）基因突变是目前已知最明确的易感基因，可导致皮肤屏障结构与功能缺陷，携带者AD发病风险升高2~3倍。2.皮肤屏障功能异常：所有AD患者均存在不同程度经皮水分丢失增加、皮肤干燥，屏障缺陷可导致外界变应原、微生物入侵，进一步诱发免疫炎症反应，形成“屏障破坏-炎症-进一步屏障破坏”的恶性循环。3.免疫炎症紊乱：急性期AD以Th2型炎症反应为主，IL-4、IL-5、IL-13等炎症因子水平升高；慢性期可合并Th1、Th17型炎症参与。4.常见诱发加重因素：基层临床需引导患者识别常见诱因：①环境因素：干燥、低湿度环境、温度剧烈变化、接触尘螨/花粉/动物皮屑等变应原；②外源性刺激：过度清洁、使用刺激性洗护产品、接触化纤/羊毛织物、出汗刺激；③食物变应原：婴幼儿常见致敏食物为牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜，成人食物诱发AD占比不足10%；④微生物因素：金黄色葡萄球菌、马拉色菌定植增殖可加重炎症；⑤精神因素：压力过大、焦虑、熬夜、过度劳累可诱发加重；⑥药物：部分患者对β受体阻滞剂、非甾体抗炎药敏感，可加重病情。三、诊断与分类分期（一）诊断标准基层优先采用适合临床操作的中国AD诊断标准：1.基本诊断标准（适用于所有人群）：①病程超过6个月的对称性瘙痒性湿疹；②个人或一级亲属特应性疾病史（包括哮喘、过敏性鼻炎、AD、过敏性结膜炎等）；满足上述2项即可临床诊断。2.辅助诊断指标：①早年发病（<2岁发病）；②屈侧受累（成人可见肘窝、腘窝受累，婴幼儿可见面颊部受累）；③皮肤干燥史；④外周血嗜酸性粒细胞升高；⑤血清总IgE升高；⑥变应原特异性IgE阳性。基层医疗机构可根据检测条件选择，无需强制完成所有辅助检查。（二）临床分期与分型根据病程和皮损特点分为3期：1.急性期：皮损为红斑基础上密集的针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重者可出现水疱、渗出、糜烂，搔抓后可继发感染出现脓疱、脓痂，瘙痒剧烈。2.亚急性期：红肿渗出减轻，以红斑、丘疹、鳞屑、结痂为主，可残留少量丘疱疹或轻度苔藓样变。3.慢性期：皮损以皮肤干燥、肥厚、苔藓样变、色素沉着或色素减退为主，边界清楚，瘙痒反复，可出现抓痕、皲裂。根据严重程度可分为三度，便于基层快速评估：1.轻度：皮损面积<10%体表面积，瘙痒轻微，不影响睡眠，对日常活动无明显影响，仅累及皮肤表层，无合并感染等并发症。2.中度：皮损面积10%~30%体表面积，瘙痒明显，夜间瘙痒可影响睡眠，对日常活动、社交产生轻度影响，部分患者可合并轻度感染。3.重度：皮损面积>30%体表面积，瘙痒剧烈，严重影响睡眠与日常活动，皮损泛发、苔藓样变明显，常合并皮肤感染或其他特应性疾病，部分患者可出现精神情绪异常。体表面积估算可采用“手掌法”，患者单手掌面积约为自身体表面积的1%，便于基层快速评估。四、鉴别诊断基层需与以下常见皮肤病鉴别：1.脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出部位，皮损为黄红色油腻性斑片伴糠状鳞屑，无特应性家族史，瘙痒程度较轻，一般无皮肤干燥、全身泛发表现。2.接触性皮炎：发病前有明确接触史，皮损局限于接触部位，境界清楚，去除诱因后多在1~2周内痊愈，无慢性复发性瘙痒及特应性背景。3.神经性皮炎：好发于颈项部、肘部、骶尾部，皮损以局限性苔藓样变为核心，无婴儿期湿疹病史及特应性家族史，皮肤干燥程度较轻。4.银屑病：皮损为边界清楚的红色斑块，覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血，好发于四肢伸侧、头皮，无特应性背景，瘙痒较轻。5.婴儿脂溢性皮炎：好发于出生后1~3个月婴儿，头皮覆盖黄色油腻性痂壳，一般无明显瘙痒，多可在3~6个月内自行缓解，无全身其他部位湿疹及特应性家族史。五、基层诊疗流程1.首诊：详细询问病史（发病时间、瘙痒特点、既往发作史、家族特应性病史、诱因暴露史）→体格检查（评估皮损部位、范围、分期、严重程度）→初步临床诊断→必要辅助检查（血常规、血清总IgE/特异性IgE，怀疑感染行分泌物涂片/培养）→根据严重程度制定治疗方案→患者教育与长期管理→定期随访。2.随访：轻度患者每1~3个月随访1次，中度每2~4周随访1次，重度经初始治疗控制后每1~2个月随访1次；若出现病情急性加重、合并感染等情况随时就诊。3.转诊指征：基层无法处理的情况建议及时转诊至上级医疗机构：①诊断不明确，需进一步完善变应原检测、皮肤活检等特殊检查；②重度AD经规范阶梯治疗4~8周无明显改善；③合并严重皮肤感染（如深部蜂窝织炎、疱疹性湿疹）或系统感染；④需要使用生物制剂、免疫抑制剂等特殊治疗，基层无用药条件。六、治疗原则与方案AD治疗的核心原则为：恢复皮肤屏障功能、控制瘙痒炎症、去除诱发因素、减少复发、提高生活质量。AD为慢性复发性疾病，需长期维持治疗，不能追求“根治”，以控制症状、减少复发为目标。（一）基础治疗（所有患者全程需坚持）1.患者教育：基层医师需向患者及家属明确AD的疾病性质，告知慢性复发性特点，避免盲目追求“根治”滥用偏方；指导患者识别并规避自身诱发加重因素，避免过度焦虑，建立长期治疗的信心。2.皮肤清洁与保湿：①清洁：水温控制在32~37℃，避免烫洗，洗浴时间控制在5~10分钟，建议采用淋浴，避免过度搓擦；选择弱酸性或中性、无香料、无酒精的温和清洁产品，急性期渗出明显时可减少清洁频率，慢性期可每日1次清洁；②保湿：是AD治疗的基础，需长期坚持，每日至少2次外用保湿剂，洗浴后3分钟内涂抹效果最佳。根据季节和皮肤干燥程度选择剂型：夏季或轻度干燥选择乳膏剂，冬季或重度干燥选择软膏剂，干性敏感皮肤避免选择含香料、酒精、防腐剂的产品。儿童患者每周保湿剂用量至少100g，成人每周至少250g，才能达到有效修复屏障的作用。3.诱因规避：①环境：保持室内温度20~25℃，湿度40%~60%，定期清洁床单被罩减少尘螨暴露，花粉季关闭门窗减少外出，避免接触宠物皮毛；②衣物：选择纯棉宽松衣物，避免穿羊毛、化纤材质直接接触皮肤，避免衣物过紧摩擦刺激；③饮食：不建议盲目忌口，仅对已经明确证实进食后会诱发加重AD的食物进行规避，婴幼儿怀疑食物过敏可完善特异性IgE检测或食物日记辅助确认，过度忌口可导致营养不良，影响生长发育；④生活方式：规律作息，避免熬夜，避免过度搔抓，出汗后及时清洁擦干，保持情绪稳定。（二）外用药物治疗（AD一线治疗）1.糖皮质激素（简称激素）：是AD控制急性期症状的首选药物，基层需根据皮损部位、分期、年龄选择合适强度的激素：①强度分级：弱效：1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏；中效：0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏；强效：0.025%氟轻松软膏、0.05%卤米松乳膏；超强效：0.1%氯倍他索软膏。②选药原则：婴幼儿、面部、皱褶部位（颈部、腋窝、腹股沟、会阴部）选择弱效或中效激素；四肢躯干慢性肥厚性皮损选择中效或强效激素；急性期薄涂，慢性肥厚皮损可封包增强疗效。③使用方法：急性期每日1~2次，症状控制后（一般1~2周）可逐渐减量，改为隔日1次或间断使用，避免突然停药，连续使用一般不超过4周，避免长期大面积使用导致的皮肤萎缩、毛细血管扩张、激素依赖等不良反应。大量研究证实，规范外用激素的安全性远高于疾病本身对患者的影响，需纠正患者“激素恐惧”的错误观念。2.钙调磷酸酶抑制剂：适用于头面部、皱褶部位等薄嫩皮肤的AD，尤其是长期维持治疗，无激素导致的皮肤萎缩等不良反应，常用药物为0.03%他克莫司软膏（2岁及以上儿童）、0.1%他克莫司软膏（成人）、1%吡美莫司乳膏（2岁及以上患者）。使用方法：急性期每日2次，症状控制后可改为隔日1次或每周2~3次间断维持，部分患者初用时有轻度烧灼感、瘙痒，一般1~2周可逐渐耐受，不影响继续使用。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：0.1%克立硼罗软膏，适用于2岁及以上轻中度AD，无激素相关不良反应，可用于全身各部位皮损，不良反应主要为轻度用药部位刺痛，多可自行缓解，适合长期维持治疗。4.外用抗感染药物：皮损合并轻度细菌感染时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，每日2~3次，疗程1~2周；合并单纯疱疹病毒感染时，需及时加用系统抗病毒治疗。（三）系统药物治疗1.抗组胺药物：适用于瘙痒明显、影响睡眠的患者，第二代非镇静抗组胺药为首选，如氯雷他定（10mg/日，成人，2~12岁儿童5mg/日）、西替利嗪（10mg/日，成人，2~6岁儿童5mg/日）、地氯雷他定、左西替利嗪等，嗜睡反应轻，可长期使用；瘙痒严重、夜间影响睡眠者可联合第一代抗组胺药（如氯苯那敏、氯雷他定）睡前服用，增强止痒镇静效果，注意避免从事驾驶、高空作业等危险操作。2.抗感染药物：皮损泛发合并明显细菌感染（出现脓疱、脓痂、发热，外周血白细胞升高）时，可系统使用敏感抗生素，疗程7~10天，优先选择耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢类抗生素，避免使用过敏风险高的药物；合并广泛疱疹性湿疹时，需及时使用阿昔洛韦或伐昔洛韦系统抗病毒治疗。3.糖皮质激素：一般不推荐常规系统使用激素，仅用于AD急性泛发、重度发作，其他治疗无法控制时，可短期使用中小剂量激素（如泼尼松0.3~0.5mg/kg/日），症状控制后1~2周内快速减量停药，避免长期使用导致的不良反应，减量过程中需衔接外用药物和其他治疗。4.免疫抑制剂：适用于重度常规治疗无效的AD，常用药物为环孢素、甲氨蝶呤，需严格掌握适应证，用药期间定期监测血压、肝肾功能、血常规等不良反应，基层无监测条件者建议转诊上级医院制定方案后，可在基层随访监测。5.生物制剂：度普利尤单抗是国内获批用于AD的靶向生物制剂，适用于中重度AD，成人剂量为首次600mg皮下注射，之后每2周300mg；6~17岁儿童根据体重调整剂量，长期使用安全性良好，可显著改善瘙痒和皮损，目前基层暂未广泛普及，重度患者可转诊上级医院启动治疗后，转回基层进行定期注射与随访。6.中医中药：根据辨证论治，急性期以清热利湿为主，慢性期以养血祛风润燥为主，可选择口服中药或外洗治疗，需避免使用刺激性强烈的偏方，避免加重皮肤损伤。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）适用于慢性顽固性AD，每周2~3次，10~20次为1个疗程，安全性较好，适合维持治疗减少复发，有条件的基层医疗机构可开展，注意眼部、生殖器部位的防护，12岁以下儿童需谨慎使用。（五）阶梯治疗方案（便于基层操作）1.轻度AD：基础治疗（保湿+诱因规避）+局部外用弱效/中效激素或钙调磷酸酶抑制剂，瘙痒明显者加用第二代抗组胺药，一般1~2周可控制症状，控制后继续坚持长期保湿，间断维持外用药物减少复发。2.中度AD：基础治疗+外用中效激素或联合钙调磷酸酶抑制剂，皮损感染加用外用抗感染药物，瘙痒明显者常规使用第二代抗组胺药物，治疗2~4周评估，若控制不佳可转诊上级医院调整方案，或加用NB-UVB治疗。3.重度AD：基础治疗+系统抗组胺药+短期系统激素控制急性症状，同时联合外用强效激素+钙调磷酸酶抑制剂，合并感染及时加用系统抗感染治疗，初始控制后建议转诊上级医院评估是否使用免疫抑制剂或生物制剂治疗，病情稳定后转回基层长期随访管理。七、特殊人群AD诊疗要点1.婴幼儿AD：①婴幼儿AD多首发于头面部，可逐渐蔓延至躯干四肢，多数症状轻，经规范基础治疗和外用药物可控制，随年龄增长逐渐缓解；②避免长期大面积使用强效激素，优先选择弱效/中效激素，连续使用不超过2周，头面部优先选择钙调磷酸酶抑制剂；③2岁以下婴幼儿不推荐常规使用系统抗组胺药，瘙痒严重者可在评估后短期使用一代抗组胺药；④怀疑食物过敏者需结合特异性IgE检测和食物日记确认，不可盲目忌口，避免影响生长发育。2.老年AD：①老年AD多表现为慢性肥厚性苔藓样变，皮肤干燥更明显，瘙痒剧烈，部分患者合并内脏基础疾病，用药需注意安全性；②避免使用刺激性强的药物，保湿需加强，选择温和无刺激的保湿剂；③合并高血压、糖尿病的患者，系统使用激素需谨慎，避免诱发血糖血压波动，优先选择外用药物控制，必要时转诊选择生物制剂治疗。3.妊娠期/哺乳期AD：①优先选择基础治疗和外用药物，避免系统使用免疫抑制剂、生物制剂；②外用药物选择弱效激素，避免长期大面积使用，瘙痒严重者可选择氯雷他定、西替利嗪等妊娠B类抗组胺药，充分评估获益风险后使用。八、长期管理与疾病预防AD为慢性复发性疾病，控制症状后需长期维持管理，减少复发：1.维持治疗：急性期症状控制后，可采用间断维持治疗，即受累部位每周2次外用钙调磷酸酶抑制剂或低中效激素，维持12