痛风诊疗指南（2024版）

痛风诊疗指南（2024版）一、疾病概述与流行病学痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。2024年最新全国流行病学调查数据显示，我国高尿酸血症总体患病率为13.9%，患病人数约1.9亿；痛风总体患病率为2.9%，患病人数约4000万，其中18~35岁青年患者占比已达32.6%，呈明显年轻化趋势。男性患病率显著高于女性（4.7%vs0.8%），女性绝经后患病率升至2.4%，与雌激素水平下降导致尿酸排泄减少密切相关。二、诊断标准（一）临床表现1.急性发作期：典型发作常于夜间或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，以单侧第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节；发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒；可伴有发热、乏力等全身症状。2.间歇发作期：急性痛风关节炎缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等，称为无症状间歇期。多数患者初次发作后1~2年内复发，随着病情进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期逐渐缩短，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著HUA的典型表现，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织所致。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存，典型发生部位为耳郭，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等，临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。4.肾脏病变：①慢性尿酸盐肾病：起病隐匿，早期仅表现为间歇性蛋白尿，随着病情进展转为持续性蛋白尿，可伴有血尿、水肿、高血压，肾功能逐渐减退，最终发展为终末期肾病；②尿酸性尿路结石：发生率约20%~30%，较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状，较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等；③急性尿酸性肾病：多见于肿瘤放化疗等细胞增殖活跃或大量细胞坏死情况，大量尿酸结晶梗阻肾小管所致，表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。（二）实验室与影像学检查1.实验室检查血尿酸测定：成年男性血尿酸正常值为208~416μmol/L，女性为149~358μmol/L，绝经后女性接近男性水平。由于血尿酸存在较大波动，急性发作期血尿酸水平可能正常，需反复监测，至少2次非同日空腹血尿酸水平升高才能诊断HUA。尿尿酸测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿标本检测，24小时尿尿酸排泄量<3600μmol（600mg）为尿酸排泄减少型，>4800μmol（800mg）为尿酸生成过多型，介于两者之间为混合型，该检查有助于降尿酸药物选择。关节液或痛风石内容物检查：关节腔穿刺抽取关节液，或痛风石穿刺/活检，在偏振光显微镜下可见双折光的针形MSU晶体，为痛风诊断的金标准。其他检查：血常规可见白细胞计数升高、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高，肝肾功能、血糖、血脂、电解质检查用于评估合并症及药物使用安全性。2.影像学检查超声检查：关节超声“双轨征”是痛风的特征性表现，即关节软骨表面可见平行于骨皮质的高回声线，敏感性为81%，特异性为89%；还可发现关节积液、滑膜增生、痛风石、骨质破坏等表现，可用于痛风早期诊断、病情监测及疗效评估。双能CT（DECT）：可特异性识别MSU晶体，能清晰显示痛风石的位置、大小、数量，敏感性为83%，特异性为93%，有助于发现亚临床痛风石，评估尿酸盐沉积负荷。X线检查：急性期仅表现为软组织肿胀，慢性期可见特征性的穿凿样、虫蚀样骨质缺损，边缘呈圆形或类圆形，边界清晰，可伴有骨赘形成，多用于评估晚期关节结构破坏情况。磁共振成像（MRI）：可显示软组织肿胀、滑膜增生、痛风石及骨髓水肿，对评估关节周围软组织病变和早期骨质破坏有较高价值，但价格较高，不作为常规筛查。（三）诊断标准2024年推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，总分≥8分即可诊断痛风，具体评分如下：1.纳入标准：至少1次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛。2.确诊标准：在发作关节/滑囊液或痛风石中证实存在MSU晶体，可直接确诊，无需进一步评分。3.评分项目临床特征（最高8分）：①受累关节：足第1跖趾关节发作（2分），踝关节/足中段发作（1分）；②发作时关节特点：单侧发作（1分），红肿（1分），剧痛难以触碰、活动受限（1分）；③发作病程：1次发作在24小时内达峰（1分），症状缓解≤14天（1分），两次发作间期完全缓解（1分）；④痛风石：存在典型痛风石（4分）。实验室检查（最高6分）：①血尿酸水平（发作后4周以上检测，未用降尿酸药）：≥480μmol/L（4分），420~479μmol/L（3分），360~419μmol/L（2分），<360μmol/L（-4分）；②关节液检测：疑似痛风发作关节穿刺液MSU阴性（-2分）。影像学检查（最高4分）：①超声/DECT：有MSU沉积证据（4分）；②X线：有痛风相关骨质破坏（4分）。（四）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①类风湿关节炎：多为对称性多关节肿痛，常伴晨僵，血尿酸正常，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，X线可见骨质疏松、关节间隙狭窄；②化脓性关节炎：关节红肿热痛更明显，常伴全身感染症状，关节液培养可发现致病菌，无MSU晶体；③创伤性关节炎：有明确外伤史，血尿酸正常，无反复发作的游走性关节痛特点；④假性痛风：为焦磷酸钙沉积所致，多见于老年人，常累及膝关节，血尿酸正常，关节液可见焦磷酸钙结晶，X线可见软骨钙化；⑤反应性关节炎：起病前常有肠道或泌尿道感染史，伴发热、结膜炎、尿道炎等关节外表现，HLA-B27多阳性，血尿酸正常。三、治疗目标与原则（一）治疗目标1.急性期快速、安全缓解关节疼痛和炎症，避免复发。2.长期控制血尿酸水平，预防尿酸盐沉积，促进已沉积的尿酸盐晶体溶解，消除痛风石。3.预防和治疗尿酸盐肾病、尿路结石等并发症，控制伴发的高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等，改善患者生活质量，降低死亡风险。4.具体控制目标：①痛风患者血尿酸长期控制目标为<360μmol/L；②存在痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作（每年≥2次）的患者，血尿酸控制目标为<300μmol/L，直至痛风石完全溶解、症状缓解后可调整至<360μmol/L长期维持；③不建议将血尿酸长期控制在<180μmol/L，避免增加神经系统疾病风险。（二）治疗原则1.分层管理：根据患者血尿酸水平、痛风发作频率、合并症情况制定个体化治疗方案。2.急性期尽早抗炎治疗：发作后24小时内启动抗炎治疗，疗效最佳，避免在急性期加用降尿酸药物，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。3.达标治疗：长期维持血尿酸达标是预防痛风复发、减少并发症的核心，降尿酸治疗应从小剂量起始，逐渐加量，避免血尿酸下降过快诱发痛风急性发作。4.全程管理：重视生活方式干预的基础作用，加强患者教育，提高治疗依从性，定期监测血尿酸、肝肾功能等指标，根据病情调整治疗方案。四、急性期治疗急性期治疗以快速抗炎止痛为核心，常用药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素，根据患者病情、合并症情况选择单药或联合治疗。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）作为无禁忌证患者的一线首选药物，起效快，镇痛效果明确。推荐选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率低，如依托考昔120mgqd，连续用药不超过8天；塞来昔布200mgbid，症状缓解后可减量至200mgqd，总疗程7~10天。非选择性NSAIDs如双氯芬酸钠50mgtid，需加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mgqd）预防消化道损伤。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）、严重心力衰竭、对NSAIDs过敏者禁用。2.秋水仙碱一线用药之一，发作后24小时内使用疗效最佳，超过48小时疗效显著下降。推荐小剂量用法：首次负荷量1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mgqd或bid，直至症状缓解，总疗程不超过7天。该用法不良反应发生率较传统大剂量用法（每小时0.5mg直至症状缓解或出现腹泻呕吐）降低70%，疗效相当。不良反应：常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，长期大剂量使用可引起骨髓抑制、肝肾功能损伤、神经肌肉毒性等。eGFR30~60ml/min·1.73m²者剂量减半，eGFR<30ml/min·1.73m²者禁用，禁止与克拉霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用，避免增加毒性。3.糖皮质激素用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或疗效不佳的患者，或合并肾功能不全的患者。可选择泼尼松0.5mg/kg·d口服，连用3~5天停药，或甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，每日1次，症状缓解后快速减量停药，总疗程不超过7天，避免长期使用。对于单个大关节受累的患者，可行关节腔穿刺抽液后注射糖皮质激素（如复方倍他米松1ml关节腔注射），起效快，全身不良反应少，但需排除感染性关节炎。注意事项：避免长期大剂量使用，注意监测血糖、血压、电解质，合并糖尿病、严重高血压、活动性感染患者慎用。4.联合治疗严重发作（多关节受累、疼痛评分≥7分）的患者，可采用两类抗炎药物联合治疗，如NSAIDs+秋水仙碱、糖皮质激素+秋水仙碱，不建议NSAIDs与糖皮质激素联合，避免增加胃肠道和心血管不良反应风险。5.其他治疗急性期应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，避免热敷、按摩，避免高嘌呤饮食、饮酒，多饮水，每日饮水量≥2000ml。五、间歇期与慢性期治疗该阶段核心为降尿酸治疗，同时预防痛风急性发作，治疗并发症。（一）降尿酸治疗的适应证满足以下任意1项即可启动降尿酸治疗：①痛风发作≥2次/年；②痛风发作1次，且伴有以下任意1项：年龄<40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸盐肾病、尿路结石、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭或心功能不全；③痛风发作1次，且血尿酸≥480μmol/L；④无症状高尿酸血症患者，血尿酸≥540μmol/L，或血尿酸≥480μmol/L且伴有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）≥2期之一。注：2024版指南下调了降尿酸治疗启动阈值，强调早期干预，减少尿酸盐沉积对器官的慢性损伤。（二）降尿酸药物选择1.抑制尿酸生成药物别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成过多型或混合型患者。起始剂量50~100mgqd，每2~4周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，每次增加50~100mg，最大剂量600mg/d。eGFR30~60ml/min·1.73m²者剂量减半，最大剂量300mg/d；eGFR15~30ml/min·1.73m²者最大剂量100mg/d；eGFR<15ml/min·1.73m²者禁用。注意事项：别嘌醇可引起严重超敏反应综合征（SJS/TEN），死亡率高达20%~30%，与HLA-B*5801基因密切相关，我国汉族人群该基因阳性率约6%~8%，推荐用药前常规检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用。非布司他：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，选择性更高，降尿酸作用更强，不良反应少。起始剂量20mgqd，每2~4周调整剂量，每次增加20mg，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min·1.73m²）患者无需调整剂量，eGFR<30ml/min·1.73m²者慎用，起始剂量10mgqd。注意事项：既往有心血管疾病史的患者用药期间需监测心血管事件风险，若出现胸痛、呼吸困难、头晕、言语不利等症状及时停药就诊。2024年最新研究显示，40mg/d剂量的非布司他心血管安全性与别嘌醇相当，大剂量（80mg/d）需谨慎用于合并严重心血管疾病患者。2.促进尿酸排泄药物苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型、无尿路结石的患者。起始剂量25mgqd，每2~4周调整剂量，每次增加25mg，最大剂量100mg/d，早餐后服用。eGFR≥60ml/min·1.73m²者无需调整剂量，eGFR30~59ml/min·1.73m²者最大剂量50mg/d，eGFR<30ml/min·1.73m²、尿酸性肾结石患者、妊娠哺乳期妇女禁用。注意事项：用药期间需多饮水，每日饮水量≥2000ml，同时碱化尿液，监测尿pH值，维持在6.2~6.9之间，避免尿酸结晶沉积形成结石。定期监测肝肾功能，罕见爆发性肝损伤报道，长期用药建议每3个月监测肝功能。Lesinurad（雷西纳德）：新型尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂，适用于单用黄嘌呤氧化酶抑制剂血尿酸不达标的患者，需与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用，不建议单药治疗。剂量200mgqd，早餐时服用，eGFR<60ml/min·1.73m²者不推荐使用，eGFR<45ml/min·1.73m²者禁用。不良反应主要为轻度肌酐升高、头痛、流感样症状。3.新型降尿酸药物普瑞凯希（Pegloticase）：聚乙二醇化尿酸氧化酶，可将尿酸分解为溶解度更高的尿囊素排出，适用于难治性痛风、大量痛风石、传统降尿酸药物不耐受或疗效不佳的患者。给药方式为8mg静脉滴注，每2周1次，用药前需予抗组胺药、糖皮质激素预防过敏反应，常见不良反应为输液反应、痛风发作增加。2024年国内已获批上市，为晚期重症痛风患者提供了新的治疗选择。（三）碱化尿液治疗接受促尿酸排泄药物治疗、或尿pH<6.0、或有尿路结石的患者，需行碱化尿液治疗。常用药物为碳酸氢钠0.5~1.0gtid，或枸橼酸氢钾钠颗粒10gqd，分3次服用，监测尿pH值，维持在6.2~6.9之间，尿pH>7.0易形成草酸钙等其他类型结石，需及时调整剂量。（四）痛风急性发作预防降尿酸治疗初期（前3~6个月），血尿酸快速下降可诱发原有沉积的尿酸盐晶体脱落，导致痛风急性发作，需同时使用预防药物：①秋水仙碱0.5mgqd，eGFR30~60ml/min·1.73m²者0.5mgqod；②若秋水仙碱不耐受，可使用小剂量NSAIDs（如塞来昔布100mgqd）。预防疗程为血尿酸达标后至少3个月，若存在痛风石则延长至6~12个月。（五）合并症与并发症治疗1.肾脏病变：合并CKD的患者优先选择非布司他、别嘌醇等不增加肾脏负担的降尿酸药物，避免使用苯溴马隆，血尿酸控制目标为<360μmol/L，CKD3期及以上患者<300μmol/L。合并尿路结石患者可采用枸橼酸氢钾钠溶石治疗，结石直径>1cm或引起尿路梗阻者需泌尿外科干预。急性尿酸性肾病需予补液、碱化尿液，必要时行血液透析。2.代谢与心血管合并症：合并高血压患者优先选择氯沙坦、氨氯地平，这两类药物兼有降尿酸作用，避免使用利尿剂、β受体阻滞剂等升高血尿酸的降压药；合并高甘油三酯血症患者优先选择非诺贝特，高胆固醇血症患者优先选择阿托伐他汀，两类调脂药均有轻度降尿酸作用；合并2型糖尿病患者优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，兼有改善胰岛素抵抗、降低血尿酸作用。3.痛风石治疗：血尿酸持续<300μmol/L可使痛风石逐渐溶解，较大的痛风石（直径>2cm）压迫神经、影响关节功能、破溃经久不愈者，可考虑外科手术剔除痛风石，对毁损关节行矫形手术，但手术需在血尿酸达标后进行，术前术后需加强抗炎治疗，避免诱发痛风急性发作。六、生活方式干预生活方式干预是痛风治疗的基础，需贯穿治疗全程，具体措施包括：1.饮食管理严格限制高嘌呤食物摄入：避免食用动物内脏（肝、肾、脑、胰等）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类、虾蟹等）、浓肉汤、火锅汤等高嘌呤食物（嘌呤含量≥150mg/100g）；限制牛肉、羊肉、猪肉、鲈鱼、鲤鱼、鸭肉等中嘌呤食物（嘌呤含量50~149mg/100g）摄入，每日肉类总摄入量不超过100g。限制果糖摄入：避免饮用含果糖的饮料、奶茶、果汁，避免食用大量高糖水果，果糖可促进尿酸生成，升高血尿酸水平。严格禁酒：禁止饮用啤酒、白酒，红酒也需限制，酒精可抑制尿酸排泄，增加痛风发作风险，饮酒量与痛风发作风险呈正相关。推荐低嘌呤饮食：鼓励食用脱脂或低脂乳制品、鸡蛋、浅色蔬菜（白菜、萝卜、番茄、黄瓜等，菠菜、苋菜、冬笋等含草酸较高的蔬菜建议焯水后食用）、全谷物、低糖水果（青梅、青瓜、西瓜、草莓等）。2.体重管理控制体重在正常范围（BMI18.5~23.9kg/m²），避免肥胖，肥胖患者建议缓慢减重，每月减重0.5~1kg，避免快速减重