头痛基层诊疗指南（实践版2023）

头痛基层诊疗指南（实践版2023）一、适用范围与定义本指南适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）的全科医师、乡村医师及护理人员，用于指导15岁及以上人群头痛的规范化诊疗，15岁以下儿童头痛诊疗可参照本指南核心原则并结合儿科专科特点调整。本指南所指头痛是指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛，是基层诊疗中最常见的神经系统主诉，普通人群年患病率达52%，原发性头痛占所有头痛的90%以上，其中偏头痛、紧张型头痛占基层就诊头痛病例的85%。据2023年国家基层卫生健康监测数据，头痛在社区门诊神经系统症状就诊构成比中占32.7%，其中1.7%为继发性头痛且存在漏诊风险，因此基层头痛诊疗的核心目标是快速识别高危继发性头痛、规范治疗原发性头痛、减少不必要的转诊和检查、降低头痛疾病负担。二、基层头痛分类与流行病学（一）国际分类标准（ICHD-3基层简化版）1.原发性头痛（无明确器质性病因，占比90%）偏头痛：占基层头痛就诊人群的30%~40%，年患病率15.3%，女性患病率是男性的2.3倍，其中1/3患者发作时伴有先兆症状。紧张型头痛：占基层头痛就诊人群的45%~55%，年患病率38.2%，是最常见的原发性头痛，患病率随年龄增长呈下降趋势，45~54岁为发病高峰。丛集性头痛：罕见，占原发性头痛的0.1%~0.2%，男性患病率是女性的3~4倍，发作具有严格的时间节律性。其他原发性头痛：包括三叉自主神经性头痛、原发性咳嗽头痛、原发性运动头痛等，占比不足5%。2.继发性头痛（由其他疾病导致，占比10%）颅内病变相关：脑血管病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内动脉夹层）、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、颅内占位（脑肿瘤、脑脓肿）、颅内压异常（高颅压、低颅压）、颅脑外伤。颅外病变相关：颞动脉炎、急性青光眼、鼻窦炎、牙周疾病、颈源性头痛。全身疾病相关：急性感染（流感、肺炎等发热性疾病）、高血压急症、重度贫血、中毒（一氧化碳、药物中毒）、妊娠期高血压疾病。药物/物质相关：药物过度使用性头痛（占慢性头痛的25%~30%）、药物不良反应相关头痛。（二）慢性头痛定义头痛发作频率≥15天/月，持续3个月以上，分为慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、药物过度使用性头痛三类，基层慢性头痛患病率为3.2%，其中60%与药物使用不规范相关。三、基层头痛诊断流程（一）首诊信息采集要点1.核心病史采集“十问”询问维度采集要点发作病程首次发作时间、总病程、发作频率（单次/间断/慢性）、每次持续时长疼痛性质搏动性、胀痛、紧缩感、针刺样、爆裂样、电击样、刀割样疼痛部位单侧/双侧、额部/颞部/顶部/枕部、全头、是否放射至面部、颈部、肩背部疼痛程度采用数字疼痛评分法（NRS，0分无痛，10分最痛），是否影响日常活动、睡眠诱发因素劳累、睡眠不足、情绪激动、饮酒、咖啡因摄入、月经、特殊食物、受凉、外伤史伴随症状恶心、呕吐、畏光、畏声、视物模糊、闪光暗点、肢体麻木无力、言语不利、发热、鼻塞流涕、眼压升高加重缓解因素活动后是否加重、休息后是否缓解、按压颈部是否加重、止痛药物使用后缓解程度既往病史高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史、颅脑外伤史、青光眼、鼻窦炎、精神疾病史用药史近3个月止痛药物使用频率（是否≥10天/月）、是否使用血管扩张剂、抗凝抗板药物、避孕药物家族史直系亲属是否有偏头痛、脑卒中、脑肿瘤病史生命体征：体温、血压、心率、呼吸，排查发热、高血压急症（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）。一般检查：意识状态、精神状态、面部是否有疱疹、鼻窦区压痛、颞动脉搏动及压痛、牙龈肿胀压痛、颈部活动度及压痛、甲状腺大小。神经系统检查：瞳孔大小及对光反射、眼球活动、视野、面部感觉、额纹及鼻唇沟对称度、伸舌位置、肢体肌力（5级法）、肌张力、腱反射、病理征（巴氏征）、脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征、布氏征）、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）。（二）预警症状与体征识别（“红旗征”，提示继发性头痛可能）出现以下任意1项表现需高度警惕继发性头痛，立即启动转诊或紧急处理：1.首次发作的剧烈头痛，尤其是“一生中最严重的头痛”，NRS评分≥7分；2.头痛模式改变：既往慢性头痛近期发作频率突然增加、疼痛程度明显加重、发作性质改变；3.伴有局灶性神经功能缺损症状：肢体麻木无力、言语不利、视物成双、视野缺损、步态不稳、意识障碍、精神行为异常；4.伴有脑膜刺激征：颈抵抗、克氏征阳性，或伴有发热、皮疹；5.咳嗽、弯腰、用力、Valsalva动作时诱发的头痛，或晨起头痛明显、伴有喷射性呕吐；6.50岁以后首次出现的头痛，或既往有肿瘤病史、免疫缺陷（HIV、长期使用免疫抑制剂）患者新发头痛；7.妊娠或产后新发头痛；8.头部外伤后出现的头痛，尤其是伴有呕吐、意识不清史；9.伴有颞动脉搏动减弱、压痛，或伴有视力下降、下颌活动时疼痛（提示颞动脉炎）；10.服用抗凝药（华法林、利伐沙班等）、抗板药（阿司匹林、氯吡格雷等）患者新发头痛。（三）基层初步诊断路径1.存在任何一项“红旗征”：首先考虑继发性头痛，立即评估生命体征，紧急转诊至上级医院行头颅CT/MRI、腰椎穿刺等进一步检查，避免漏诊致死致残性疾病。2.无“红旗征”，病程≥6个月，头痛发作模式稳定：首先考虑原发性头痛，根据发作特点进一步分型：偏头痛：单侧、搏动性、中重度疼痛，活动后加重，伴有恶心/呕吐、畏光/畏声，每次持续4~72小时，部分患者发作前有视觉先兆（闪光、暗点、视物变形），持续5~60分钟后出现头痛；紧张型头痛：双侧、紧缩感/胀痛、轻中度疼痛，活动后不加重，不伴恶心呕吐，可有轻微畏光/畏声，每次持续30分钟至7天，常伴有颈肩部僵硬，与情绪焦虑、睡眠不足相关；丛集性头痛：单侧眼眶/颞部重度疼痛，伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、眼睑下垂，每次持续15~180分钟，发作频率为隔日1次至每日8次，连续发作数周/数月后进入缓解期，缓解期可持续数月至数年。3.发作不典型的原发性头痛：可尝试诊断性治疗，若治疗有效支持分型，若治疗2~4周无效应再次评估是否存在“红旗征”，必要时转诊。（四）基层可开展的辅助检查无“红旗征”的典型原发性头痛无需常规行影像学检查，存在以下情况可完善基层可行的检查：1.怀疑发热相关头痛：完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；2.怀疑高血压急症相关头痛：完善肝肾功能、电解质、心电图；3.怀疑鼻窦炎相关头痛：完善鼻窦X线片；4.怀疑眼源性头痛：完善视力、眼压检查；5.慢性头痛患者：常规监测血压，完善血常规（排查贫血）、甲状腺功能（排查甲状腺功能异常相关头痛）。四、原发性头痛的基层规范治疗（一）治疗原则原发性头痛治疗目标是减少发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、提高生活质量，避免药物过度使用。治疗分为发作期急性期治疗和发作间期预防性治疗两类。（二）偏头痛治疗1.急性期治疗用药时机：头痛发作初期（1小时内）尽早用药，避免头痛加重后再用药导致疗效下降。分层选药：轻中度头痛：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），基层常用药物及剂量：布洛芬缓释胶囊：0.3~0.6g口服，每日2次，单日最大剂量不超过1.2g；对乙酰氨基酚片：0.5~1.0g口服，每日3次，单日最大剂量不超过2.0g，肝功能异常者慎用；阿司匹林肠溶片：0.3~0.6g口服，每日3次，胃溃疡、哮喘患者慎用。以上药物每月使用不超过10天，避免诱发药物过度使用性头痛。中重度头痛或NSAIDs治疗无效：可选用曲坦类药物，基层可配备：佐米曲普坦片：2.5mg口服，若头痛持续不缓解，2小时后可重复服用1次，24小时最大剂量不超过10mg，缺血性心脑血管病、未控制的高血压患者禁用。伴有恶心呕吐者：可联合使用止吐药，甲氧氯普胺片10mg口服，或甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，不仅可缓解恶心症状，还能促进止痛药物吸收。非药物治疗：发作期保持环境安静、避光、休息，避免声光刺激，可予以局部冷敷、放松训练（腹式呼吸、渐进式肌肉放松）。2.预防性治疗适用人群：偏头痛发作频率≥2次/月，或每次发作持续时间超过48小时，严重影响日常工作生活；急性期治疗效果不佳，或存在急性期用药禁忌；特殊类型偏头痛（偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、先兆时间超过1小时的偏头痛）。基层常用预防药物：氟桂利嗪胶囊：5~10mg口服，每晚1次，常见不良反应为嗜睡、体重增加，长期使用（≥6个月）需警惕锥体外系反应，疗程6~12个月；普萘洛尔片：10~20mg口服，每日2次，适用于合并高血压、窦性心动过速的患者，哮喘、房室传导阻滞、低血压患者禁用，用药期间监测心率，心率不低于55次/分；阿米替林片：12.5~25mg口服，每晚1次，适用于合并焦虑、抑郁、睡眠障碍的患者，常见不良反应为口干、嗜睡，青光眼、前列腺增生患者禁用。预防治疗疗程：通常用药2~4周起效，达到有效剂量后维持治疗6~12个月，之后逐渐减量停药，避免突然停药导致症状反弹。（三）紧张型头痛治疗1.急性期治疗轻中度疼痛首选NSAIDs，药物选择同偏头痛急性期，注意每月使用不超过15天，避免药物过度使用。不推荐使用曲坦类、阿片类药物治疗紧张型头痛。2.预防性治疗适用人群：频繁发作的紧张型头痛（发作频率≥2次/周）或慢性紧张型头痛。基层常用药物：阿米替林片：12.5~50mg口服，每晚1次，为一线预防药物，可同时改善颈肩部肌肉紧张、睡眠障碍及焦虑情绪；乙哌立松片：50mg口服，每日3次，为肌肉松弛剂，适用于伴有明显颈肩部肌肉僵硬、压痛的患者，常见不良反应为乏力、头晕。非药物治疗：为紧张型头痛的重要治疗措施，包括：纠正不良姿势：避免长期低头看手机、伏案工作，每工作30分钟活动颈部5分钟；物理治疗：颈肩部热敷、按摩、针灸、红外线照射，每次20分钟，每日2~3次；生活方式调整：规律作息，避免熬夜，每周进行3~5次中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），每次30分钟，可有效降低发作频率；心理干预：通过认知行为疗法纠正“头痛等于严重疾病”的错误认知，焦虑症状明显者可转诊至精神卫生科评估。（四）丛集性头痛治疗1.急性期治疗吸氧疗法：为一线治疗，100%纯氧，流量10~12L/min，面罩吸氧15~20分钟，70%~80%患者可在15分钟内缓解，无禁忌证，适合基层配备；佐米曲普坦片：2.5~5mg口服，或佐米曲普坦鼻喷剂10mg鼻腔给药，2小时后可重复1次，24小时不超过2次，禁忌证同偏头痛治疗。不推荐使用NSAIDs、阿片类药物，疗效差且易导致药物过度使用。2.预防性治疗丛集性头痛一旦进入发作期应立即启动预防治疗，直至发作期结束后逐渐减量：维拉帕米片：240~480mg/日，分3~4次口服，为一线预防药物，用药期间需监测心电图，避免房室传导阻滞；泼尼松片：40~60mg/日，晨起顿服，连用3~5天后快速减量，适用于丛集期发作极频繁的患者，胃溃疡、未控制的高血压、糖尿病患者慎用。丛集性头痛患者均建议转诊至神经内科专科明确分型，制定长期预防方案。（五）慢性头痛与药物过度使用性头痛的处理1.诊断标准头痛≥15天/月，持续3个月以上，且近3个月规律使用止痛药物符合以下任意1项：麦角胺类、曲坦类、阿片类、复方止痛药物≥10天/月；NSAIDs≥15天/月。2.基层处理方案逐步停用过度使用的止痛药物，避免突然停药导致的戒断性头痛（通常停药后1~2周最明显，2~4周逐渐缓解）；戒断期对症处理：补液、补充维生素B族，若戒断性头痛严重，可短期使用泼尼松片30~40mg/日，连用3~5天；启动原发性头痛的预防性治疗（同前述偏头痛、紧张型头痛预防方案）；每月随访评估头痛频率、药物使用情况，连续管理6~12个月，50%~70%患者停药后头痛症状可明显改善。若患者合并严重精神疾病、多种药物依赖，或停药后戒断症状严重，需转诊至上级医院头痛专科处理。五、继发性头痛的基层处理原则继发性头痛的核心处理原则是先识别、再紧急处置、及时转诊，避免延误治疗。（一）常见致死性继发性头痛的基层初步处理1.疑似蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、伴有颈抵抗、意识改变，立即嘱患者绝对卧床，避免活动，监测生命体征，建立静脉通路，控制血压在140~160/90~100mmHg，避免血压过高导致出血增加，同时拨打120紧急转诊至有卒中中心的医院，途中避免颠簸。2.疑似脑出血/脑梗死：头痛伴有局灶性神经功能缺损（肢体偏瘫、言语不利、意识障碍），立即按照脑卒中流程处理，吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征，避免自行服用降压药物（除非收缩压≥200mmHg），2小时内转诊至卒中中心行头颅CT检查明确诊断。3.疑似颅内感染：头痛伴有发热、意识改变、精神症状、脑膜刺激征，立即监测体温，体温≥38.5℃予以退热治疗，建立静脉通路，完善血常规、CRP检查，怀疑细菌性感染可经验性使用头孢曲松（2g静脉滴注，每日1次），同时紧急转诊至上级医院行腰椎穿刺检查。4.疑似高血压急症：头痛伴有血压≥180/110mmHg，且伴有胸闷、胸痛、意识改变、视物模糊，立即予以硝苯地平控释片30mg口服，或卡托普利片12.5~25mg舌下含服，1小时内将血压降至160/100mmHg左右，同时转诊至上级医院排查靶器官损害。若仅为头痛、血压升高，无靶器官损害表现，可予以常规降压药物治疗，嘱患者休息，2小时后复测血压，血压下降后随访观察，无需紧急转诊。（二）常见非致死性继发性头痛的处理1.颈源性头痛：由颈椎或颈部软组织病变导致，表现为单侧头痛，颈部活动时加重，伴有颈部压痛，治疗以非药物治疗为主，包括颈椎牵引、按摩、理疗，避免长期低头，疼痛明显时可短期使用NSAIDs联合肌肉松弛剂，若治疗2周无效转诊至骨科或康复科。2.颞动脉炎：多见于50岁以上人群，表现为颞部搏动性疼痛、颞动脉压痛、血沉增快（≥50mm/h），一经疑似诊断立即予以泼尼松片40~60mg/日口服，避免视力丧失等严重并发症，同时转诊至风湿免疫科进一步明确诊断。3.急性青光眼：头痛伴有眼痛、视力下降、结膜充血、眼压升高，立即转诊至眼科处理，避免自行使用止痛药物延误治疗。4.鼻窦炎相关头痛：头痛伴有鼻塞、流脓涕、鼻窦区压痛，予以生理盐水冲洗鼻腔、口服抗生素（阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛）、黏液促排剂治疗，治疗1~2周无效转诊至耳鼻喉科。5.发热相关头痛：由急性上呼吸道感染等发热性疾病导致，予以退热、补液治疗，原发病好转后头痛可自行缓解，无需特殊使用止痛药物。六、基层转诊指征与随访管理（一）紧急转诊指征（24小时内转诊）1.存在任意一项头痛“红旗征”，怀疑颅内器质性病变；2.头痛伴有意识障碍、抽搐、局灶性神经功能缺损；3.怀疑蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内动脉夹层等致死性疾病；4.头痛伴有血压≥200/120mmHg，经初步处理后无缓解。（二）常规转诊指征（1~2周内转诊）1.原发性头痛经规范治疗2~3个月无效，发作频率无下降、疼痛程度无减轻；2.慢性头痛停药后戒断症状严重，基层处理无效；3.疑似丛集性头痛、三叉神经痛等少