透析患者贫血诊疗指南2023

透析患者贫血诊疗指南2023一、背景与流行病学透析患者贫血是慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）之外最常见的并发症之一，其核心发病机制为肾脏促红细胞生成素（EPO）合成绝对不足、铁代谢紊乱、慢性炎症状态、红细胞寿命缩短、透析相关失血及营养摄入不足等多重因素共同作用。2023年全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）数据显示，我国维持性透析患者贫血标化患病率达61.2%，其中血液透析（HD）患者患病率63.8%，腹膜透析（PD）患者患病率55.7%；血红蛋白（Hb）<90g/L的中重度贫血患者占比22.4%，仅37.9%的患者Hb稳定维持在110~130g/L的目标区间。贫血不仅会导致患者乏力、认知能力下降、活动耐量降低、生活质量评分下降30%以上，还与左心室肥厚、心力衰竭、脑血管事件、住院率升高显著相关：荟萃分析显示，Hb每降低10g/L，透析患者全因死亡风险升高12%，心血管死亡风险升高16%，左心室肥厚进展风险升高21%。规范贫血诊疗是改善透析患者远期预后的核心措施之一，本指南基于2023年KDIGO慢性肾脏病贫血指南更新要点、我国透析患者临床特征及本土循证医学证据制定，适用于所有维持性血液透析、腹膜透析及过渡期透析患者的贫血管理。二、贫血诊断与评估（一）诊断标准成年男性透析患者Hb<130g/L，成年非妊娠女性透析患者Hb<120g/L，妊娠女性透析患者Hb<110g/L即可诊断贫血。需排除急性失血、溶血、血红蛋白病等非CKD相关贫血因素后，诊断为透析相关肾性贫血。（二）分层标准轻度贫血：Hb90~120g/L（女性）/90~130g/L（男性）中度贫血：Hb60~89g/L重度贫血：Hb<60g/L（三）评估频率1.初始未接受贫血治疗的患者：HD患者每1~2周检测1次Hb，PD患者每2~4周检测1次Hb；每4周同步检测铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度TSAT）。2.贫血治疗达标且病情稳定的患者：HD患者每4周检测1次Hb，PD患者每8~12周检测1次Hb；每12周检测1次铁代谢指标。3.出现Hb波动（较上次检测变化>10g/L）、调整治疗方案、合并感染/炎症/手术/出血等情况时：每1~2周复查Hb，每4周复查铁代谢指标，必要时加做网织红细胞计数、C反应蛋白（CRP）、叶酸、维生素B12、粪便潜血、外周血涂片等检测，排查贫血诱因。（四）评估指标解读1.Hb检测注意事项：HD患者应在透析前非输液侧肢体采血，避免血液浓缩或稀释导致的结果偏差；避免同一部位反复采血、溶血标本影响检测结果。Hb变异系数需控制在<3%，实验室应定期校准检测设备。2.铁代谢指标：血清铁蛋白反映机体总铁储备，透析患者炎症状态下可出现假性升高，需结合CRP水平综合判断：CRP<5mg/L时，铁蛋白<200μg/L提示绝对铁缺乏；CRP5~30mg/L时，铁蛋白<300μg/L仍提示铁储备不足。TSAT反映循环中可利用铁水平，<20%提示功能性铁缺乏，即使铁蛋白正常，也会影响红细胞生成效率。3.炎症指标：CRP≥10mg/L提示存在慢性炎症状态，可降低EPO反应性、抑制肠道铁吸收及网状内皮系统铁释放，是贫血治疗反应差的最常见诱因之一，需优先排查感染灶（如导管相关性感染、牙周感染、肛周脓肿、隐匿性消化道感染等）。4.其他指标：叶酸<6.8nmol/L、维生素B12<148pmol/L提示造血原料缺乏，需及时补充；网织红细胞血红蛋白含量（CHr）<29pg提示功能性铁缺乏，特异性优于TSAT，有条件的中心可常规检测。三、贫血治疗目标（一）总体目标纠正贫血至目标区间，减少Hb波动，降低贫血相关并发症，改善生活质量与远期预后，同时避免治疗相关不良反应。（二）Hb目标值1.普通成人透析患者：Hb维持在110~130g/L，不推荐Hb超过130g/L。荟萃分析显示，Hb>130g/L时，患者脑卒中风险升高47%，血栓事件风险升高33%，高血压控制难度显著增加。2.特殊人群调整：合并严重缺血性心脏病、脑血管疾病的患者：Hb可维持在100~120g/L，避免Hb快速升高加重心脏负荷。年龄≥75岁的老年透析患者：Hb目标可适当下调至100~120g/L，降低心血管事件风险。育龄期女性、有较高活动需求的年轻患者：可在严密监测下将Hb维持在120~130g/L，改善生活质量。（三）铁代谢目标值1.接受红细胞生成刺激剂（ESA）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗的患者：铁蛋白维持在200~500μg/L，TSAT维持在20%~50%。2.铁蛋白>800μg/L时不推荐常规静脉补铁，此时铁过载风险显著升高，可增加感染、心血管钙化、氧化应激损伤风险；TSAT>50%时也应暂停补铁，避免游离铁升高导致的不良反应。（四）治疗速率控制初始治疗或调整方案后，Hb每月升高幅度控制在10~20g/L为宜，避免4周内升高超过20g/L；若4周内Hb升高<5g/L，需排查治疗依从性、铁缺乏、炎症、失血、ESA反应低下等诱因，调整治疗方案，不建议直接大幅增加药物剂量。四、铁剂治疗规范铁缺乏是透析患者贫血的首要诱因，约40%的透析患者贫血可通过单纯补铁纠正，铁充足是ESA和HIF-PHI发挥疗效的基础。（一）铁剂治疗路径1.绝对铁缺乏（铁蛋白<200μg/L且TSAT<20%）：无论是否接受其他贫血治疗，均需启动补铁治疗。初始负荷剂量：静脉铁剂总剂量1000mg，可选择每次100mg每周3次（HD患者透析结束时给药）、每次200mg每周1次，或蔗糖铁1000mg单次静脉输注（输注时间≥4小时，首次使用需先给予25mg试验剂量，观察30分钟无过敏反应后输注剩余剂量）。维持剂量：负荷剂量完成后复查铁代谢，达标后每1~2周给予静脉铁100~200mg，或每月给予400~600mg维持，每3个月监测铁代谢调整剂量。2.功能性铁缺乏（铁蛋白200~500μg/L但TSAT<20%）：若Hb未达标，可给予试验性补铁，每周静脉铁100mg，持续4周后复查，若Hb升高≥10g/L可继续维持补铁；若Hb无明显升高，不建议继续补铁，需调整其他贫血治疗方案。3.铁储备充足（铁蛋白≥300μg/L且TSAT≥20%）：无需常规补铁，每3个月监测铁代谢，若铁蛋白进行性下降至<300μg/L再启动维持补铁。（二）铁剂选择1.优先选择静脉铁剂：透析患者肠道铁吸收效率仅为健康人的10%~30%，口服铁剂生物利用度低，且易导致胃肠道不良反应、影响磷结合剂药效，仅适用于无法耐受静脉铁、轻度贫血且铁储备接近达标、无明显炎症的患者。口服铁剂推荐每日元素铁150~200mg，空腹服用，避免与磷结合剂、质子泵抑制剂、四环素类药物同服，服用后1小时内避免喝浓茶、咖啡。2.常用静脉铁剂特性：蔗糖铁：过敏反应发生率低（<0.1%），安全性最高，是透析患者首选用药，给药后7~10天铁即可被红细胞利用。右旋糖酐铁：过敏反应发生率约0.5%，首次使用必须做过敏试验，优点是单次可给药1000mg，减少给药频次。葡萄糖酸亚铁：分子量小，透析清除率高，适合铁过载需要部分清除的患者，但维持效果差，不适合常规补铁。（三）注意事项1.过敏反应防控：首次使用静脉铁剂必须先予试验剂量，配备肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药物及急救设备，输注过程中监测心率、血压、血氧饱和度，若出现皮疹、瘙痒、胸闷、低血压等症状立即停药并处理。2.感染期补铁原则：合并活动性感染（如败血症、导管感染、活动性肺炎）且CRP>30mg/L时，暂停静脉补铁，避免游离铁被病原微生物利用加重感染，待感染控制后再恢复补铁。3.铁过载处理：铁蛋白>1000μg/L且排除炎症影响时，诊断为铁过载，可通过增加透析频次、使用高通量透析器、必要时给予去铁胺治疗，直至铁蛋白降至500μg/L以下。五、红细胞生成刺激剂（ESA）治疗规范ESA是既往肾性贫血的一线治疗药物，临床应用超过30年，疗效确切。（一）适应症Hb<100g/L且铁储备充足（铁蛋白≥200μg/L，TSAT≥20%），或补充铁剂后Hb仍未达标的患者，可启动ESA治疗。不推荐Hb≥120g/L的患者常规使用ESA，避免不良反应。（二）药物选择与初始剂量1.短效ESA（重组人促红素α/β）：初始剂量每周80~120IU/kg体重，分2~3次给药，HD患者可透析结束时静脉给药，PD患者可皮下给药（皮下给药生物利用度比静脉给药高20%~30%，同等药效下剂量可减少20%）。2.长效ESA（达依泊汀α、甲氧聚二醇重组人促红素β）：初始剂量每2周0.45μg/kg（达依泊汀α）或每4周0.6μg/kg（甲氧聚二醇重组人促红素），皮下或静脉给药，减少给药频次，提高患者依从性。（三）剂量调整1.初始治疗4周后评估：若Hb较基线升高<5g/L，且排除铁缺乏、炎症、失血等诱因，ESA剂量可增加25%；若Hb升高>20g/L，剂量减少25%~50%，或暂停给药1~2周后复查调整。2.达标后维持：Hb稳定在目标区间3个月以上，可逐步下调ESA剂量，每次下调幅度不超过20%，避免Hb大幅波动，多数患者维持剂量为初始剂量的50%~70%。（四）ESA反应低下处理1.诊断标准：每周给予ESA300IU/kg（或每月长效ESA1.5μg/kg）治疗4周，Hb仍无明显升高，或需持续高剂量ESA才能维持Hb水平，定义为ESA反应低下，是透析患者贫血难治的最常见类型，发生率约15%~20%。2.处理流程：第一步：排查可逆诱因，优先纠正铁缺乏（包括功能性铁缺乏）、控制炎症（CRP降至<5mg/L）、纠正失血（如透析器凝血、消化道出血、月经量过多等）、补充叶酸和维生素B12、调整透析充分性（Kt/V≥1.4）。第二步：排除诱因后仍反应低下，可转换为HIF-PHI治疗，或在原有ESA基础上联合HIF-PHI治疗，不建议继续增加ESA剂量，高剂量ESA（每周>300IU/kg）可升高血栓、高血压、脑卒中风险，全因死亡风险升高28%。（五）不良反应防控1.高血压：是ESA最常见的不良反应，发生率约20%~30%，与Hb升高导致的外周阻力增加相关，初始治疗阶段需每周监测血压，若血压升高超过10mmHg，需调整降压药物，必要时适当下调ESA剂量，避免血压≥160/100mmHg。2.血栓事件：Hb>130g/L、高剂量ESA、合并房颤、糖尿病的患者血栓风险升高，动静脉内瘘患者需监测内瘘通畅情况，高风险患者可适当下调Hb目标值。3.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：发生率极低（<0.5/10000患者年），若Hb进行性下降、网织红细胞计数<10×10^9/L，需立即停用ESA，检测抗EPO抗体，确诊后给予免疫抑制剂治疗，转换为HIF-PHI或定期输血。六、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗规范HIF-PHI是2018年之后上市的新型肾性贫血治疗药物，通过稳定低氧诱导因子，促进内源性EPO合成、改善铁代谢、降低铁调素水平，对炎症状态、ESA反应低下的患者疗效更优，2023年KDIGO指南已将其列为与ESA并列的一线治疗药物。（一）适应症适用于所有透析患者的肾性贫血治疗，尤其适合ESA反应低下、合并炎症状态、铁代谢紊乱、高血压控制不佳的患者。（二）药物选择与初始剂量我国已上市的透析患者适用HIF-PHI及剂量如下：1.罗沙司他：HD患者初始剂量100mg（体重<60kg）或120mg（体重≥60kg），每周3次口服，透析日可在透析前后任意时间服用，不受进食影响。2.达普司他：HD患者初始剂量0.15mg/kg，PD患者初始剂量0.2mg/kg，每周3次口服。3.vadadustat：初始剂量300mg，每日1次口服，不受透析时间影响。（三）剂量调整1.每4周根据Hb水平调整剂量，每次调整幅度为一个剂量梯度（如罗沙司他每次调整20mg，达普司他每次调整0.05mg/kg），若Hb>130g/L，暂停给药1~2周后复查，降至<120g/L后下调剂量重新给药。2.合并使用CYP3A4抑制剂（如酮康唑、红霉素）、重度肝功能异常的患者，初始剂量减半，密切监测Hb调整。（四）特殊人群使用1.合并严重肝功能不全（转氨酶超过3倍正常值上限）的患者：不推荐使用HIF-PHI，用药期间每8周监测肝功能，若转氨酶进行性升高超过3倍且无其他诱因，需停药观察。2.合并恶性肿瘤的患者：HIF通路激活可能促进肿瘤血管生成，活动性恶性肿瘤患者禁用，肿瘤治愈5年以上的患者可谨慎使用，密切监测肿瘤复发情况。3.血栓高风险患者：HIF-PHI血栓发生率与ESA相当，无需调整抗凝方案，若用药期间出现内瘘血栓、下肢深静脉血栓等事件，可适当下调Hb目标值。（五）注意事项1.高钾血症：部分患者用药后可出现血钾轻度升高（0.2~0.5mmol/L），用药前4周需每2周监测血钾，合并高钾血症的患者需调整降钾方案，血钾>5.5mmol/L时暂停给药，待血钾正常后恢复。2.与铁剂联用：HIF-PHI可降低铁调素，提高铁利用效率，部分铁储备充足的患者无需额外补铁，但铁蛋白<200μg/L的患者仍需联合补铁，治疗期间每8~12周监测铁代谢，若铁蛋白进行性下降需及时补充。3.与ESA转换：从ESA转换为HIF-PHI时，若ESA每周剂量<10000IU，可直接停用ESA启动HIF-PHI常规剂量；若ESA每周剂量≥10000IU，可将ESA剂量减半，同时启动HIF-PHI，每2周监测Hb，逐步停用ESA，避免Hb波动。七、输血治疗规范输血是贫血的紧急纠正措施，但长期输血可导致铁过载、感染、同种免疫反应等不良反应，需严格把控适应症。（一）适应症1.重度贫血（Hb<60g/L）且伴有明显缺氧症状（如端坐呼吸、胸痛、意识障碍、严重乏力无法站立）的患者。2.Hb<70g/L且合并急性失血（24小时内失血量>400ml）、急性感染、心力衰竭等急症的患者。3.难治性贫血经ESA、HIF-PHI、补铁等规范治疗后Hb仍持续<70g/L的患者。（二）输血原则1.优先输注去白细胞悬浮红细胞，减少同种免疫反应和发热反应，每次输注2单位（约提升Hb10~15g/L），输注后24小时复查Hb，评估输血效果，避免过度输血。2.输血后需记录输注量，监测铁蛋白水平，输血2单位约增加铁储备200mg，多次输血患者需警惕铁过载，必要时给予去铁治疗。3.拟行肾移植的患者应尽量减少输血次数，避免产生群体反应性抗体（PRA）升高肾移植排斥风险，确需输血的患者优先输注辐照红细胞。（三）不良反应防控1.输血过程中监测体温、血压、心率、血氧饱和度，若出现发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难等输血反应，立即停止输血，给予抗过敏、对症处理。2.长期输血患者每3个月检测铁蛋白、肝功能、心脏超声，评估铁过载对脏器的损伤。八、特殊人群贫血管理（一）老年透析患者（≥75岁）老年患者合并基础疾病多、贫血耐受性差，且ESA/HIF-PHI治疗不良反应风险高，Hb目标值设定为100~120g/L，避免Hb超过125g/L。治疗优先选择小剂量HIF-PHI或短效ESA，剂量调整周期延长至6周，避免Hb大幅波动，同时需加强营养支持，纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L），提高治疗反应性。（二）妊娠透析患者妊娠期间血容量增加，贫血患病率高达90%以上，Hb目标值维持在110~130g/L，避免贫血影响胎儿发育。铁代谢目标为铁蛋白200~500μg/L，优先选择静脉蔗糖铁补铁，避免口服铁剂加重妊娠反应。ESA剂量需较非妊娠状态增加30%~50%，每2周监测Hb调整剂量，HIF-PHI目前缺乏妊娠安全数据，妊娠期间禁用，贫血难以纠正时可少量多次输血，维持Hb≥100g/L。（三）腹膜透析患者PD患者贫血患病率低于HD患者，但铁缺乏发生率更高（约50%），且皮下ESA吸收更稳定。初始治疗优先选择口服铁剂+皮下ESA，或口服HIF-PHI，每8周监测铁代谢，铁蛋白<300μg/L时可给予间断静脉补铁（每2~4周输注蔗糖铁200mg）。PD患者炎症发生率高，CRP升高时优先选择HIF-PHI治疗，提高治疗应答率。（四）合并糖尿病的透析患者糖尿病透析患者ESA反应低下发生率是普通患者的1.8倍，