小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南

小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南1范围本指南规定了小儿肺炎喘嗽的诊断、辨证论治、中成药治疗、中医外治疗法、护理与调护、预防等内容，适用于14周岁以下儿童肺炎喘嗽的中医临床诊疗，涉及西医疾病范畴为支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等儿童社区获得性肺炎，不适用于医院获得性肺炎、免疫缺陷患儿肺炎等特殊类型肺炎的诊疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1小儿肺炎喘嗽小儿时期常见的肺系疾病，临床以发热、咳嗽、气促、痰壅、鼻扇为主要特征，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症，全年均可发病，冬春季节及气候骤变时发病率升高，好发于3岁以下婴幼儿，年龄越小发病率越高、病情越重。据《中华人民共和国中医药行业标准·中医儿科病证诊断疗效标准》统计，本病占儿科住院病例的24.5%~36.7%，重症肺炎病死率约为1%~2%，是5岁以下儿童死亡的首位病因。2.2常证肺炎喘嗽病程中，病变以肺脏为主，未累及其他脏腑，病情相对较轻，预后较好的证候类型，分为风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证6类。2.3变证肺炎喘嗽病程中，邪气壅盛、正气不足，病变由肺累及心、肝等其他脏腑，病情危重的证候类型，分为心阳虚衰证、邪陷厥阴证2类。3诊断依据3.1临床表现3.1.1主症起病较急，多有外感病史，典型表现为发热（热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良患儿可无发热或体温不升）、咳嗽（早期为刺激性干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰）、气促（多在发热、咳嗽后出现，2月龄以下婴儿呼吸频率≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，5岁以上≥30次/分），重者可见鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀。3.1.2兼症常伴精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐，出现变证者可见面色苍白、四肢厥冷、嗜睡、抽搐、意识障碍等。3.2体征肺部听诊早期可仅闻及呼吸音粗糙，后期可闻及固定的中、细湿啰音，病灶融合扩大时可出现叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。3.3实验室及影像学检查3.3.1血常规细菌性肺炎可见外周血白细胞总数升高，中性粒细胞增多，核左移，胞浆可见中毒颗粒；病毒性肺炎可见白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数升高或出现异型淋巴细胞；肺炎支原体肺炎白细胞总数多正常或轻度升高。3.3.2病原学检查痰培养、鼻咽拭子培养可明确细菌感染病原，血清特异性抗体检测、核酸检测可明确病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体感染类型。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高多提示细菌感染，且升高程度与感染严重程度正相关。3.3.3影像学检查胸部X线检查早期可见肺纹理增粗、透亮度降低，之后出现大小不等的点片状阴影，或融合成片状阴影，可伴有肺气肿、肺不张；胸部CT检查对间质性肺炎、大叶性肺炎及隐匿性病灶的诊断价值更高，可见斑片状高密度影、磨玻璃影、肺间质增厚等改变。3.4鉴别诊断3.4.1儿童哮喘哮喘以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为特征，多与接触过敏原、冷空气、物理化学刺激等相关，发作时双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音，支气管舒张剂治疗有效，无感染中毒症状，可与肺炎喘嗽鉴别。3.4.2急性支气管炎以咳嗽为主要症状，一般无发热或仅有低热，肺部听诊可闻及不固定的干湿啰音，随咳嗽、体位改变而消失，无气促、发绀等表现，胸部X线检查仅见肺纹理增粗，无炎症浸润影。3.4.3支气管异物有异物吸入史，突然出现呛咳、呼吸困难，胸部X线可见纵隔摆动、阻塞性肺气肿或肺不张，纤维支气管镜检查可明确诊断。4辨证论治4.1辨证要点4.1.1辨常证与变证仅见发热、咳嗽、气促、痰鸣，精神尚可，无明显烦躁或萎靡、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、抽搐等表现者为常证；若出现呼吸急促、节律不整、面色苍白、四肢厥冷、脉弱或脉微欲绝，或神昏谵语、抽搐惊厥、颈项强直者为变证。4.1.2辨寒热恶寒重、发热轻、无汗、咳嗽声重、痰白清稀、舌淡苔薄白、脉浮紧者为寒证；发热重、恶寒轻、有汗、咳嗽痰黄、咽红、舌红苔黄、脉浮数者为热证；病程迁延、低热盗汗、干咳无痰、舌红少苔者为虚热证；病程日久、面白少华、咳嗽无力、痰白清稀、舌淡苔白者为虚寒证。4.1.3辨虚实起病急、病程短、发热咳嗽、气促痰多、脉实有力者为实证；病程迁延、低热盗汗、咳嗽无力、神疲乏力、脉虚无力者为虚证。4.2治疗原则本病基本病机为肺气郁闭，故治疗以开肺化痰、止咳平喘为基本原则。常证实证以祛邪为主，根据风寒、风热、痰热、毒热的不同，分别采用辛温宣肺、辛凉宣肺、清热涤痰、清热解毒治法；虚证以扶正为主，分别予以养阴清肺、益气健脾治法。变证病情危重，需中西医结合救治，心阳虚衰证治以温补心阳、救逆固脱，邪陷厥阴证治以平肝息风、清心开窍。4.3常证论治4.3.1风寒闭肺证证候：恶寒发热，无汗，呛咳频作，痰白清稀，甚则呼吸急促，口不渴，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。治法：辛温宣肺，化痰止咳。方药：华盖散加减（《太平惠民和剂局方》）。麻黄3g、杏仁6g、紫苏子6g、茯苓6g、陈皮3g、桑白皮6g、甘草3g。加减：恶寒重者加防风6g、荆芥6g疏风散寒；咳嗽重者加紫菀6g、款冬花6g宣肺止咳；痰多加白芥子3g、莱菔子6g化痰降气；若兼有身热、口渴、苔黄等寒包热征象，加石膏15g（先煎）、黄芩6g清解里热。用法用量：3岁以下儿童每日1剂，水煎取汁100~150ml，分3~4次温服；3~6岁儿童每日1剂，水煎取汁150~200ml，分3次温服；6岁以上儿童每日1剂，水煎取汁200~300ml，分2~3次温服。4.3.2风热闭肺证证候：发热恶风，有汗或少汗，咳嗽频作，痰黄黏稠，气促，鼻扇，咽红，口渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法：辛凉宣肺，清热化痰。方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（《温病条辨》《伤寒论》）。麻黄3g、石膏15g（先煎）、杏仁6g、甘草3g、金银花10g、连翘6g、薄荷3g（后下）、牛蒡子6g、桔梗3g、芦根10g。加减：发热重者加栀子6g、黄芩6g清热泻火；咳嗽重者加浙贝母6g、前胡6g宣肺止咳；痰多加瓜蒌6g、天竺黄3g清热化痰；咽喉红肿重者加射干6g、山豆根3g利咽消肿；喘甚者加葶苈子6g、地龙3g泻肺平喘。用法用量：同风寒闭肺证。4.3.3痰热闭肺证证候：发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减（《幼科发挥》《金匮要略》）。麻黄3g、石膏15g（先煎）、杏仁6g、甘草3g、细茶3g、葶苈子6g、大枣6g、黄芩6g、鱼腥草10g、浙贝母6g。加减：痰盛者加胆南星3g、竹沥6g（兑服）清热化痰；热盛者加栀子6g、知母6g清泻肺热；大便秘结者加生大黄3g（后下）、芒硝3g（冲服）通腑泻热；面唇青紫重者加丹参6g、桃仁6g活血化瘀；喘甚者加地龙3g、僵蚕6g平喘通络。用法用量：同风寒闭肺证。4.3.4毒热闭肺证证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，或见衄血，小便短黄，大便秘结，舌红而干，苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减（《外台秘要》引崔氏方、《伤寒论》）。黄连2g、黄芩6g、黄柏6g、栀子6g、麻黄3g、石膏20g（先煎）、杏仁6g、甘草3g、知母6g、玄参6g。加减：高热不退者加羚羊角粉0.3g（冲服）、水牛角10g（先煎）凉营解毒；咳嗽重者加百部6g、款冬花6g润肺止咳；大便秘结者加生大黄3g（后下）、枳实6g通腑泄热；口干甚者加麦冬6g、芦根10g养阴生津；衄血者加白茅根10g、牡丹皮6g凉血止血。用法用量：同风寒闭肺证，重症患儿可每日2剂，少量频服。4.3.5阴虚肺热证证候：病程较长，低热盗汗，干咳无痰或少痰，痰黏难咯，面色潮红，口唇樱红，五心烦热，口渴咽干，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡紫。治法：养阴清肺，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减（《温病条辨》）。沙参10g、麦冬6g、玉竹6g、桑叶6g、天花粉6g、扁豆6g、甘草3g、川贝母3g、地骨皮6g。加减：低热不退者加银柴胡6g、青蒿6g（后下）清虚热；咳嗽重者加百部6g、紫菀6g润肺止咳；盗汗重者加煅龙骨10g（先煎）、煅牡蛎10g（先煎）敛阴止汗；口干甚者加石斛6g、芦根10g生津止渴；大便干结者加火麻仁6g、郁李仁6g润肠通便。用法用量：同风寒闭肺证。4.3.6肺脾气虚证证候：病程迁延，咳嗽无力，痰白清稀，面色少华，神疲乏力，气短懒言，自汗，纳差，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡。治法：益气健脾，补肺化痰。方药：人参五味子汤加减（《幼幼集成》）。党参6g、白术6g、茯苓6g、炙甘草3g、五味子3g、麦冬6g、陈皮3g、半夏3g、杏仁6g。加减：咳嗽重者加紫菀6g、款冬花6g宣肺止咳；痰多者加白芥子3g、莱菔子6g化痰燥湿；自汗重者加黄芪10g、防风6g益气固表；纳差者加焦山楂6g、焦神曲6g、炒麦芽6g健脾开胃；大便溏薄者加炒山药10g、煨豆蔻3g健脾止泻。用法用量：同风寒闭肺证。4.4变证论治4.4.1心阳虚衰证证候：突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏进行性增大，舌质紫暗，苔薄白，脉细弱而数，或脉微欲绝，指纹青紫，可达命关。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减（经验方）。人参6g（另煎兑服）、附子3g（先煎1小时）、煅龙骨15g（先煎）、煅牡蛎15g（先煎）、白芍6g、甘草3g、丹参6g、桃仁6g。加减：面色青紫、瘀血重者加当归6g、红花3g活血化瘀；呼吸微弱者加山萸肉6g、五味子3g敛肺固脱；大汗淋漓者加黄芪10g、白术6g益气固表。用法用量：浓煎取汁50~100ml，少量频服，每日1~2剂，同时配合西医强心、利尿、扩血管等急救措施。4.4.2邪陷厥阴证证候：壮热不退，烦躁不安，神昏谵语，四肢抽搐，颈项强直，两目上视，甚至牙关紧闭，呼吸浅促不规则，舌质红绛，苔黄燥，脉细数或弦数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。治法：平肝息风，清心开窍。方药：羚角钩藤汤加减（《通俗伤寒论》）。羚羊角粉0.3g（冲服）、钩藤6g（后下）、桑叶6g、菊花6g、生地黄10g、白芍6g、川贝母6g、竹茹6g、茯神6g、甘草3g。加减：高热神昏重者加安宫牛黄丸1/3~1/2丸化服，清心开窍；抽搐频繁者加全蝎1g、蜈蚣1g息风止痉；痰涎壅盛者加石菖蒲3g、胆南星3g开窍化痰；大便秘结者加生大黄3g（后下）、芒硝3g（冲服）通腑泻热。用法用量：浓煎取汁50~100ml，少量频服或鼻饲给药，同时配合西医镇静、吸氧、降颅压等急救措施，必要时予机械通气支持。5中成药治疗5.1口服中成药1.小儿清肺化痰口服液：组成包括麻黄、前胡、黄芩、紫苏子、石膏等，功效清热化痰、止咳平喘，适用于风热闭肺证、痰热闭肺证。1岁以内每次3ml，1~5岁每次10ml，5岁以上每次15~20ml，每日2~3次。2.清宣止咳颗粒：组成包括桑叶、薄荷、苦杏仁、桔梗、紫菀等，功效疏风清热、宣肺止咳，适用于风热闭肺证轻症。1~3岁每次1/2袋，4~6岁每次3/4袋，7~14岁每次1袋，每日3次。3.儿童清肺丸：组成包括麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、桑白皮等，功效清肺解表、化痰止咳，适用于风寒闭肺证兼有里热者。1岁以内每次1/2丸，1~3岁每次1丸，3岁以上每次2丸，每日2次。4.金振口服液：组成包括羚羊角、平贝母、大黄、黄芩、牛黄等，功效清热解毒、祛痰止咳，适用于痰热闭肺证、毒热闭肺证。6个月~1岁每次5ml，每日2次；2~3岁每次10ml，每日2次；4~7岁每次10ml，每日3次；8~14岁每次15ml，每日3次。5.养阴清肺口服液：组成包括地黄、麦冬、玄参、川贝母、白芍等，功效养阴润肺、清热利咽，适用于阴虚肺热证。1~3岁每次5ml，4~6岁每次10ml，7~14岁每次15ml，每日2~3次。6.玉屏风颗粒：组成包括黄芪、白术、防风，功效益气固表止汗，适用于肺脾气虚证自汗明显者。1~3岁每次1/3袋，4~6岁每次1/2袋，7~14岁每次1袋，每日3次。5.2中药注射液1.喜炎平注射液：主要成分为穿心莲内酯总磺化物，功效清热解毒、止咳止痢，适用于风热闭肺证、痰热闭肺证。按每日5~10mg/kg体重，加入5%葡萄糖注射液100~250ml中静脉滴注，每日1次，注意过敏体质患儿慎用，禁止与其他药物在同一容器内混合输注。2.热毒宁注射液：组成包括青蒿、金银花、栀子，功效清热、疏风、解毒，适用于风热闭肺证、毒热闭肺证。3~5岁儿童最高剂量不超过10ml，6~10岁每次10~15ml，11~14岁每次15~20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30~40滴，每日1次。3.参附注射液：主要成分为红参、附片提取物，功效回阳救逆、益气固脱，适用于心阳虚衰证。按每次2~4ml/kg体重，加入5%葡萄糖注射液100~200ml中缓慢静脉滴注，每日1~2次，用药期间需监测血压、心率变化。6中医外治疗法6.1穴位贴敷适用于各证型肺炎喘嗽的辅助治疗，尤其适用于痰多、肺部啰音吸收缓慢者。药物组成：炒白芥子、炒葶苈子、炒紫苏子、大黄、芒硝、细辛按4:4:3:2:2:1比例共研细末，用生姜汁调成稠糊状。操作方法：取适量药膏敷于双侧肺俞穴、膻中穴、膏肓穴，纱布覆盖固定，每次贴敷时间1~4小时，每日1次，3~5天为1疗程。皮肤过敏者、局部皮肤破损者禁用，贴敷过程中出现明显瘙痒、灼热感时立即取下，清水冲洗局部。6.2中药保留灌肠适用于高热不退、口服药物困难的患儿。药物组成：生石膏30g、金银花20g、连翘15g、黄芩15g、柴胡15g、大黄10g，水煎取汁100~200ml，冷却至37~39℃备用。操作方法：患儿取左侧卧位，抬高臀部10cm，肛管插入肛门5~10cm，缓慢注入药液，1~3岁每次用量30~50ml，4~6岁每次50~80ml，7~14岁每次80~100ml，注药后保留30分钟以上，每日1~2次，腹泻患儿慎用。6.3拔罐疗法适用于肺炎恢复期肺部啰音持续不吸收、痰湿较重的患儿。操作方法：选择大小合适的玻璃罐，在背部肺俞穴、肩胛区拔罐，留罐3~5分钟，每日1次，3~5天为1疗程，皮肤有皮疹、破损及有出血倾向的患儿禁用。6.4小儿推拿适用于各证型肺炎喘嗽的辅助治疗，可缓解咳嗽、发热等症状。常用手法：清肺经300次、清天河水200次、退六腑200次、揉肺俞100次、分推肩胛骨100次、按揉膻中100次。风寒闭肺证加推三关100次、揉外劳宫100次；风热闭肺证加揉太阳穴100次、推坎宫100次；痰热闭肺证加揉丰隆100次、清大肠200次；肺脾气虚证加补脾经200次、捏脊5次。每日1次，5~7天为1疗程。6.5中药雾化吸入适用于咳嗽痰多、咽喉红肿的患儿。药物组成：金银花10g、连翘10g、黄芩10g、鱼腥草15g、薄荷6g，水煎取汁50ml，过滤后备用。操作方法：每次取药液10~20ml，加入生理盐水2~3ml，置入雾化器中雾化吸入，每次15~20分钟，每日2次，对药物过敏者禁用。7护理与调护7.1一般护理1.病室保持空气流通，温度控制在18~20℃，相对湿度保持在55%~65%，避免对流风直吹患儿。2.发热期患儿卧床休息，减少活动，喘憋明显者取半卧位，经常翻身拍背，更换体位，促进痰液排出，防止肺部分泌物淤积。3.密切观察患儿体温、呼吸、心率、血压、精神状态及咳嗽、咳痰情况，若出现呼吸急促、面色苍白、烦躁不安、抽搐等表现，立即告知医生，及时处理。4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，痰液黏稠不易咳出者，可予气道湿化，必要时吸痰。5.患儿衣物宽松舒适