新生儿高胆红素血症诊疗指南2025

新生儿高胆红素血症诊疗指南20251术语与定义1.1新生儿高胆红素血症（NeonatalHyperbilirubinemia,NHB）：指新生儿时期由于胆红素代谢异常，引起血清总胆红素（TotalSerumBilirubin,TSB）水平升高，超过同胎龄同小时龄胆红素第95百分位的临床症状。根据胆红素性质分为高未结合胆红素血症和高结合胆红素血症，临床以高未结合胆红素血症最为常见。1.2重度高胆红素血症：TSB≥25mg/dl（427.5μmol/L）；极重度高胆红素血症：TSB≥30mg/dl（513μmol/L）；危险性高胆红素血症：TSB达到或超过换血阈值，或合并急性胆红素脑病。1.3急性胆红素脑病（AcuteBilirubinEncephalopathy,ABE）：指新生儿出生早期，游离胆红素透过血脑屏障引起的中枢神经系统急性损伤，根据临床表现分为轻、中、重三度。1.4慢性胆红素脑病（核黄疸，Kernicterus）：指胆红素引起的慢性永久性中枢神经系统损伤，遗留永久性神经功能障碍，又称核黄疸后遗症。1.5胆红素诱导的神经功能障碍（Bilirubin-inducedNeurologicalDysfunction,BIND）：指胆红素引起的亚临床或轻度神经功能损伤，无典型核黄疸临床表现，可表现为轻度认知障碍、听力损伤、运动发育落后，近年逐渐受到临床重视。1.6生理性黄疸：指新生儿生后早期由于胆红素代谢特点导致的胆红素水平升高，TSB低于小时胆红素第95百分位，无临床症状，可自行消退。足月儿多在生后2~3天出现，4~5天达峰，1~2周消退；早产儿多在生后3~5天出现，5~7天达峰，2~4周消退。2流行病学与病因分类2.1流行病学我国是新生儿高胆红素血症高发国家，最新多中心研究数据显示，我国足月新生儿中临床可识别的高胆红素血症发生率为40%~50%，重度高胆红素血症发生率为1.1%~4.6%，急性胆红素脑病发生率为0.04%~0.16%；欠发达地区因筛查不及时、诊疗不规范，急性胆红素脑病发生率可高达0.5%以上，高胆红素血症是新生儿期住院的首位原因，也是导致儿童期神经伤残的可预防病因之一。G6PD缺乏症是我国南方地区重度高胆红素血症的首要病因，南方地区患病率达2.0%~7.0%，北方地区患病率为0.1%~1.0%。ABO血型不合溶血病是我国最常见的免疫性溶血性黄疸，发生率约占活产儿的0.5%~1%，占母婴ABO血型不合妊娠的10%~15%。2.2病因分类临床根据发病机制将高未结合胆红素血症分为三类：2.2.1胆红素生成过多新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，为成人的2倍，胆红素生成过多占病理性黄疸病因的70%以上，常见原因包括：①免疫性溶血：ABO、Rh血型不合溶血病，其他稀有血型不合溶血病；②红细胞异常：红细胞增多症、G6PD缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症等红细胞酶或结构缺陷；③出血性疾病：头颅血肿、颅内出血、内脏出血、广泛皮下血肿等，红细胞破坏后释放大量胆红素；④感染：新生儿败血症、宫内感染，可直接导致红细胞破坏增加，同时抑制肝脏胆红素代谢酶活性；⑤母乳性黄疸：分为早发型（生后1周内，因母乳摄入不足、胎粪排出延迟导致肠肝循环增加，发生率约13%，占早发性病理性黄疸的1/3）和晚发型（生后1~2周出现，可持续至生后8~12周，少数可达3~4个月，发生率约1%~2%，机制与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性升高，增加肠道胆红素重吸收有关）；⑥其他：低体温、低血糖、低氧血症等均可导致红细胞破坏增加，胆红素生成增多。2.2.2肝脏胆红素代谢障碍肝细胞摄取和结合胆红素能力下降，导致血胆红素升高，常见病因包括：①窒息、缺氧、酸中毒：直接抑制肝细胞尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）活性，降低胆红素结合能力；②遗传代谢性疾病：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、先天性甲状腺功能减退症、半乳糖血症等；③药物影响：磺胺类、水杨酸类、维生素K3、头孢曲松等药物可竞争白蛋白结合位点，或抑制UGT活性，升高游离胆红素水平；④低蛋白血症：白蛋白结合胆红素能力下降，游离胆红素比例升高，增加胆红素脑病风险。2.2.3胆汁排泄障碍胆红素排泄障碍导致结合胆红素升高，常见病因包括：新生儿肝炎综合征、胆道闭锁、先天性胆管扩张症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、遗传代谢性肝病等，临床以黄疸持续不退、结合胆红素升高、大便颜色变浅为主要表现，需早期识别转诊，延误治疗可导致肝硬化等严重不良预后。3高危因素分层与风险评估3.1主要高危因素重度高胆红素血症和胆红素脑病的主要高危因素包括：①胎龄<38周：胎龄越小，风险越高，胎龄35~37+6周晚期早产儿发生重度高胆红素血症的风险是足月产儿的4~5倍；②纯母乳喂养：尤其是早发型母乳性黄疸，因摄入不足、胎粪排出延迟增加胆红素重吸收；③溶血：ABO或Rh血型不合溶血病、G6PD缺乏症；④头皮血肿或其他部位出血；⑤感染、窒息、酸中毒；⑥低白蛋白血症（<30g/L）；⑦家族性遗传胆红素代谢异常（如Gilbert综合征）。3.2风险分层根据胎龄和高危因素将新生儿分为3组，用于指导干预强度和随访安排：低危组：胎龄≥38周，无任何高危因素；中危组：胎龄≥38周合并1项及以上高危因素，或胎龄36~37+6周无高危因素；高危组：胎龄36~37+6周合并1项及以上高危因素，胎龄<36周，任何胎龄合并溶血、G6PD缺乏症。3.3评估时机本指南推荐所有新生儿按以下时机规范进行胆红素评估：①生后24小时内：所有出现黄疸的新生儿必须检测胆红素；②生后24~48小时：所有新生儿常规检测胆红素；③生后48~72小时：完成出院前常规胆红素检测，无论出院时间早晚，禁止未检测胆红素即出院；④出院后：根据风险分层确定随访时机：低危组TSB低于第40百分位，可于生后7~10天随访，若无黄疸加重无需提前随访；中危组TSB位于第40~75百分位，生后3~5天随访；高危组TSB高于第75百分位，或合并高危因素，生后1~3天随访。禁止仅通过肉眼观察判断黄疸程度，国内多中心研究显示，临床医师肉眼评估黄疸的漏诊率可达25%~40%，可低估胆红素水平达3mg/dl（51.3μmol/L）以上，易导致严重漏诊。4诊断4.1诊断标准本指南推荐采用《中国足月新生儿胆红素小时百分位曲线（2019版）》作为诊断标准，该曲线基于我国12家中心21052例健康足月新生儿数据制定，更符合我国人群特征，较国外Bhutani曲线更适合国内临床应用：①新生儿高胆红素血症：TSB或经皮胆红素（TranscutaneousBilirubin,TcB）超过同胎龄同小时龄第95百分位；②病理性黄疸：满足以下任何一项即可诊断：生后24小时内出现黄疸；TSB超过同胎龄同小时龄第95百分位；血清结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）；黄疸持续时间延长，足月儿>2周，早产儿>4周；黄疸退而复现；③急性胆红素脑病：生后1周内出现胆红素相关中枢神经系统临床表现，临床分期：初期（警告期）：嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力减低，持续约12~24小时；痉挛期：肌张力增高、抽搐、角弓反张、呼吸暂停，持续约12~24小时；恢复期：肌张力逐渐恢复，症状减轻，持续约2~3天；④慢性胆红素脑病：生后1~3个月逐渐出现神经功能损伤，典型表现为：听觉损伤（感音神经性耳聋、听神经病）、运动障碍（脑瘫、手足徐动症）、眼球运动障碍、牙釉质发育不全，可合并智力发育落后。4.2辅助检查4.2.1胆红素检测：TcB用于无创筛查，TSB用于确诊，当TcB接近光疗或换血阈值时，必须检测TSB确认；对于出生体重<2500g的早产儿，TcB误差较大，推荐常规检测TSB。4.2.2病因学检查：对于TSB超过第95百分位的病理性黄疸，按以下顺序完善检查：①血常规、网织红细胞计数、血红蛋白：排查溶血、红细胞增多症；②母婴血型（ABO、Rh）：排查血型不合溶血病；③直接抗人球蛋白试验（溶血三项）：确诊免疫性溶血；④G6PD活性检测：G6PD高发地区所有高胆红素血症患儿常规筛查；⑤感染指标：C反应蛋白、降钙素原、血培养：排查感染相关性黄疸；⑥肝功能：检测总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶：排查肝胆疾病；⑦头颅磁共振成像（MRI）：怀疑胆红素脑病时完善，典型表现为双侧苍白球对称性T1WI高信号，对早期诊断有重要价值；⑧脑干听觉诱发电位（BAEP）：早期发现胆红素相关性听力损伤，即使TSB不高也可出现异常，所有重度高胆红素血症患儿均需完善。4.3鉴别诊断：核心鉴别点为区分未结合胆红素升高还是结合胆红素升高，结合胆红素升高多提示肝胆疾病，如胆道闭锁、新生儿肝炎，需早期识别转诊，避免延误治疗。5治疗治疗核心目标：降低TSB水平，减少游离胆红素，预防胆红素脑病的发生，降低远期神经伤残风险。5.1一般治疗①提倡早开奶，生后半小时内开始母乳喂养，增加喂养频次（每日8~12次），促进胎粪排出，减少肠肝循环，避免摄入不足；②纠正病理状态：纠正脱水、酸中毒、低血糖、低体温，维持内环境稳定；③对于疑似胆红素代谢异常的患儿，避免使用可升高胆红素的药物，如磺胺类、水杨酸类、维生素K3、头孢曲松等。5.2光疗光疗是降低血清未结合胆红素最简单有效的方法，安全副作用少，是新生儿高胆红素血症的首选治疗。5.2.1光疗指征：本指南结合我国人群数据，根据风险分层推荐光疗阈值（TSB单位：mg/dl，1mg/dl=17.1μmol/L）：生后小时龄低危组中危组高危组<24>12>10>824~48>15>13>1148~72>18>15>12>72>20>17>145.2.2光疗方法：推荐采用波长425~475nm的LED蓝光光源，有效辐照度≥30μW/(cm²·nm)，优先选择双面光疗，疗效优于单面光疗，可快速降低TSB。光疗时用黑色眼罩保护双眼，尿布遮盖会阴部，暴露除会阴部外的全身皮肤。光疗期间补充核黄素（维生素B2）5mg/日，预防核黄素缺乏，适当增加液体摄入10~20ml/kg·日，补充光疗丢失的水分。5.2.3光疗疗程：当TSB降至低于光疗阈值2mg/dl以下时，可停止光疗，停止光疗后24小时监测TSB，若无反弹可出院。光疗可选择连续或间断光疗，TSB高于换血阈值时推荐连续光疗，TSB轻度升高者可间断光疗（光疗8~12小时，停12~16小时）。5.2.4光疗不良反应：常见不良反应为发热、腹泻、皮疹，多不严重，停止光疗后可自行缓解。当血清结合胆红素>68μmol/L（4mg/dl）时，光疗可引起青铜症，因此结合胆红素明显升高时需谨慎光疗。5.3药物治疗5.3.1白蛋白：推荐用于TSB接近换血阈值，或血清白蛋白<30g/L的患儿，剂量为1g/kg，加入10~20ml10%葡萄糖溶液中静脉滴注，1~2次/日，可增加胆红素与白蛋白的结合，减少游离胆红素透过血脑屏障，降低胆红素脑病风险。不推荐常规使用白蛋白，仅用于符合指征的患儿。5.3.2静脉用丙种球蛋白（IVIG）：推荐用于确诊ABO或Rh血型不合溶血病，TSB上升迅速，光疗效果不佳的患儿，剂量为1g/kg，于2~4小时内静脉输注，必要时12~24小时可重复1次，可封闭单核巨噬细胞系统Fc受体，减少致敏红细胞破坏，可降低换血率约50%，循证证据充分。5.3.3肝酶诱导剂：推荐用于Crigler-Najjar综合征Ⅱ型、Gilbert综合征、母乳性黄疸延迟消退的患儿，苯巴比妥剂量为每日5mg/kg，分2次口服，疗程3~5天，可诱导UGT活性，促进胆红素结合，降低胆红素水平。5.3.4微生态制剂：作为辅助治疗，多项Meta分析显示，益生菌可调节肠道菌群，减少胆红素肠肝循环，缩短黄疸持续时间，降低TSB峰值，可用于母乳喂养的高胆红素血症患儿。5.3.5不推荐常规使用的药物：口服茵栀黄因可引起明显腹泻、电解质紊乱、过敏等不良反应，且缺乏高质量循证证据支持其安全性和有效性，不推荐作为常规高胆红素血症的用药；锡原卟啉等血红素氧合酶抑制剂仅推荐用于难治性Crigler-Najjar综合征Ⅰ型，不推荐用于常规高胆红素血症治疗。5.4换血疗法换血疗法是快速降低TSB、清除游离胆红素和致敏红细胞、抢救重度高胆红素血症和胆红素脑病最有效的方法，可快速降低胆红素脑病的死亡和伤残风险。5.4.1换血指征：满足以下任何一项即可换血：①TSB达到或超过换血阈值；②出现急性胆红素脑病临床表现，无论TSB是否达到换血阈值；③光疗失败：光疗4~6小时后TSB仍每小时上升>0.5mg/dl（8.5μmol/L），或24小时上升>5mg/dl（85μmol/L），持续不降达到换血标准。不同风险分层换血阈值（TSB单位：mg/dl）：生后小时龄低危组中危组高危组<24>18>15>1224~48>22>20>1848~72>25>23>20>72>27>25>225.4.2换血方法：换血量为150~180ml/kg，约为新生儿血容量的2倍，可换出约85%~90%的致敏红细胞和50%以上的胆红素及游离抗体。血源选择：ABO血型不合溶血病，选用O型洗涤红细胞+AB型血浆；Rh血型不合溶血病，选用Rh血型与母亲相同、ABO血型与新生儿相同的红细胞，或O型Rh阴性红细胞加AB型血浆。推荐采用外周动静脉同步换血法，操作简单，并发症少，无需脐静脉插管，适合多数新生儿换血；对于体重较大的新生儿也可选择脐静脉换血。5.4.3换后管理：换血后立即复查TSB，继续给予光疗降低胆红素，监测生命体征、血糖、电解质、血常规、TSB，常见并发症包括低血糖、低钙血症、感染、出血、血栓，需要及时处理。若换血后TSB再次升高达到换血阈值，可再次换血。5.5特殊治疗对于极重度高胆红素血症、常规换血效果不佳的患儿，可采用体外循环胆红素吸附治疗，可有效清除游离胆红素，降低胆红素脑病风险；对于Crigler-Najjar综合征Ⅰ型，条件允许可进行肝移植治疗，可根治疾病。5.6特殊情况处理5.6.1母乳性黄疸：晚发型母乳性黄疸，TSB<15mg/dl（257μmol/L）无需停母乳，鼓励继续母乳喂养，增加喂养频次；TSB>15mg/dl可暂停母乳喂养2~3天，改为配方奶喂养，TSB下降后恢复母乳喂养；TSB>20mg/dl（342μmol/L）给予光疗，恢复母乳后胆红素可轻度反弹，一般不会超过原来水平，不需要再次停母乳。5.6.2晚期早产儿高胆红素血症：晚期早产儿（胎龄34~36+6周）血脑屏障发育不完善，发生胆红素脑病风险高，光疗和换血阈值均低于足月新生儿，需要密切监测胆红素，尽早干预。5.6.3结合胆红素升高性黄疸：对于黄疸持续不退、结合胆红素升高、大便颜色变浅的患儿，尽早完善腹部超声检查，排查胆道闭锁，胆道闭锁需要在生后60天内进行葛西手术，术后长期生存率可达80%以上