血液透析血管通路诊疗指南

血液透析血管通路诊疗指南一、血管通路的评估与选择（一）术前评估所有拟行维持性血液透析的患者，均需在透析前3~6个月完成血管通路术前评估，评估内容需覆盖全身状况与局部血管条件两个维度：1.全身状况评估需明确患者的原发病类型，其中糖尿病肾病、高血压肾损害患者外周血管病变发生率可达42%~68%，需重点筛查；评估患者的预期生存期，生存期不足6个月的患者不建议优先建立自体动静脉内瘘；确认患者的凝血功能，血小板计数<50×10^9/L或凝血酶原活动度<40%时，术前需预防性输注血小板或凝血因子，降低术后出血风险；同时需排查患者是否存在心力衰竭，左心室射血分数<30%时，建立动静脉内瘘可能加重心脏负荷，诱发急性心衰，需先纠正心功能后再评估通路方案。2.局部血管评估动脉评估：优先采用彩色多普勒超声检查桡动脉、肱动脉、尺动脉的内径、内膜厚度及通畅性，桡动脉内径≥2.0mm、肱动脉内径≥3.0mm且无明显钙化、狭窄（狭窄率<30%）时，适合建立前臂自体动静脉内瘘；若动脉内径<1.6mm，术后内瘘成熟率不足50%，不建议直接行自体动静脉内瘘。同时需完善艾伦试验，判断手掌弓动脉循环是否通畅，艾伦试验阳性（压迫桡动脉后10秒内手掌颜色恢复正常）方可进行桡动脉-头静脉内瘘术，避免术后出现手部缺血。静脉评估：同样采用彩色多普勒超声筛查上肢浅静脉（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉）的内径、走行及通畅性，头静脉内径≥2.5mm、无血栓形成、无静脉狭窄时优先选择；对于既往有中心静脉置管史、起搏器植入史或同侧上肢手术史的患者，需常规行中心静脉CT血管造影（CTA）检查，明确是否存在中心静脉狭窄，中心静脉狭窄率>50%时，同侧上肢建立内瘘后发生肿胀综合征的风险高达62%，需优先处理中心静脉病变或选择对侧肢体建立通路。（二）通路类型的选择原则血管通路的选择需遵循“自体优先、长期优先、最小创伤优先”的原则，按优先级依次选择：1.自体动静脉内瘘（AVF）：为首选通路，适用于所有预期透析时间超过1年、血管条件符合要求的患者，其1年通畅率可达85%~90%，5年通畅率为60%~70%，感染发生率仅为0.1~0.5次/1000通路日，远低于其他类型通路。优先选择前臂桡动脉-头静脉内瘘（腕部内瘘），其次选择前臂尺动脉-贵要静脉内瘘，前臂血管条件不佳时可选择上臂肱动脉-头静脉/贵要静脉内瘘。2.移植血管动静脉内瘘（AVG）：当患者自身血管条件无法满足AVF建立要求（如上肢浅静脉纤细、耗竭）时，可选择AVG，常用移植材料为膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管，其1年通畅率为70%~80%，2年通畅率为50%~60%，感染发生率为0.5~1.0次/1000通路日。优先选择前臂袢式AVG，其次选择上臂直式AVG，避免跨关节放置移植血管。3.中心静脉导管（CVC）：仅作为过渡性通路使用，适用于紧急透析、内瘘尚未成熟或无法建立动静脉内瘘的患者。其中非隧道式CVC留置时间不超过4周，感染发生率为2.5~4.0次/1000导管日；带隧道带涤纶套CVC（TCC）留置时间不超过6个月，感染发生率为1.0~2.0次/1000导管日，需严格限制长期留置TCC，避免诱发中心静脉狭窄、血栓等并发症。二、血管通路的建立操作规范（一）自体动静脉内瘘建立规范1.术前准备术前需标记拟吻合的动静脉走行，避免在术后穿刺区域做切口；术前24小时内禁止在拟手术侧上肢行静脉穿刺、血压测量等操作，避免血管损伤；术前常规使用1%利多卡因局部浸润麻醉，无需常规预防性使用抗生素，仅糖尿病、免疫功能低下患者可术前30分钟静脉输注一代头孢菌素预防感染。2.吻合操作腕部桡动脉-头静脉内瘘优先采用端侧吻合方式，头静脉远端结扎，近端与桡动脉侧壁做吻合，吻合口直径控制在6~8mm，避免吻合口过大导致分流量过高（分流量>1500ml/min时心力衰竭发生风险升高3倍）；吻合完成后需触诊静脉端震颤，听诊血管杂音，确认通畅后逐层缝合切口，术后无需加压包扎，仅用无菌敷料覆盖即可，避免压迫血管影响血流。3.术后即刻处理术后需抬高术侧上肢30°，促进静脉回流，减轻水肿；术后24小时内每2小时评估一次内瘘震颤、杂音及末梢循环情况，若震颤消失、末梢皮肤苍白、皮温降低，需警惕血栓形成或动脉供血不足，立即行超声检查明确原因，必要时手术探查。（二）移植血管动静脉内瘘建立规范1.移植血管准备ePTFE人工血管术前需用生理盐水浸泡排气，避免空气残留诱发血栓；隧道建立时需预留足够的皮下深度，人工血管距离皮肤表面深度为0.5~1.0cm，过浅易导致皮肤坏死、感染，过深则穿刺困难。2.吻合操作前臂袢式AVG通常选择肱动脉作为流入道，肘正中静脉或贵要静脉作为流出道，动脉端与人工血管行端侧吻合，静脉端与人工血管行端侧吻合，吻合口直径控制在8~10mm；人工血管袢的弧度需自然，避免成角、扭曲，吻合完成后需确认人工血管全程震颤良好，无局部狭窄。3.术后处理术后常规使用低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，连用3~5天预防血栓形成；对于高凝状态患者（如抗磷脂抗体综合征、肾病综合征未缓解），可延长抗凝时间至术后2周，同时口服阿司匹林100mg/d长期维持。（三）中心静脉导管置入规范1.置管位置选择优先选择右颈内静脉置管，其导管相关性感染、血栓发生率较左颈内静脉低20%~30%；其次选择股静脉置管，仅用于无法行颈内静脉置管的患者，股静脉置管感染发生率较颈内静脉高2倍，留置时间尽量不超过2周；禁止选择锁骨下静脉作为长期透析导管置管位置，其中心静脉狭窄发生率高达40%~50%，会严重影响同侧后续内瘘的建立。2.操作规范置管需在超声引导下进行，可使一次穿刺成功率提升至95%以上，降低气胸、血胸等并发症发生率；TCC置管时涤纶套需距离出口2~3cm，导管尖端位置需位于上腔静脉与右心房交界处，此处血流量充足，可保证透析时血流量≥250ml/min；置管后需行胸部X线检查确认导管位置，排除气胸、导管异位等情况。3.术后护理置管后24小时更换敷料，之后每周更换敷料2~3次，敷料渗湿、污染时立即更换；每次透析前后需用碘伏消毒导管出口及动静脉接头，肝素盐水封管时需严格按照导管管腔容量推注，避免肝素过量引发出血；若出现导管出口红肿、渗出，需立即行分泌物培养，根据药敏结果使用抗生素，感染控制不佳时需拔除导管。三、血管通路的成熟评估与启用（一）自体动静脉内瘘成熟评估AVF术后需至少4~6周的成熟期，方可进行穿刺使用，成熟的判定标准需同时满足“3个6”原则：1.物理检查：内瘘震颤明显，血管杂音清晰，无局部狭窄、瘤样扩张；静脉壁增厚、弹性良好，可触及的走行长度≥6cm。2.超声检查：吻合口血流量≥600ml/min，静脉内径≥6mm，距离皮肤表面深度≤6mm。3.功能评估：穿刺后可连续2次透析达到血流量≥250ml/min，透析后静脉压<150mmHg，尿素清除率（Kt/V）≥1.2。若术后8周仍未达到成熟标准，判定为内瘘成熟失败，需查找原因，常见原因包括吻合口狭窄、静脉流出道狭窄、动脉供血不足等，需及时行介入或手术干预，避免内瘘血栓形成。对于成熟期内需紧急透析的患者，禁止直接穿刺未成熟内瘘，需临时置入CVC过渡，避免损伤血管壁导致内瘘成熟障碍。（二）移植血管动静脉内瘘成熟评估ePTFE人工血管AVG术后成熟期为2~3周，待皮下隧道水肿消退、人工血管与周围组织黏附固定后方可穿刺；若为肝素结合型人工血管，可提前至术后3~7天穿刺。成熟评估标准：人工血管走行清晰，触诊质韧、震颤明显，无局部血肿、血清肿；超声检查人工血管血流量≥800ml/min，无吻合口狭窄、血栓形成；穿刺后可达到血流量≥250ml/min，透析过程中无负压报警。AVG穿刺时需采用绳梯式穿刺法，两个穿刺点之间距离≥2cm，禁止在吻合口2cm范围内穿刺，避免损伤吻合口导致出血或假性动脉瘤形成。（三）中心静脉导管的启用非隧道式CVC置管后确认位置无误即可立即使用；TCC置管后若导管尖端位置正常、无渗血，可在置管后24小时使用，紧急情况下也可立即使用，但需注意避免牵拉导管导致脱出。每次使用导管前需先抽弃导管内的封管液及血凝块，抽弃量不少于2ml，确认无血栓后再连接透析管路；透析结束后用生理盐水10~20ml冲洗管腔，再用肝素盐水封管，肝素浓度为1000U/ml，高凝患者可适当提高浓度至5000U/ml，但需监测凝血功能，避免出血风险。四、血管通路的日常监测与维护（一）常规监测频率1.动静脉内瘘患者：每次透析时均需由护士评估内瘘震颤、杂音、穿刺点情况，每月进行1次内瘘血流量监测，每3个月进行1次彩色多普勒超声检查，评估吻合口、流入道动脉、流出道静脉的通畅情况；糖尿病、老年患者需缩短监测间隔，每2个月行一次超声检查。2.中心静脉导管患者：每次透析时评估导管出口情况、透析血流量及静脉压，每月行1次导管功能评估，每2~3个月行一次胸部X线检查确认导管尖端位置，若出现血流量不足，需立即行超声或CTA检查排除导管相关血栓、纤维鞘形成。（二）患者自我管理指导需对所有带通路的患者进行规范化自我管理培训，内容包括：1.日常保护：内瘘侧上肢禁止提重物、测血压、静脉穿刺，避免受压、碰撞，睡觉时避免压迫术侧上肢；导管患者避免剧烈活动，洗澡时需用防水敷料覆盖出口，避免沾水，若敷料渗湿需立即更换。2.自我监测：指导患者每日早、中、晚三次触摸内瘘震颤，若震颤减弱、消失或局部出现红肿、疼痛、出血，需立即就医；导管患者若出现发热、出口流脓、导管脱出，需立即就诊，避免自行处理。3.穿刺后护理：内瘘穿刺点透析结束后按压15~20分钟，按压力度以不出血且能触及震颤为宜，避免按压过重导致血栓形成；24小时内禁止碰水，若出现血肿，24小时内冷敷，24小时后热敷促进吸收。（三）并发症的早期识别以下预警指标提示通路存在功能异常，需立即进一步检查：1.动静脉内瘘：透析血流量<200ml/min，静脉压>180mmHg，透析时静脉压升高幅度超过30mmHg，穿刺难度增加，局部出现搏动性包块，震颤减弱或消失，手部肿胀、麻木、皮温降低。2.中心静脉导管：抽吸力不足，血流量<200ml/min，需要调整体位才能获得足够血流量，透析时频繁出现负压报警，导管出口红肿、渗出，出现不明原因发热（体温>38.5℃）。五、血管通路常见并发症的诊疗（一）血栓形成血栓是动静脉内瘘最常见的并发症，AVF术后早期血栓发生率为5%~10%，晚期血栓发生率为2%~5%/年；AVG血栓发生率为10%~15%/年。1.诱因：常见诱因包括吻合口狭窄、静脉流出道狭窄、低血压、脱水过度、高凝状态、压迫时间过长等。2.诊断：内瘘震颤、杂音消失，超声检查可见血管腔内低回声血栓影，血流信号中断；导管血栓形成时表现为抽吸管腔无回血，超声或造影可见导管腔内或周围血栓影。3.治疗：内瘘血栓形成后6小时内是最佳治疗时间窗，可采用尿激酶溶栓治疗，尿激酶25万~50万U溶于生理盐水20ml，局部缓慢注入，30分钟后评估再通情况，溶栓成功率可达70%~80%；若溶栓失败或血栓形成时间超过24小时，需行手术取栓或介入治疗，同时处理underlying的狭窄病变。导管血栓形成可采用尿激酶封管溶栓，尿激酶浓度为5000U/ml，保留30~60分钟后抽吸，成功率可达80%以上，溶栓失败需拔除导管或更换导管。（二）狭窄狭窄是动静脉内瘘功能障碍的首要原因，70%以上的内瘘血栓形成与狭窄相关，AVF狭窄发生率为3%~5%/年，AVG狭窄发生率为10%~15%/年，好发于吻合口、静脉流出道、人工血管穿刺部位。1.诊断：超声检查显示血管直径较相邻正常血管减少50%以上，局部血流速度>300cm/s，即可诊断为显著狭窄；若超声无法明确中心静脉病变，需行CTV或数字减影血管造影（DSA）检查，DSA是诊断血管狭窄的金标准。2.治疗：狭窄率>50%且合并血流量不足、静脉压升高等功能异常时，需行介入治疗，首选经皮腔内血管成形术（PTA），球囊扩张后狭窄残留率<30%为扩张成功，PTA术后6个月通畅率为60%~70%；若PTA失败或狭窄复发，可放置覆膜支架，术后1年通畅率可达70%~80%。对于介入治疗无法处理的狭窄，可考虑手术重建内瘘。（三）感染感染是中心静脉导管最常见的并发症，TCC相关感染发生率为1.0~2.0次/1000导管日，AVG感染发生率为0.5~1.0次/1000通路日，AVF感染发生率最低，为0.1~0.5次/1000通路日。1.诊断：导管相关感染分为出口感染、隧道感染和导管相关性血流感染（CRBSI），出口感染表现为出口红肿、渗出，无全身症状；隧道感染表现为隧道部位红肿、疼痛、脓性分泌物；CRBSI表现为透析后发热、寒战，血培养及导管培养阳性，且无其他明确感染源。动静脉内瘘感染表现为局部红肿、疼痛、皮温升高，严重时可出现脓肿、败血症。2.治疗：出口感染可局部换药，口服敏感抗生素治疗，疗程1~2周；隧道感染和CRBSI需立即拔除导管，静脉使用敏感抗生素治疗，疗程2~4周，待感染控制后再更换通路。AVF感染若仅为局部蜂窝织炎，可静脉使用抗生素治疗，若形成脓肿或感染累及吻合口，需手术切除感染部位，重建内瘘。AVG感染通常需要完全切除感染的人工血管，避免感染扩散，待感染控制后再重新建立通路。（四）动脉瘤/假性动脉瘤AVF动脉瘤发生率为5%~10%，多由反复同一部位穿刺、内瘘高压导致；AVG假性动脉瘤发生率为3%~8%，多由穿刺损伤血管壁导致。1.诊断：局部出现搏动性包块，超声检查可见血管壁局限性扩张，或动脉旁无回声腔与动脉相通，可见血流信号，即可诊断。动脉瘤直径超过3cm、表面皮肤变薄、有破裂风险，或影响穿刺时，需进行处理。2.治疗：较小的动脉瘤可采用弹性绷带压迫，避免继续穿刺该部位，定期随访；较大的动脉瘤或假性动脉瘤需行手术切除，同时修补血管或重建内瘘；也可采用覆膜支架植入治疗，创伤较小，术后短期通畅率良好。（五）手部缺血综合征手部缺血综合征是动静脉内瘘的严重并发症，发生率为1%~5%，多见于糖尿病、老年、上肢动脉粥样硬化的患者。1.诊断：术后出现手部麻木、疼痛、皮温降低、苍白，严重时可出现指尖溃疡、坏死，Allen试验阳性，超声检查可见桡动脉供血不足，远端动脉血流逆向供应内瘘，即可诊断。2.治疗：轻度缺血（仅表现为手部发凉、麻木，无运动障碍或坏死）可先保守治疗，指导患者进行手部功能锻炼，适当抬高患肢，大部分患者可在1~2个月内代偿缓解；中度缺血（出现静息痛、活动障碍）需行手术干预，可采用内瘘限流术、远端桡动脉结扎术、动脉旁路移植术等改善供血；重度缺血（出现指尖溃疡、坏死）需立即闭合内瘘，避免截肢风险。（六）中心静脉狭窄/闭塞中心静脉狭窄/闭塞多由既往中心静脉置管、起搏器植入导致，发生率为20%~40%，同侧上肢建立内瘘后可出现上肢肿胀、浅静脉迂曲扩张，严重时影响内瘘功能。1.诊断：CTV或DSA检查可见中心静脉狭