脊柱结核诊疗指南2024

脊柱结核诊疗指南2024本指南适用于各级医疗机构临床医师对18岁及以上成人脊柱结核的诊断与治疗，未成年人脊柱结核可参照执行。一、流行病学WHO《2023年全球结核病报告》显示，2022年全球新发结核病病例约1060万，骨与关节结核占所有肺外结核的10%~20%，其中脊柱结核占骨与关节结核的50%~60%，是最常见的肺外骨结核类型。我国是全球结核病高负担国家之一，2022年我国新发结核病约84万例，据此估算脊柱结核年新发病例约4万~5万例。近年受耐多药结核病流行、人口老龄化加剧、免疫抑制剂/糖皮质激素广泛应用、器官移植普及、HIV感染发病率上升等因素影响，我国脊柱结核发病率呈缓慢上升趋势。脊柱结核是导致脊柱结构破坏、神经功能障碍的首要感染性病因，约10%~35%的患者会出现不同程度的神经功能损害，总体致残率可达15%~20%，严重威胁患者生命健康，规范诊疗对改善预后、降低致残率至关重要。二、病因与发病机制（一）病因90%以上脊柱结核由人型结核分枝杆菌感染引起，少数由牛型分枝杆菌、非洲分枝杆菌感染所致，结核分枝杆菌为抗酸染色阳性的兼性需氧菌，生长缓慢，对干燥、冷、酸性环境抵抗力较强。（二）发病机制脊柱结核多为继发性结核，95%以上的原发感染灶来源于肺结核，少数可来源于消化道结核、颈部淋巴结结核等，原发灶中的结核分枝杆菌经血液循环播散至脊椎，在适宜条件下繁殖致病。椎体血供多为终末动脉，分枝杆菌容易沉积定植，加之脊柱承受机械应力大，椎体松质骨多，因此结核好发于椎体，仅约5%~10%累及脊柱附件。（三）病理分型根据病变部位及进展，可分为4型：①中心型：多见于胸椎，病变起源于椎体中心，以骨质破坏、干酪样坏死为主，容易出现椎体塌陷；②边缘型：多见于腰椎，病变起源于椎体上下边缘，容易累及椎间盘，导致椎间隙狭窄；③骨膜下型：病变起源于椎体骨膜下，沿骨膜下扩散，多累及多个椎体，骨质破坏相对较轻；④附件型：病变起源于椎弓、棘突等附件，少见，容易压迫脊髓。病理改变以干酪样坏死、结核性肉芽肿、寒性脓肿形成为核心特征，病变进展可导致椎体骨质破坏、塌陷，脊柱后凸畸形，脓肿、坏死组织、死骨突入椎管可压迫脊髓神经根，导致神经功能障碍，脓肿可穿破皮肤形成窦道，继发混合感染。三、临床表现（一）全身症状活动期脊柱结核可出现低热（体温多为37.3~38.5℃）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、月经失调等结核中毒症状，但约20%~40%的患者无明显全身中毒症状，尤其是老年免疫低下患者、隐匿性脊柱结核可仅表现为局部症状，容易漏诊。约20%~30%的脊柱结核患者胸部影像学无活动性肺结核表现，不能因无肺结核病史排除本病诊断。（二）局部症状1.疼痛：是最常见的首发症状，发生率超过90%，早期多为轻微钝痛，休息后可缓解，劳累、咳嗽、弯腰时加重，疼痛部位多与病变部位一致，若压迫神经根可出现放射痛：颈椎结核可放射至枕部、上肢，胸椎结核可放射至胸壁、肋间，腰椎结核可放射至腰骶部、下肢。2.姿势异常：颈椎结核患者常出现斜颈、头前倾，需要双手托住下颌；腰椎结核患者腰部肌肉痉挛，弯腰受限，拾物试验阳性，即患者拾取地面物品时需要屈膝屈髋，不能弯腰。3.脊柱畸形：椎体破坏塌陷后最常出现后凸畸形，侧凸少见，胸椎结核后凸畸形更常见，严重者可出现明显成角畸形，青少年患者可因椎体发育异常导致畸形持续进展。4.寒性脓肿：约70%的活动期患者合并寒性脓肿，部分患者以脓肿为首发症状就诊，不同部位脓肿表现不同：颈椎结核常出现咽后壁脓肿，可压迫气道导致呼吸困难、吞咽困难；胸腰椎结核可出现椎旁脓肿、腰大肌脓肿，可向下流注至腹股沟、腘窝，穿破皮肤形成经久不愈的窦道，继发混合感染。5.神经功能障碍：是脊柱结核最严重的临床表现，发生率约10%~35%，早期可表现为感觉过敏、肌力下降、下肢麻木无力，随病情进展可出现大小便功能障碍，甚至完全性截瘫。部分患者可出现迟发性神经功能障碍，即病灶愈合后多年，因后凸畸形、骨赘增生导致椎管狭窄，脊髓受压出现截瘫，多发生于治愈后10年以上。四、辅助检查（一）实验室检查1.炎症指标：活动期患者多存在轻度贫血，白细胞计数多正常，合并混合感染时白细胞可升高；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）是评估结核活动性的核心指标，活动期患者ESR多升高，但约10%~15%的活动期患者ESR可正常，CRP的敏感性高于ESR，活动性脊柱结核CRP升高比例可达90%以上，且治疗后CRP下降早于ESR，可用于疗效评估。2.免疫学检查：结核菌素试验（PPD）对成人脊柱结核诊断价值有限，PPD强阳性提示结核感染，但卡介苗接种后可出现假阳性，免疫低下患者可出现假阴性；γ-干扰素释放试验（IGRA）不受卡介苗接种影响，特异度可达90%以上，阴性预测值达95%，阴性基本可排除结核感染，阳性提示结核感染，但不能区分潜伏感染与活动性结核，是重要的辅助诊断指标；结核抗体检测敏感性、特异度均较低，不推荐作为常规诊断依据。（二）病原学与分子生物学检查病原学阳性是确诊脊柱结核的金标准，推荐所有疑似患者尽可能获取病灶标本行病原学检查。①涂片抗酸染色：操作简单，耗时短，但阳性率仅20%~40%，阴性不能排除诊断；②结核分枝杆菌培养：传统培养阳性率约40%~60%，同时可以行药物敏感性试验，指导耐药结核治疗，是必须完善的检查，缺点是培养周期2~8周，耗时较长；③XpertMTB/RIF：WHO推荐的快速分子诊断方法，对脊柱结核穿刺标本的敏感性可达80%~90%，显著高于涂片染色，可同时检测利福平耐药，检测时间仅需2~3小时，推荐作为疑似脊柱结核的优先检测方法；④全基因组测序（WGS）：可快速检测所有一线、二线抗结核药物的耐药位点，耗时短，准确性高，推荐用于疑似耐药结核的诊断，指导精准化疗方案制定。（三）影像学检查1.X线平片：是脊柱结核的常规初筛检查，可显示椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿阴影，对典型病变可做出初步诊断，但发病3个月以内的早期病变X线多无异常，阳性率仅约50%，对微小死骨、椎管内压迫显示不清，仅用于初筛及随访。2.CT：分辨率高于X线，可发现X线无法显示的微小骨质破坏、细小死骨、脓肿钙化，清晰显示病灶范围、脓肿流注方向，对手术方案制定具有重要价值，诊断敏感性约85%，推荐所有疑似患者常规完善CT检查。3.MRI：是早期脊柱结核诊断、神经受压评估的首选方法，可在发病1~2周发现椎体骨髓水肿、椎间盘破坏、脓肿侵犯范围，清晰显示椎管受压程度、脊髓信号改变，对早期诊断、神经功能预后评估具有不可替代的价值，诊断敏感性达90%以上，推荐所有疑似患者常规完善MRI检查。4.超声：无创、便捷，可用于椎旁脓肿、腰大肌脓肿的定位、评估大小，可引导经皮穿刺活检、脓肿引流，性价比高，推荐常规用于脓肿评估及穿刺引导。5.PET-CT：不推荐常规应用，仅用于不明原因脊柱破坏、常规检查无法明确诊断、怀疑全身多发结核或肿瘤的患者，对隐匿性结核的诊断价值较高。（四）病理学检查对于病原学检查阴性、诊断不明确的患者，推荐行CT引导下经皮穿刺病灶活检，创伤小，阳性率可达70%~85%，组织病理学检查发现结核性肉芽肿、干酪样坏死即可确诊，是病原学阴性患者的核心确诊方法。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断分层1.疑似诊断：符合以下任意1条即可诊断：①不明原因脊柱疼痛，伴或不伴结核中毒症状；②影像学检查提示椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿，无法用其他疾病解释；③IGRA或PPD强阳性，合并脊柱影像学异常。2.临床诊断：疑似诊断基础上符合以下任意1条即可诊断：①ESR、CRP升高；②MRI/CT呈典型脊柱结核影像学表现；③IGRA阳性。3.确诊诊断：疑似或临床诊断基础上，符合以下任意1条即可确诊：①病灶标本涂片抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性；②分子生物学检测检出结核分枝杆菌核酸；③组织病理学检查符合结核病理改变。（二）鉴别诊断1.脊柱转移瘤：好发于中老年人，多有原发恶性肿瘤病史，疼痛以夜间痛显著，影像学多表现为椎体多发破坏，椎间隙大多保持完整，无脓肿形成，IGRA多阴性，病理活检可发现癌细胞，可鉴别。2.化脓性脊柱炎：起病急骤，多有高热、寒战、剧烈疼痛，血白细胞及中性粒细胞显著升高，血培养可检出致病菌（多为金黄色葡萄球菌），骨质破坏进展快，新生骨形成明显，脓肿壁厚，病原学检查可鉴别。3.布鲁菌性脊柱炎：多有牛羊接触史，临床表现为高热、多汗、大关节疼痛，血清布鲁菌抗体阳性，结核病原学检查阴性，病变多累及腰椎椎体边缘，椎间盘破坏较轻，可鉴别。4.椎间盘突出症：仅表现为腰痛伴下肢放射痛，无骨质破坏、脓肿形成，ESR、CRP多正常，影像学仅显示椎间盘突出，无椎体破坏，可鉴别，但需警惕部分早期脊柱结核临床表现类似椎间盘突出，避免漏诊。5.强直性脊柱炎：好发于青年男性，以下腰痛为主要表现，多从骶髂关节起病，HLA-B27多阳性，影像学表现为脊柱竹节样变，无椎体骨质破坏、脓肿，椎间隙完整，可鉴别。六、临床分型1.按病变部位：分为颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核、腰骶椎结核。2.按疾病活动性：分为活动期脊柱结核（存在结核中毒症状，ESR/CRP升高，MRI提示骨髓水肿、活动性脓肿形成）、稳定期脊柱结核（症状消失，ESR/CRP正常，病灶骨化，无活动性脓肿）。3.按神经功能：分为无神经损害型、伴神经损害型。4.按治疗史：分为初治脊柱结核（未接受过抗结核治疗，或抗结核治疗不足1个月）、复治脊柱结核（初治失败、停药后复发、接受抗结核治疗≥1个月）。5.按耐药性：分为敏感型脊柱结核、耐药型脊柱结核，其中耐多药脊柱结核指至少同时耐异烟肼、利福平，广泛耐多药指同时耐异烟肼、利福平，还耐至少一种氟喹诺酮类及一种二线注射类抗结核药物。七、治疗脊柱结核的治疗原则为：早期诊断、早期干预，全身抗结核药物治疗为核心，手术治疗为辅助，旨在清除病灶、解除压迫、矫正畸形、重建脊柱稳定性，改善预后。（一）非手术治疗1.一般治疗：活动期注意休息，避免劳累，加强营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，合并糖尿病者严格控制血糖，合并HIV感染者规范抗病毒治疗（CD4+T淋巴细胞＜50/μl者，抗结核启动后2周内开始ART；CD4+T淋巴细胞≥50/μl者，抗结核启动后2~8周开始ART），长期应用糖皮质激素者酌情减量。对于脊柱不稳定、伴神经症状者，需卧床休息，佩戴支具制动，颈椎结核佩戴颈托，胸腰椎结核佩戴胸腰背支具，制动时间一般为3~6个月，直至病灶稳定。2.抗结核药物治疗（1）初治敏感型脊柱结核：推荐标准化疗方案，强化期3个月：异烟肼（H）0.3g每日1次、利福平（R）体重＜50kg予0.45g每日1次，体重≥50kg予0.6g每日1次、吡嗪酰胺（Z）体重＜50kg予1.5g每日1次，体重≥50kg予2.0g每日1次、乙胺丁醇（E）体重＜50kg予0.75g每日1次，体重≥50kg予1.0g每日1次，即3HRZE方案；巩固期9~12个月，予HR方案，总疗程12~15个月。异烟肼推荐常规联合维生素B610mg每日1次，预防周围神经炎，尤其适用于营养不良、糖尿病患者。（2）复治敏感型脊柱结核：根据药敏试验结果选择方案，若无耐药证据，推荐强化期3个月予HRZES方案（加用链霉素0.75g每日1次肌注），巩固期12~15个月予HRE方案，总疗程15~18个月。（3）耐药型脊柱结核：利福平单耐药脊柱结核：采用至少4种有效抗结核药物，总疗程12~18个月；耐多药/广泛耐多药脊柱结核：推荐采用WHO推荐的全口服方案，优先选择贝达喹啉、莫西沙星/左氧氟沙星、利奈唑胺、环丝氨酸等核心药物，总疗程18~24个月，广泛耐多药总疗程不少于24个月，全程根据药敏结果及不良反应调整方案，动态监测不良反应：利奈唑胺需监测周围神经炎、骨髓抑制，贝达喹啉需监测QT间期延长，氟喹诺酮类需监测肌腱损伤、中枢神经系统不良反应。（4）不良反应监测：用药前常规完善肝肾功能、血常规、视力、心电图检查，用药期间强化期每个月复查1次，巩固期每2个月复查1次，及时发现不良反应调整方案。3.局部辅助治疗：对于适合经皮穿刺的寒性脓肿，可在超声引导下抽除脓液，局部注入异烟肼0.1~0.2g+链霉素0.25~0.5g，每周1次，作为全身化疗的辅助治疗，尤其适用于不能耐受手术的患者。（二）手术治疗1.手术目的：彻底清除病灶、解除神经压迫、矫正脊柱畸形、重建脊柱稳定性，促进病灶愈合，预防迟发性神经损害。2.手术适应证：绝对适应证：①进行性神经功能障碍，甚至截瘫；②脊柱不稳定，进行性后凸畸形，Cobb角＞30°，或预计治愈后后凸畸形将超过50°；③较大寒性脓肿、经久不愈的窦道；④大块死骨形成，病灶持续不愈合。相对适应证：①诊断不明确，需要活检明确诊断；②规范非手术治疗3~6个月，症状无缓解，病灶进展，ESR/CRP持续不下降；③轻中度后凸畸形，伴持续腰痛，影响日常生活。3.手术禁忌证：①一般情况差，无法耐受手术；②活动性肺结核未控制，或全身播散性结核；③合并严重基础疾病，凝血功能障碍；④稳定期脊柱结核，无神经压迫、无畸形、病灶已愈合。4.术式选择：（1）微创手术：适应证：①早期脊柱结核，椎体破坏轻，无严重神经压迫，脊柱稳定；②单纯椎旁/腰大肌脓肿；③年老体弱无法耐受开放手术；④诊断性活检。术式包括CT/超声引导下经皮穿刺脓肿引流、经皮内镜下病灶清除，术后联合全身化疗，创伤小，恢复快，对适合的患者疗效与开放手术相当。（2）开放手术：①前路病灶清除植骨融合内固定：适用于病变累及椎体前方、单节段脊柱结核，可直接清除病灶，对脊柱后方结构干扰小，但对胸椎病变创伤较大，对后凸畸形矫正能力有限。②后路病灶清除植骨融合内固定：是目前胸腰椎结核的主流术式，适用于大多数脊柱结核，可同时完成病灶清除、后凸畸形矫正、内固定稳定，创伤小于前后联合入路，对心肺功能影响小，适合多节段病变、需要矫正畸形的患者。③前后联合入路：适用于复杂严重脊柱结核，如椎体广泛破坏、大块死骨、后凸畸形Cobb角＞50°，前路彻底清除病灶植骨，后路矫形固定，创伤大，仅用于复杂病例。手术要点：彻底清除坏死组织、脓肿、死骨，尽量保留正常骨质，矫正畸形时避免脊髓损伤，植骨优先选择自体髂骨或肋骨，植骨充分，内固定可靠，目前研究证实，病灶彻底清除后规范化疗的前提下，一期内固定使用安全，不会增加结核复发风险。儿童脊柱结核手术尽量减少融合节段，避免影响脊柱生长发育。八、随访管理治疗期间：强化期每个月