寻常痤疮基层诊疗指南（实践版・2023）

寻常痤疮基层诊疗指南（实践版・2023）一、概述寻常痤疮（以下简称痤疮）是一种好发于青春期毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，人群发病率约为80%，好发年龄为10~19岁，中国人群患病率为57.3%~85.1%，不仅影响皮肤外观，还可引发焦虑、抑郁等心理问题，显著降低患者生活质量。基层医疗机构作为痤疮诊疗的第一道防线，规范痤疮的诊断与治疗对改善患者预后、降低严重并发症发生率具有重要意义。（一）发病核心机制痤疮的发病主要涉及四大核心环节：1.雄激素介导的皮脂分泌过多：青春期雄激素水平升高，促使皮脂腺增大、皮脂分泌增加，为痤疮丙酸杆菌等微生物的生长提供了脂质环境。2.毛囊皮脂腺导管角化异常：导管上皮细胞角化过度，导致导管口径变小、狭窄甚至堵塞，皮脂排出受阻，形成微粉刺。3.痤疮丙酸杆菌（Cutibacteriumacnes）等微生物的定植与炎症反应：皮脂淤积环境下痤疮丙酸杆菌大量繁殖，其代谢产物诱导趋化炎症细胞，激活天然免疫通路，诱发并加重局部炎症。4.炎症反应：固有免疫和适应性免疫共同参与，从早期非炎性皮损到后期炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿的发生发展均与炎症级联反应密切相关。此外，遗传、饮食（高糖饮食、乳制品）、情绪压力、不良护肤习惯、药物（糖皮质激素、锂剂、异烟肼等）也是痤疮的重要诱发或加重因素。（二）临床分型与分级1.临床分型根据皮损性质，分为非炎性皮损和炎性皮损两类：非炎性皮损：包括白头粉刺（闭合性粉刺，为皮色丘疹，开口不明显，不易挤出）和黑头粉刺（开放性粉刺，丘疹开口于毛囊口，可挤出顶端黑色的脂栓）。炎性皮损：包括红色丘疹、脓疱、结节、囊肿，严重者可形成窦道、瘢痕。2.严重程度分级（临床上最常用Pillsbury改良分级法，适合基层快速评估）分级皮损表现占总病例比例Ⅰ级（轻度）主要为粉刺，可伴少量散在炎性丘疹，总皮损数<30个约43%Ⅱ级（中度）粉刺+中等数量炎性丘疹、脓疱，总皮损数30~50个约35%Ⅲ级（中重度）大量炎性丘疹、脓疱，可见1~2个大的炎性结节，总皮损数51~100个，结节直径<2cm约12%Ⅳ级（重度）结节、囊肿性或聚合性痤疮，多数伴疼痛，总皮损数>100个，囊肿或结节数≥3个约10%二、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点根据发病年龄（青春期为主，青年至中年也可发病）、好发部位（面部、颈部、胸背部等皮脂腺丰富区域）、典型皮损（非炎性粉刺+炎性丘疹脓疱，严重者结节囊肿）即可明确诊断，一般无需特殊检查。对怀疑存在内分泌异常的女性患者（如合并闭经、多毛、肥胖、雄激素性脱发等），可完善性激素六项、妇科超声检查，排除多囊卵巢综合征、先天性肾上腺增生等疾病。（二）鉴别诊断基层需与以下常见疾病鉴别：1.玫瑰痤疮：好发于中年人，以面中部（鼻尖、鼻翼、两颊、眉间）受累为主，皮损表现为红斑、毛细血管扩张、丘疹脓疱，无粉刺，可分为红斑型、丘疹脓疱型、鼻赘型、眼型，与血管神经功能异常相关，治疗原则与痤疮存在差异。2.毛囊炎：多为金黄色葡萄球菌感染引起，皮损为以毛囊为中心的红色丘疹、脓疱，好发于头皮、四肢、外阴等部位，无粉刺，瘙痒或疼痛明显，真菌性毛囊炎（马拉色菌毛囊炎）多表现为胸背部均匀一致的半球形红色丘疹，瘙痒明显，真菌镜检可阳性。3.颜面播散性粟粒性狼疮：好发于眼睑、颊部、鼻周，皮损为半球形或扁平的暗红色丘疹、结节，玻片压诊可见苹果酱色改变，愈后多留凹陷性瘢痕，无粉刺，病理检查可明确。4.药源性痤疮：有明确的服药史（如糖皮质激素、雄激素、锂剂、异烟肼等），皮损多为毛囊性炎性丘疹，粉刺较少，停药后多可逐渐缓解。三、治疗（一）治疗目标痤疮的治疗目标为：控制皮损、减轻症状、预防复发、减少瘢痕等并发症的发生、改善患者生活质量。治疗需根据严重程度分级选择个体化方案，坚持足疗程治疗，避免不规范用药诱发耐药。（二）一般治疗1.饮食管理：限制高糖饮食、全脂牛奶的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、粗粮的摄入，避免过度饮酒、辛辣刺激食物；存在乳制品加重痤疮的患者可更换为脱脂奶或无糖酸奶，症状明显者可减少乳制品摄入。2.生活习惯：避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，缓解精神压力，保持大便通畅；避免用手挤压、搔抓皮损，以免诱发感染和瘢痕。3.皮肤护理：选择温水或温和的洁面产品清洁皮肤，避免过度清洁破坏皮肤屏障；避免使用油脂类、粉类化妆品，建议选择标注“非致痘”“无油”的保湿护肤品；加强皮肤屏障修复，伴有皮肤敏感的患者可使用医用舒缓修复护肤品；注意防晒，优先选择物理防晒（帽子、口罩、遮阳伞），避免使用油腻的防晒霜加重毛孔堵塞。（三）药物治疗1.外用药物治疗外用药物是所有痤疮的基础治疗，轻度痤疮可单独外用药物治疗，中重度痤疮需联合系统用药。维A酸类：是轻中度粉刺性痤疮的一线用药，可改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎，还可预防痤疮瘢痕形成。常用药物包括：①0.025%~0.1%维A酸乳膏：每晚1次外用，初始用药时建议从小面积开始，逐步建立耐受，用药初期可能出现轻度红斑、脱屑、紧绷感，多数可自行缓解，若刺激反应明显可暂停1~2天后恢复使用。②阿达帕林凝胶：0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次外用，其耐受性优于维A酸，抗炎作用更强，是外用维A酸类的首选药物。③异维A酸凝胶：0.05%异维A酸凝胶，每日1~2次外用，作用同维A酸，同样需要建立耐受。注意事项：外用维A酸类具有光敏性，需晚间使用，白天严格防晒；妊娠及备孕期女性禁用。过氧苯甲酰：炎性痤疮的一线用药，可缓慢释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌，溶解粉刺，且无耐药性，可单独用于轻度炎性痤疮，也可联合外用维A酸类或抗生素使用。常用浓度为2.5%、5%、10%，剂型包括乳膏、凝胶，从低浓度开始使用，每日1~2次外用。不良反应为轻度刺激感、红斑，皮肤干燥，敏感皮肤建议从低浓度小面积开始，避免接触黏膜部位。外用抗生素：常用药物包括克林霉素凝胶/溶液、红霉素软膏、夫西地酸乳膏，对炎性丘疹、脓疱具有较好的抗炎杀菌作用，因单独使用易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，不建议单独长期使用，推荐与过氧苯甲酰或外用维A酸类联合使用。用法为每日1~2次外用，不良反应少见，偶见轻度刺激反应。壬二酸：适合各种类型痤疮，尤其适合炎症后色素沉着、敏感皮肤患者，可抑制痤疮丙酸杆菌、改善毛囊角化、减轻色素沉着，常用浓度15%~20%壬二酸乳膏，每日2次外用，不良反应为轻度红斑、刺痛，多数可耐受。二硫化硒、酮康唑：可用于皮肤油脂分泌旺盛、合并马拉色菌定植的患者，可抑制真菌、减少皮肤游离脂肪酸含量，2.5%二硫化硒洗剂或2%酮康唑洗剂，每周2~3次，洁面后停留5~10分钟后洗去，避免接触眼睛。2.系统药物治疗系统用药适合Ⅱ级及以上痤疮，根据病情严重程度选择药物。抗生素：是中重度炎性痤疮的首选系统用药，首选四环素类抗生素，其次为大环内酯类，避免选择头孢菌素、喹诺酮类等治疗痤疮。①多西环素：常用剂量为每日100mg，分1~2次口服，不良反应较少，包括胃肠道反应、头晕、光敏性，建议餐后服用，防晒。8岁以下禁用，妊娠、哺乳期禁用。②米诺环素：常用剂量为每日50~100mg，分1~2次口服，抗菌活性优于多西环素，不良反应包括头晕、前庭功能紊乱、色素沉着（长期使用可能出现皮肤、黏膜色素沉着），肝肾功能不全者慎用，8岁以下、妊娠、哺乳期禁用。③红霉素、阿奇霉素：对四环素类不耐受或禁忌人群可使用，阿奇霉素常用剂量为每周0.5g，服用3天停4天，疗程6~8周，不良反应以胃肠道反应为主。注意事项：抗生素疗程一般为6~8周，不建议超过12周，避免长期大剂量使用诱发耐药；用药期间注意监测不良反应。维A酸类：是目前唯一能够针对痤疮四大发病环节的药物，适合重度结节囊肿性痤疮、中重度痤疮对其他治疗反应不佳、痤疮瘢痕形成风险高、聚合性痤疮、瘢痕疙瘩性痤疮的患者。常用药物为异维A酸，剂量为每日0.25~0.5mg/kg，一般起始剂量为每日10~20mg，分2次口服，4周后根据疗效和不良反应调整剂量，最大剂量不超过每日0.8mg/kg。疗程需足够，一般累计剂量达到120~150mg/kg，可降低复发率，减少瘢痕发生，疗程一般不少于16周。不良反应：最常见为皮肤黏膜干燥（口唇干燥最明显），可通过加强保湿缓解；其他包括轻度肝功能异常、血脂升高、脱发、关节肌肉疼痛，多数为可逆性，停药后恢复；最严重的不良反应为致畸性，因此妊娠、备孕期女性绝对禁用，用药前需排除妊娠，用药期间及停药后3个月内需严格避孕；用药期间建议每1~2个月监测肝功能、血脂。抗雄激素治疗：仅适合女性痤疮患者，尤其适合以下情况：①高雄激素表现的痤疮（多毛、雄激素性脱发、皮脂溢出明显，月经不规律）；②青春期后迟发型痤疮；③月经前痤疮明显加重；④多囊卵巢综合征合并痤疮。①炔雌醇环丙孕酮：含醋酸环丙孕酮和炔雌醇，具有抗雄激素作用，每日1片，连续服用21天，停药7天重复，月经来潮第1天开始服用，疗程一般3~6个月，不良反应包括少量不规则阴道出血、恶心、乳房胀痛，血栓性疾病、高血压、肝肾功能不全、吸烟≥15支/日的35岁以上女性禁用。②螺内酯：剂量为每日40~100mg，分2~3次口服，疗程3~6个月，不良反应包括月经紊乱、乳房胀痛、高钾血症，肾功能不全者慎用，妊娠、哺乳期禁用。糖皮质激素：仅用于暴发性痤疮、聚合性痤疮重度炎症期，短期小剂量使用控制严重炎症，不建议长期系统使用。泼尼松常用剂量为每日10~30mg，分次口服，炎症控制后逐步减量停药，重度结节囊肿性痤疮可采用曲安奈德局部皮损内注射，每次5~10mg，每月1次，避免注射过浅诱发皮肤萎缩。（四）物理与化学治疗基层医疗机构可开展的物理化学治疗适合不耐受药物治疗、药物治疗效果不佳、有美容需求的患者，作为药物治疗的辅助手段。1.果酸/水杨酸焕肤：通过溶解角质、疏通毛孔、改善毛囊角化、减轻炎症，适合粉刺为主、轻度炎性痤疮，可改善痤疮后色素沉着。浓度20%~35%果酸，每2~4周1次，4~6次为1疗程；2%~30%水杨酸，每2~4周1次，同样适合油性敏感皮肤的痤疮患者。治疗后需注意保湿和防晒，不良反应包括红斑、刺痛、结痂，多可自行恢复。2.红蓝光治疗：蓝光可杀灭痤疮丙酸杆菌，红光可抗炎、促进组织修复，适合轻中度炎性痤疮。每周2~3次，8~10次为1疗程，不良反应少见，少数患者治疗后出现轻度红斑、干燥，可自行缓解。3.光动力治疗：通过5-氨基酮戊酸（ALA）被皮脂腺摄取后产生光敏反应，破坏皮脂腺结构、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善毛囊角化，适合中重度结节囊肿性痤疮，对药物治疗反应不佳的患者效果好。一般每1~2周1次，3~4次为1疗程，治疗后需严格避光48小时，不良反应包括局部红肿、疼痛、结痂、色素沉着，多可逐渐消退。4.粉刺清除术：适合以粉刺为主的痤疮，局部消毒后用粉刺挤压器将粉刺内容物挤出，操作需规范，避免挤压过重诱发感染和瘢痕，需配合外用药物减少复发。5.激光治疗：对于痤疮后红斑可选择脉冲染料激光治疗，痤疮后凹陷性瘢痕可选择非剥脱性或剥脱性点阵激光治疗，痤疮后色素沉着可选择调Q激光治疗，需根据瘢痕类型和皮肤情况选择合适的方案，一般需多次治疗。（五）分级治疗方案根据痤疮严重程度分级，推荐基层采用以下标准化治疗方案：1.Ⅰ级（轻度）：仅外用药物治疗即可。首选外用维A酸类（阿达帕林凝胶），每晚1次，粉刺较多者可联合过氧苯甲酰，炎性丘疹伴发者联合外用抗生素。可配合果酸焕肤、粉刺清除术作为辅助治疗，疗程一般8~12周，根据疗效调整方案。2.Ⅱ级（中度）：外用药物联合系统抗生素治疗。外用维A酸类+过氧苯甲酰+外用抗生素，系统用药首选多西环素或米诺环素，疗程6~8周，炎症控制后停用抗生素，继续维持外用维A酸类治疗。不耐受口服抗生素的患者可选择红蓝光治疗、果酸焕肤联合外用药物。3.Ⅲ级（中重度）：系统抗生素联合外用药物，或直接口服异维A酸。炎性皮损广泛者先口服抗生素6~8周，联合外用维A酸类+过氧苯甲酰，炎症改善后可改为口服异维A酸，完成足疗程；结节囊肿较多、治疗反应差的患者可直接起始异维A酸治疗，累计剂量达标，可配合红蓝光或光动力治疗增强疗效。女性有高雄激素表现者联合抗雄激素治疗。4.Ⅳ级（重度）：首选口服异维A酸治疗，按0.25~0.5mg/kg起始，逐步调整剂量，完成累计剂量，炎症明显者可先短期联合口服抗生素或小剂量糖皮质激素控制炎症，再继续异维A酸治疗，可配合光动力治疗加快皮损清除。聚合性痤疮、有瘢痕形成风险者尽早使用异维A酸，不推荐单独使用抗生素长期维持。（六）维持治疗痤疮是慢性复发性疾病，皮损控制后仍需要维持治疗减少复发，维持治疗是痤疮治疗中不可缺少的环节。维持治疗方案：首选外用维A酸类（阿达帕林凝胶），每晚1次外用，维持疗程6~12个月，可有效减少微粉刺形成，降低复发率。若炎性皮损仍有反复，可联合过氧苯甲酰，壬二酸也可作为维持治疗选择。复发严重者可重复之前的系统治疗方案，仍可获得良好疗效。（七）特殊人群治疗1.儿童青少年痤疮（12岁以下）：轻度痤疮以外用药物为主，阿达帕林凝胶获批可用于12岁及以上儿童，过氧苯甲酰、外用抗生素安全性较好；8岁以上中重度痤疮可使用多西环素、米诺环素，异维A酸需严格掌握适应证，仅用于重度难治性痤疮，需充分告知家属不良反应，妊娠风险严格规避。2.妊娠及哺乳期痤疮：禁用口服维A酸类、四环素类、螺内酯、炔雌醇环丙孕酮。轻度以外用药物为主，可选择壬二酸、克林霉素，过氧苯甲酰需充分评估利弊后使用；严重炎性痤疮可选择红霉素口服，相对安全。3.女性迟发型痤疮：多合并雄激素水平异常，若符合抗雄激素治疗指征，优先联合抗雄激素治疗，维持治疗需坚持更长疗程，减少复发。4.合并敏感皮肤痤疮：先修复皮肤屏障，选择温和的外用药物，从低浓度开始建立耐受，避免过度清洁和刺激性治疗，可配合使用医用修复敷料，待皮肤屏障稳定后再逐步规范抗痤疮治疗，壬二酸比其他外用药物耐受性更好，适合敏感皮肤痤疮。四、并发症的识别与处理痤疮最常见的并发症为瘢痕，分为增生性瘢痕、凹陷性瘢痕、瘢痕疙瘩，严重影响患者外观，因此早期规范治疗是预防瘢痕的核心。1.早期红斑和色素沉着：痤疮炎症消退后遗留的红斑和色素沉着多可在3~6个月自行消退，可外用壬二酸、维A酸类促进色素消退，也可选择果酸焕肤、脉冲染料激光治疗改善红斑。2.凹陷性萎缩性瘢痕：是最常见的痤疮瘢痕，稳定期的瘢痕可选择点阵激光、微针、微晶磨削、填充治疗改善，疗程根据瘢痕严重程度需