炎症性肠病营养诊疗指南

炎症性肠病营养诊疗指南一、营养风险筛查与评估（一）通用筛查工具炎症性肠病（IBD）患者入院或首次就诊48小时内需完成营养风险筛查，优先采用营养风险筛查2002（NRS2002）：总评分≥3分提示存在营养风险，需启动全面营养评估；评分<3分者每周复筛1次。针对IBD患者的特异性筛查工具推荐IBD营养风险工具（IBD-NRI），其纳入了体重下降幅度、BMI、血清白蛋白水平、疾病活动度、饮食摄入情况5项核心指标，灵敏度达87%，特异度达79%，可更精准识别IBD相关营养风险。（二）全面营养评估内容1.人体测量：体重相关指标：近1个月体重下降>5%或近3个月下降>10%判定为显著体重丢失；活动期克罗恩病（CD）患者体重不足发生率达55%~70%，缓解期仍有20%~30%患者存在体重偏低；溃疡性结肠炎（UC）活动期体重不足发生率为20%~30%。体成分分析：采用生物电阻抗法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）测定瘦体重（LBM）、体脂量、骨密度。CD患者肌肉减少症发生率达40%~60%，即使体重正常的患者中也有25%存在瘦体重丢失；IBD患者骨质疏松患病率为15%~42%，骨折风险较普通人群升高1.5~2倍。握力测定：男性握力<28kg、女性<18kg提示肌肉功能下降，与IBD患者术后并发症风险升高显著相关。2.实验室指标：营养相关指标：血清白蛋白<35g/L提示存在蛋白质能量营养不良，前白蛋白<200mg/L可反映近期（1~2周）蛋白质摄入不足；转铁蛋白、视黄醇结合蛋白可辅助评估内脏蛋白储备。micronutrient检测：常规检测血清铁、铁蛋白、总铁结合力、叶酸、维生素B12、25-羟维生素D、锌、硒、钙、镁水平。活动期IBD患者铁缺乏发生率达60%~80%，维生素D缺乏发生率达70%~90%，CD患者回肠受累者维生素B12缺乏发生率达30%~50%。3.膳食摄入评估：采用3天膳食记录法或24小时膳食回顾法评估患者日常能量、宏量营养素、微量营养素摄入情况。活动期IBD患者因腹痛、腹泻、食欲下降等症状，能量摄入常低于推荐量的60%，长期摄入不足是营养不良的核心诱因。记录食物不耐受情况：约40%~60%的IBD患者存在主观食物不耐受，常见诱因包括辛辣食物、高脂食物、乳制品、粗纤维食物等，需结合患者个体反应调整膳食结构。4.疾病相关评估：明确疾病类型、活动度、病变部位、并发症情况：CD患者病变累及小肠（尤其是回肠）、存在肠狭窄、肠瘘、肛周病变等情况时，营养风险显著升高；UC患者全结肠受累、反复便血者更易出现贫血、低蛋白血症。用药史：记录糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂使用情况，长期使用糖皮质激素会加重肌肉分解、骨量丢失，硫唑嘌呤等免疫抑制剂可能影响叶酸代谢，需针对性调整营养补充方案。二、营养治疗目标与适应证（一）核心治疗目标1.纠正宏量营养素与微量营养素缺乏，维持理想体重，改善瘦体重储备，降低营养不良相关并发症风险。2.诱导并维持活动期IBD缓解：对于儿童和青少年活动期CD，肠内营养的诱导缓解率达60%~80%，与糖皮质激素疗效相当，且无激素相关不良反应，可作为一线诱导方案。3.促进黏膜愈合：特殊营养底物（如ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、短链脂肪酸）可改善肠道屏障功能，降低炎症水平，提高黏膜愈合率。4.减少术后并发症：术前1~2周的营养支持可将IBD患者术后吻合口瘘、感染等并发症发生率降低30%~50%，缩短住院时间2~4天。5.改善儿童及青少年生长发育：IBD患儿生长迟缓发生率达30%~50%，规范的营养治疗可使80%以上患儿实现生长追赶，恢复正常身高体重增长曲线。（二）营养治疗适应证1.存在营养风险（NRS2002≥3分）或明确营养不良的IBD患者，无论疾病活动度与类型，均需启动营养治疗。2.活动期CD：尤其是儿童、青少年CD，以及不耐受激素治疗、存在激素使用禁忌的成人CD患者，优先选择肠内营养作为诱导缓解方案。3.合并并发症的IBD：包括肠瘘、腹腔脓肿、肠狭窄、肛周病变、短肠综合征、生长发育迟缓、中重度贫血、低蛋白血症（白蛋白<30g/L）等。4.围手术期IBD患者：术前存在营养不良者需先行营养支持，术后早期启动肠内营养促进肠道功能恢复。5.缓解期IBD患者：存在营养摄入不足、微量营养素缺乏、体重进行性下降或生长发育滞后者，需长期营养干预。三、宏量营养素供给方案（一）能量活动期IBD患者能量供给为25~35kcal/(kg·d)，合并感染、肠瘘、大面积创面等高分解状态时，可提升至35~40kcal/(kg·d)；缓解期患者能量供给为20~30kcal/(kg·d)，以维持理想体重为目标。儿童及青少年患者需在此基础上增加20%~30%的能量，满足生长发育需求，具体可按照中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）同年龄同性别推荐量的110%~130%供给。（二）蛋白质活动期患者蛋白质供给为1.2~1.5g/(kg·d)，合并低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、肠瘘、大量蛋白质丢失者可提升至1.5~2.0g/(kg·d)；缓解期患者蛋白质供给为1.0~1.2g/(kg·d)。优先选择优质蛋白质，包括鸡蛋、鱼肉、禽肉、低脂乳制品、大豆蛋白等，优质蛋白质占总蛋白比例不低于50%。存在乳糖不耐受的患者可选择低乳糖或无乳糖乳制品，避免加重腹泻症状。（三）脂肪总脂肪供能占比为20%~30%，活动期患者需适当减少饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能占比<10%。增加ω-3多不饱和脂肪酸摄入，EPA+DHA每日供给量为2~4g，可降低炎症因子水平，减少疾病复发风险。存在脂肪泻、小肠吸收不良的患者，脂肪供给量降至总能量的15%~20%，其中中链甘油三酯（MCT）占比不低于50%，MCT无需胆盐乳化即可直接被小肠吸收，可减轻肠道消化负担，改善脂肪吸收效率。（四）碳水化合物与膳食纤维碳水化合物供能占比为50%~60%，优先选择低GI（血糖生成指数）食物，如精制米面、薯类等，避免添加糖摄入过量，添加糖供能占比<10%。活动期IBD患者、合并肠狭窄、存在肠梗阻风险的患者需采用低膳食纤维饮食，膳食纤维摄入量<10g/d，避免粗粮、整粒豆类、坚果、粗纤维蔬菜等食物刺激肠道，加重梗阻或黏膜损伤。缓解期患者可逐步增加可溶性膳食纤维摄入，每日摄入量为20~30g，可溶性膳食纤维（如果胶、菊粉、低聚糖）可被肠道菌群发酵产生短链脂肪酸，为结肠上皮细胞提供能量，改善肠道微生态，降低复发风险，不推荐缓解期患者常规使用不可溶性膳食纤维。四、微量营养素补充方案（一）常规筛查与补充原则所有IBD患者每年至少检测1次微量营养素水平，活动期患者每3~6个月检测1次，根据缺乏程度制定个体化补充方案，优先采用膳食补充，膳食摄入不足时选择口服营养补充，严重缺乏时可采用静脉补充。（二）常见微量营养素补充规范1.铁：血清铁蛋白<30μg/L（合并炎症时<100μg/L）伴或不伴血红蛋白下降，即可诊断铁缺乏。轻度缺铁（血红蛋白≥100g/L）可口服补充铁剂，每日元素铁剂量为100~200mg，建议与维生素C同服提升吸收率，避免与钙剂、抑酸药同时服用，若口服不耐受（如胃肠道反应明显）或吸收障碍，可采用静脉铁剂补充。中重度缺铁（血红蛋白<100g/L）优先选择静脉铁剂，按公式计算总补铁量：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标血红蛋白-实际血红蛋白）（g/L）×0.24+储存铁量（500mg），单次输注剂量不超过1000mg，输注过程中需监测过敏反应。补铁治疗后每2~4周复查血常规与铁代谢指标，血红蛋白恢复正常后需继续补充3~6个月以补足储存铁。2.维生素D：血清25-羟维生素D<20ng/ml诊断为维生素D缺乏，20~30ng/ml为不足。缺乏者每日补充维生素D31000~2000IU，严重缺乏（<10ng/ml）者可予每日3000~5000IU补充，8~12周后复查，水平恢复至30ng/ml以上后改为维持剂量400~800IU/d。合并骨质疏松的患者需同时补充钙剂，每日元素钙剂量为1000~1200mg，定期监测血钙、尿钙水平，避免高钙血症。3.叶酸与维生素B12：服用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤的患者需常规补充叶酸，每日5~10mg，避免药物相关性叶酸缺乏。CD患者回肠切除超过10cm或回肠广泛病变者，每1~3年检测1次维生素B12水平，缺乏者可予每日口服1000μg维生素B12，或每月肌肉注射1mg维生素B12，长期维持补充。4.锌：存在腹泻、肠瘘、肛周病变的患者锌丢失显著增加，血清锌<70μg/dl时需补充，每日元素锌剂量为15~30mg，腹泻症状缓解后继续补充2周。长期补锌需监测铜水平，避免锌过量导致铜缺乏。5.其他：长期使用广谱抗生素的患者需补充维生素K，每日10mg，每周2~3次，预防凝血功能异常。存在反复口腔溃疡、皮炎的患者需补充B族维生素，尤其是维生素B2、B6，每日剂量分别为5mg、10mg。五、肠内营养实施规范（一）肠内营养制剂选择1.整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能基本正常、无严重吸收障碍的缓解期或轻中度活动期患者，渗透压约300~450mOsm/L，耐受性好，价格较低，可作为常规口服营养补充选择。2.短肽型制剂：适用于存在消化吸收功能障碍、中重度活动期、合并肠狭窄、短肠综合征的患者，短肽无需消化酶分解即可直接吸收，渗透压约400~600mOsm/L，消化负担小，耐受性优于整蛋白制剂。3.氨基酸型制剂：适用于合并严重蛋白过敏、重症活动期、肠瘘、术后早期的患者，无抗原性，不会诱发肠道免疫反应，渗透压约500~700mOsm/L，口感较差，适合管饲输注。4.特殊配方制剂：合并糖尿病的患者选择低GI型肠内营养制剂；合并肾功能不全的患者选择低蛋白型制剂；添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、膳食纤维的免疫营养制剂，可用于活动期患者改善炎症水平，促进黏膜愈合。（二）输注途径选择1.口服营养补充（ONS）：为首选途径，适用于经口摄入不足但胃肠道功能尚可的患者，每日补充400~1200kcal，分3~5次服用，可搭配果汁、调味剂改善口感，避免与正餐同时服用影响正常进食。2.管饲：经鼻胃管/鼻肠管：适用于ONS不耐受、摄入不足、存在高位肠瘘、食管狭窄的患者，短期（<4周）管饲优先选择鼻胃管，存在胃排空障碍、反流风险高的患者选择鼻肠管。经皮内镜下胃造瘘（PEG）/经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）：适用于需长期（>4周）管饲的患者，尤其是合并神经系统病变、吞咽障碍、反复反流的患者，PEJ更适合合并胃动力不足、十二指肠病变的患者。（三）输注方案1.初始输注采用低速持续滴注，成人起始速度为20~30ml/h，儿童为10~20ml/h，每12~24小时增加10~20ml/h，逐渐加至目标量，输注过程中保持床头抬高30°~45°，减少反流风险。2.输注过程中需监测患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，轻度不耐受者可降低输注速度、加温制剂至37~40℃，或添加益生菌、蒙脱石散等对症处理；严重不耐受者需更换制剂类型或调整营养途径。3.管饲患者每日用温开水冲管2~4次，每次20~30ml，避免导管堵塞；定期更换导管，鼻胃管/鼻肠管每4周更换1次，PEG/PEJ每1~2年更换1次。（四）疗效评估启动肠内营养后每周评估体重、白蛋白、前白蛋白水平，每2~4周评估体成分、炎症指标（CRP、血沉）、疾病活动度评分。成人活动期CD接受全肠内营养（EEN）治疗4~6周的诱导缓解率达60%~70%，儿童患者可达70%~80%，诱导缓解后可逐步过渡到正常饮食联合部分肠内营养（PEN，每日补充400~600kcal），维持时间至少6~12个月，可降低复发率30%~40%。六、肠外营养实施规范（一）适应证1.存在肠功能衰竭、完全性肠梗阻、消化道大出血、严重肠麻痹的患者。2.重度活动期IBD、肠瘘合并腹腔感染、短肠综合征急性期等无法耐受肠内营养的患者。3.肠内营养无法达到目标量60%，持续超过3~5天的患者。（二）制剂选择1.葡萄糖：每日供给量为3~5g/kg，占非蛋白能量的50%~60%，输注速度不超过5mg/(kg·min)，监测血糖水平，维持血糖在4.4~10.0mmol/L。2.脂肪乳：每日供给量为0.7~1.5g/kg，占非蛋白能量的40%~50%，优先选择中长链脂肪乳、ω-3脂肪酸脂肪乳，避免长期使用大豆油来源的长链脂肪乳，减少炎症反应。3.氨基酸：每日供给量为1.2~2.0g/kg，选择平衡型氨基酸制剂，合并肝肾功能不全的患者调整氨基酸配方与剂量。4.维生素与微量元素：常规添加水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素，合并腹泻、大量丢失的患者额外增加钾、钠、镁、磷的补充量，每日监测电解质水平，根据结果调整剂量。（三）输注途径1.外周静脉输注：适用于短期（<2周）肠外营养、渗透压<900mOsm/L的患者，需每日更换穿刺部位，避免静脉炎发生。2.中心静脉输注：适用于长期（>2周）肠外营养、渗透压>900mOsm/L的患者，可选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、锁骨下静脉导管、颈内静脉导管等，定期维护导管，监测导管相关感染、血栓等并发症。（四）监测与过渡1.肠外营养实施期间，每日监测体温、血糖、电解质、出入量，每周监测肝肾功能、血脂、白蛋白、血常规，避免出现代谢并发症。2.一旦患者肠道功能恢复，尽早启动肠内营养，按照“由少到多、由慢到快”的原则逐步增加肠内营养量，当肠内营养达到目标量的60%以上时，可逐步减少并停用肠外营养，避免长期全肠外营养导致肠道黏膜萎缩、胆汁淤积、感染等并发症。七、不同疾病状态的营养方案调整（一）活动期IBD1.轻中度活动期：以低渣、易消化、高能量、高蛋白饮食为主，避免辛辣、高脂、高纤维、产气食物，少食多餐，每日5~6餐，联合ONS补充摄入不足。CD患者可选择EEN或PEN作为诱导方案，无需联合激素治疗。2.重度活动期：暂时予禁食或流质饮食，优先选择肠内营养支持，无法耐受者予肠外营养，待症状缓解后逐步过渡到半流质、软食。合并大量便血者需暂时禁食，予肠外营养支持，出血停止后逐步恢复肠内营养。（二）缓解期IBD1.维持平衡膳食，保证能量与蛋白质摄入充足，逐步增加食物种类，避免明确不耐受的食物，无需严格忌口。鼓励摄入发酵食品（如酸奶、纳豆），改善肠道微生态。2.存在肠道功能紊乱、反复腹部不适的患者，可采用低FODMAP（可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇）饮食，减少高FODMAP食物（如洋葱、大蒜、豆类、乳制品、苹果、梨等）摄入，症状缓解后逐步引入食物，明确个体不耐受种类，避免长期严格限制饮食导致营养摄入不足。3.定期监测营养状况，每年至少1次微量营养素检测，存在缺乏者及时补充，避免营养缺陷导致疾病复发。（三）合并并发症患者1.肠狭窄/肠梗阻：不完全性梗阻患者采用无渣流质饮食或短肽型肠内营养制剂，避免粗纤维食物，完全性梗阻患者禁食，予肠外营养支持，必要时手术治疗，术后早期启动肠内营养。2.肠瘘/腹腔脓肿：予肠内营养支持，根据瘘口位置选择输注途径，瘘口位置较高者选择鼻肠管或PEJ输注至瘘口远端，合并感染时需联合抗感染治疗，营养支持治疗4~6周后评估瘘口愈合情况，未愈合者考虑手术治疗。3.肛周病变：采用低渣饮食，减少粪便量与排便次数，避免刺激肛周创面，合并肛周脓肿、肛瘘的患者术后予肠内营养支持，促进创面愈合。4.短肠综合征：急性期予肠外营养支持，待肠道适应后逐步增加肠内营养，选择短肽或氨基酸型制剂，添加MCT、谷氨酰胺、生长抑素等，减少腹泻，促进肠道代偿，逐步过渡到经口饮食，需长期随访营养状况，避免微量营养素缺乏。（四）围手术期患者1.术前：存在营养不良的患者（白蛋白<35g/L、体重6个月内下降>10%、BMI<18.5kg/m²），术前予1~2周营养支持，优先选择肠内营养，无法耐受者予肠外营养，改善营养状况后再行手术，可降低术后并发症发生率。不推荐术前常规肠道准备，避免加重脱水与电解质紊乱。2.术后：术后24小时内启动肠内营养，选择短肽型制剂，经鼻肠管或术中放置的空肠造瘘管输注